急性冠脈綜合征患者的麻醉

急性冠脈綜合征患者的麻醉急性冠脈綜合征（ACS），定義為變異性心絞痛或伴或不伴有ST段抬高的心肌梗塞，是圍術(shù)期死亡或致殘的常見原因之一，是麻醉醫(yī)師圍術(shù)期管理的難題。冠心臟病是ACS的主要疾病，在美國約有1680萬患者患此病。2005年數(shù)據(jù)顯示美國每5位死亡中有一位死于冠心臟病。由于患病率如此高，每一位麻醉醫(yī)師都不可避免的遇到ACS的患者，應(yīng)該了解其臨床表現(xiàn)、診斷和治療。ACS表現(xiàn)為3個(gè)互相聯(lián)系又相對獨(dú)立的癥狀：（1）變異性心絞痛，（2）不伴有ST段抬高的心肌梗塞（NSTEMI），（3）伴有ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）。每一個(gè)癥狀都是冠心病進(jìn)展的后果，麻醉醫(yī)師必須從遠(yuǎn)期治療和預(yù)后的角度意識到這些癥狀的重要性。變異性心絞痛，NSTEMI與STEMI的鑒別變異性心絞痛需與非絞痛性胸痛綜合征，穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗塞相鑒別。變異性性心絞痛被認(rèn)為是進(jìn)行性心肌缺血或嚴(yán)重的心肌壞死，其表現(xiàn)為心肌血肌酸磷酸激酶或肌鈣蛋白水平增高，但在心肌電生理上沒有ST段抬高的表現(xiàn)；變異性心絞痛發(fā)展為不伴有ST段抬高的心肌梗塞與前者相比其預(yù)后要差的多；如果ACS表現(xiàn)為有1mm以上的ST段抬高，就可診斷為伴有ST段抬高的心肌梗塞，這是三種癥狀中危險(xiǎn)性最高，預(yù)后最差的一種，約三分之一患者在心肌缺血發(fā)作24小時(shí)內(nèi)將死亡。圍術(shù)期ACS的診斷，病理生理和治療2,1診斷ACS，既往史中進(jìn)行性加重的心絞痛是主要癥狀。胸部，肘部，肩或上腹部不適都可能為主訴，出汗，惡心，窒息和疲勞是次要癥狀。但幾乎一半的心肌梗塞發(fā)作臨床上沒有癥狀。所以在診斷ACS時(shí)，要結(jié)合既往病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。所以有ACS的患者都應(yīng)檢查心電圖和心肌酶譜，可確診并評估風(fēng)險(xiǎn)，但不能作為排除的依據(jù)。疑似ACS的病例，心電圖無異常，心肌酶譜檢查陰性，心肌缺血激發(fā)試驗(yàn)可幫助診斷變異性心絞痛。與有臨床癥狀的患者相比，全麻中診斷ACS要困難的多，但心電圖，超聲心動圖和血流動力學(xué)改變?nèi)杂兄\斷。肺動脈導(dǎo)管記錄心室充盈壓和心輸出量的變化趨勢，有助于及時(shí)診斷。2.2病理生理學(xué)心絞痛與心肌缺血，是心肌組織氧供不足所致。心肌氧供需失衡所致的絞痛有許多病因，包括貧血，缺氧，冠脈粥樣硬化斑塊，微血管損害或低灌注壓引起的心動過速，心肌肥大和心室壁壓力增高導(dǎo)致心肌供氧不足及耗氧增加。非圍術(shù)期，急性心肌梗塞幾乎都是由于冠狀動脈栓塞引起的。栓塞通常是冠狀動脈粥樣斑塊突然破裂的結(jié)果，但此類斑塊破裂有性別差異，幾乎80%的男性冠脈血栓由此引起，而在女性則是60%。突然破裂的粥樣斑塊通常表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞聚集覆蓋壞死脆弱的纖維組織。斑塊在冠脈狹窄處通常有側(cè)枝循環(huán)處建立，其可緩解絞痛的癥狀，但不能預(yù)防粥樣斑塊破裂的危險(xiǎn)。斑塊侵蝕是發(fā)生冠脈栓塞另一個(gè)最常見原因，特別是吸煙年輕女性。急性冠脈栓塞的第三種常見病因就是粥樣斑塊鈣化。2.3治療需手術(shù)治療的ACS患者，麻醉醫(yī)生要清楚心肌缺血的主要原因，維持充足的動脈氧供，冠脈灌注壓和血紅蛋白濃度，同時(shí)將心肌耗氧降至最低，一旦發(fā)生梗塞，正確的治療可以將梗塞的面積及對血液動力學(xué)的影響降至最小。圍術(shù)期管理十分重要，包括手術(shù)后的治療。大部分有粥樣硬化病史的ACS患者，都接受過抗血小板和抗血栓治療，通常采用阿司匹林，或阿司匹林聯(lián)合ADP受體拮抗劑如氯吡格雷；抗血栓治療包括肝素，低分子肝素或血栓抑制劑。麻醉醫(yī)師術(shù)中要考慮到抗凝劑對手術(shù)的影響，術(shù)后抗凝治療通常是主要的治療方法。治療心率失常，要連續(xù)監(jiān)測，氧療，如無禁忌癥，給硝酸甘油和鎮(zhèn)痛治療。P受體阻滯劑可用于心肌梗塞后的長期治療，但是最近的證據(jù)表明ACS患者靜脈大量點(diǎn)滴P受體阻滯劑可能會加重心臟休克的風(fēng)險(xiǎn)。急性發(fā)作的病例，采用抑制療法，降低膽固醇和超敏C反應(yīng)蛋白含量，對于大部分冠脈綜合征是有效的，可降低死亡率和心臟病發(fā)作率。