壓瘡的定義及護(hù)理

壓瘡的定義：是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧營(yíng)養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡高發(fā)科室：神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診科等。分期：A淤血紅潤(rùn)期、B炎性浸潤(rùn)期、C淺度潰瘍期、D壞死潰瘍期。A為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，組織缺氧,小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張,局部充血,皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力持續(xù)30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞,為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。如繼續(xù)受壓,酸性代謝產(chǎn)物增多，血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細(xì)胞開(kāi)始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期若能及時(shí)處理，短時(shí)間內(nèi)尚能自愈，但不主張局部用熱，因加熱可使細(xì)胞新陳代謝增加，反而使組織缺氧，促使病情加重。B紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時(shí)極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。若不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。C此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。D為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡病人易出現(xiàn)全身感染的因素：人體抵抗力下降

壓瘡病人因低蛋白血癥、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良及原發(fā)疾病的存在，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能明顯下降。瘡面處理不當(dāng)

較深的壓瘡，引流一旦不暢，壞死組織存留，細(xì)菌大量繁殖可引起急性炎癥、局部膿腫、蜂窩織炎等，大量的細(xì)菌繁殖進(jìn)入血液循環(huán)而導(dǎo)致全身感染。伴有骨感染瘡向深部發(fā)展，可波及鄰近骨組織，一旦骨組織有炎癥，細(xì)菌較易進(jìn)入血液循環(huán)而波及全身。細(xì)菌的耐藥性

長(zhǎng)期不愈的壓瘡病人，在治療上往往有反復(fù)，應(yīng)用的抗生素較多，瘡面細(xì)菌大多具有耐藥性，細(xì)菌毒力相對(duì)較強(qiáng)，對(duì)抗生素治療不敏感，使臨床控制感染較難，易引起全身感染。壓瘡的影響因素內(nèi)在因素:營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等外在因素：壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等誘發(fā)因素：坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等外因：1力學(xué)因素：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短；病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。剪切力＝壓力＋摩擦力2皮膚受潮濕刺激。皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施----考慮以下因素對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)的影響摩擦和剪切力（Braden量表的附表）感知覺(jué)（Braden量表的附表）全身健康狀況體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的實(shí)施：1入院進(jìn)行一次系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，定期復(fù)評(píng)，同時(shí)根據(jù)患者狀況的需求經(jīng)常評(píng)估。如果患者出現(xiàn)任何狀況的改變，都需重新評(píng)估2當(dāng)確定患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)制定和實(shí)施預(yù)防計(jì)劃。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中識(shí)別危險(xiǎn)因素，可指導(dǎo)制定一個(gè)個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，以最大限度地減少這些變量的影響。3皮膚評(píng)估皮膚檢查應(yīng)包括對(duì)局部過(guò)熱，水腫，或硬結(jié)（硬度）的評(píng)估，特別是黑色素沉著的人群。局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)展的警惕跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上并不總是能看到發(fā)紅的跡象，在評(píng)估中應(yīng)該考慮到這些額外的標(biāo)志4要求患者識(shí)別任何不適或疼痛的區(qū)域，因?yàn)橛锌赡苁怯捎趬毫Φ膿p傷。大量研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是壓瘡患者的一個(gè)主要因素。部分研究也提供了一些癥狀表明，局部疼痛是組織損壞的前兆壓瘡護(hù)理：減緩壓力---應(yīng)用各種減壓方法及設(shè)備1、避免局部組織長(zhǎng)期受壓和摩擦危重病人的壓瘡是由活動(dòng)減少和功能損害引起的一個(gè)潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥，它的形成過(guò)程迅速，治療過(guò)程卻很漫長(zhǎng)。因此有效的護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，徹底杜絕壓瘡的發(fā)生，減輕病人的痛苦。此外，還要對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，健康宣教等，幫助患者樹(shù)立信心，配合治療，早日康復(fù)，使護(hù)理質(zhì)量得到保證。美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程---參考？?①評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素②評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓濕性愈合理論基本原理：無(wú)痂皮形成；濕潤(rùn)和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖；發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境；保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖；密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能。濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)：調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛?，F(xiàn)代敷料的種類：透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等；水膠體敷料：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛(ài)膚、德濕可等；水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等；藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等；泡沫類敷料；如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等；親水性纖維：如愛(ài)康膚；銀離子敷料：如徳濕銀、愛(ài)康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等；島狀敷料；油紗敷料Ⅰ期壓瘡的敷料選用：透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。Ⅱ期壓瘡的敷料選用：未破的小水皰（直接小于5mm）；大水皰（直接大于5mm）；真皮層受損，滲液多的；小潰瘍Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。不可分期壓瘡的敷料選用：有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。壞死組織存在：1.影響傷口評(píng)估2.影響肉芽生長(zhǎng)3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲(chóng)清創(chuàng)何時(shí)更換治療方案？創(chuàng)面加深或變大；創(chuàng)面上滲液變多；傷口在2-4周內(nèi)沒(méi)有明顯改善跡象；傷口出現(xiàn)感染跡象；治療方案執(zhí)行有困難更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢(shì)敷料種類營(yíng)養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。預(yù)防壓力的誤區(qū)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防剪切力的困惑：應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人