抑制腎素-血管經(jīng)張素-醛固酮系統(tǒng)，戒煙，糾正其他高危因素。介入治療（PCI），是伴有ST段改變的心肌梗塞患者的最佳治療技術(shù)，緊急行PCI治療預(yù)后優(yōu)于溶栓治療。但是，如果PCI無法實(shí)施，溶栓治療也能起效。在急性期，血管重建前置入主動脈內(nèi)氣囊反搏可挽救生命。變異性心絞痛不伴有ST段抬高的心肌梗塞患者，急性重建療法不是好的選擇。對于此類患者，將其分為低危和高危人群，采用不同的治療方法，以下指標(biāo)提示患者不宜手術(shù)：（1）休息時(shí)周期性絞痛或缺血發(fā)作或積極藥物治療效果不佳；（2）心肌酶譜指標(biāo)增高（TnT或TnI）；（3）新發(fā)生的ST段壓低；（4）出現(xiàn)心衰癥狀；（5）新發(fā)生的或加重的二尖瓣返流；（6）無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)高危因素；（7）血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（8）持續(xù)性室性心動過速；（9）6月內(nèi)進(jìn)行過PCI治療；（10）之前進(jìn)行過冠狀動脈搭橋術(shù)；（11）心臟評估為高危；（12）左心室功能衰竭（射血分?jǐn)?shù)《40%）美國心臟學(xué)學(xué)院/心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南表明高危的變異性心絞痛或不伴有ST段抬高的心肌梗塞患者不宜接受非急診手術(shù)或非心臟手術(shù)。圍術(shù)期ACS的流行病學(xué)圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生取決于患者病情和實(shí)施的手術(shù)大小，還與心肌酶譜實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果有關(guān)。40歲以下患者發(fā)生率只有2.5%。而高齡高危患者心肌梗塞的發(fā)生率高達(dá)25%，并伴有肌鈣蛋白增高。1977年Goldman等通過對圍術(shù)期心血管高危模型建立研究，提出9條獨(dú)立的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素（1）出現(xiàn)第三心音或者噴射狀雜音（2）最近發(fā)作的心肌梗塞；（3）經(jīng)常出現(xiàn)的心室早搏；（4）房早或心房收縮早于竇房結(jié)起搏；（5）年齡大于70歲;（6）腹部手術(shù)，胸腔內(nèi)手術(shù)或動脈手術(shù)；（7）動脈狹窄；（8）急診手術(shù)（9）一般情況較差。最近的ACC/AHA指南，是1999年由Lee等提出的“修正的心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”評估，大于50歲的非急癥手術(shù)和非心臟手術(shù)患者包括六項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素：⑴高危手術(shù)，⑵缺血性心臟病的系統(tǒng)病史，⑶充血性心力衰竭病史，⑷腦血管疾病史，⑸術(shù)前使用過胰島素，⑹術(shù)前血肌酸高于2mg/dL。研究表明具有風(fēng)險(xiǎn)因素的數(shù)量與發(fā)生圍術(shù)期心臟病的比例成正相關(guān)，零風(fēng)險(xiǎn)因子的比例為0.4%，1?2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子的發(fā)生率為0.9%，3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子的發(fā)生率為7%，高于3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子的發(fā)生率則高達(dá)9%。減少圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素4.1術(shù)前血管重建降低風(fēng)險(xiǎn)的首要措施是推遲手術(shù)行藥物治療或血管重建后病情好轉(zhuǎn)。根據(jù)ACC/AHA指南，急性發(fā)作的心肌梗塞，充血性心力衰竭，不能控制的心律失常，或嚴(yán)重的瓣膜損害，在接受擇期非心臟手術(shù)前應(yīng)接受積極治療（包括藥物治療，心臟手術(shù)或經(jīng)皮血管重建術(shù)九巳放置冠脈支架的患者應(yīng)推遲手術(shù)，完成雙重抗血小板治療的最短周期，單純金屬支架至少為30?45天，藥物涂層支架則需要一年。術(shù)前冠脈血管再通和/或有創(chuàng)檢查可能致粥樣板塊破裂引起圍術(shù)期ACS。因此穩(wěn)定性冠脈疾病患者，治療重點(diǎn)在于穩(wěn)定脆弱的粥樣斑塊，將手術(shù)壓力對斑塊的影響減至最小?？傊?，冠脈重建術(shù)通常只推薦用于變異性心絞痛和冠脈左主支極度狹窄的患者。4.2圍術(shù)期藥物應(yīng)用圍術(shù)期心血管藥物治療可降低術(shù)中心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。使用P阻滯劑和他汀類藥物可降低心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。許多非心臟手術(shù)，圍術(shù)期阿司匹林也常繼續(xù)服用。其他的血小板抑制劑，如ADP受體拮抗劑，在圍術(shù)期也可起到預(yù)防作用。圍術(shù)期胰島素治療也可預(yù)防心臟病風(fēng)險(xiǎn)，在血管手術(shù)患者能降低心衰和心肌梗塞并發(fā)癥的死亡率。揮發(fā)性吸入麻醉藥在預(yù)防心肌缺血方面也有一定的作用。P阻滯劑能降低圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生率，但如大劑量全程使用可能增加死亡率和中風(fēng)的可能性。最近ACC/AHA修訂版中，長期使用P阻滯劑治療的患者圍術(shù)期推薦繼續(xù)使用，術(shù)中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)變化以仔細(xì)滴定P阻滯劑的用藥劑量。他汀類藥物具有穩(wěn)定粥樣斑塊和減弱炎癥反應(yīng)等多種作用，其作用于低密度脂蛋白，長效他汀類藥物最好術(shù)前使用，使其抗炎癥作用可以延續(xù)至術(shù)后。有條件術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用該藥治療，長期使用能減少圍術(shù)期高?；颊咝呐K病的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林抗血小板治療對于手術(shù)醫(yī)師和心臟科醫(yī)師來說都需要仔細(xì)考慮，高?；颊咄ǔ６伎稍趪g(shù)期持續(xù)使用，但顱內(nèi)手術(shù)，前列腺手術(shù)及其他術(shù)中失血可能帶來嚴(yán)重后果的手術(shù)，不應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林。ADP受體拮抗劑氯吡格雷會增加出血。ACC/AHA指南推薦擇期冠脈旁路分流術(shù)前5?6天停用，但急診患者要依據(jù)?？寡“逯委熆赡軒淼奈ｋU(xiǎn)情況不同而定。但經(jīng)皮冠脈介入治療和巳放置支架的患者抗血小板治療是非常必要的。抗血小板治療影響局部麻醉和硬膜外阻滯的選擇。阿司匹林和非甾體抗炎藥通常不是局部麻醉的禁忌癥，硬膜外麻醉中氯吡格雷疑為可明顯增加脊髓血腫的風(fēng)險(xiǎn)，一旦硬膜外麻醉放置了硬膜外導(dǎo)管，麻醉醫(yī)師要考慮到患者可能術(shù)中需急診經(jīng)皮冠脈介入治療。新型的抗血小板ADP受體拮抗劑替卡格雷和坎格雷羅與氯吡格雷相比其抑制血小板作更完全迅速，作用可被完全逆轉(zhuǎn)，對于未知冠脈情況的和巳經(jīng)放置支架患者進(jìn)行非心臟手術(shù)，使用該類藥物更有優(yōu)勢。此外，使用保暖設(shè)備維持術(shù)中體溫于正常也可降低圍術(shù)期心臟病的發(fā)生。5.ACS術(shù)中管理ACS患者術(shù)中需要麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師緊密配合，共同監(jiān)測。要盡一切努力避免患者發(fā)生血流動力學(xué)過度波動，盡可能縮短和簡化手術(shù)。麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)師要了解ACS的治療方法，在圍術(shù)期要盡可能積極治療。掌握ACS的一般體征如：接受過冠脈支架術(shù)的患者術(shù)中表現(xiàn)為血液動力學(xué)不穩(wěn)定，直的ST段抬高，要考慮是急性支架栓塞，如有可能應(yīng)行緊急血管重建術(shù)。術(shù)中及術(shù)后發(fā)生ACS，麻醉醫(yī)師要盡可能增加心肌氧供，使心肌做功降到最低，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，治療心律失常，盡早使用阿司匹林治療，將手術(shù)出血危險(xiǎn)性降至可接受程度。心源性休克表現(xiàn)為低血壓、