急性動脈栓塞女護(hù)理查房1

急性動脈栓塞女護(hù)理查房1第一頁，共17頁。一.疾病簡介1.病例介紹2.疾病概念查房順序：二.疾病護(hù)理1.護(hù)理診斷2.護(hù)理措施3.護(hù)理評估三.健康宣教四.討論問題

第二頁，共17頁。病例介紹床號：503姓名：賴真如年齡：76歲性別：女住院號：P569710患者5天余前突然出現(xiàn)左下肢疼痛，伴左足及小腿冰涼，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查提示：左下肢動脈血栓。現(xiàn)為進(jìn)一步診治來我院，門診擬“左下肢動脈栓塞”收入我科?；颊呓诰褚话悖瑹o畏寒發(fā)熱，無胸悶氣促，無心悸。睡眠胃納一般，大小便正常。個(gè)人史：老年女性，既往有房顫病史，高血壓病史第三頁，共17頁。入科體檢：生命體征T：36.5℃P：72次/分R：20次/分Bp：188/124mmHg專科檢查：左下肢小腿下段以下皮膚蒼白，無破潰，又瘀斑，皮溫較對測涼。觸痛明顯，足背動脈搏動消失，肢端毛細(xì)血管充盈征較緩慢，感覺稍麻木，各關(guān)節(jié)屈伸活動可。右側(cè)足背動脈搏動可觸及，無肢體活動障礙潰瘍及壞死。第四頁，共17頁。輔助檢查：雙側(cè)股、腘動脈探查血液檢查：血鉀：2.94mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)診斷結(jié)果：1.左側(cè)股腘動脈栓塞2.右側(cè)股、腘動脈斑塊形成（硬斑）2014年7月31日急診手術(shù)治療，手術(shù)名稱：左股動脈切開探查+血栓取出術(shù)麻醉方式：局麻第五頁，共17頁。急性下肢動脈栓塞概念：是由于心臟或動脈壁脫落的血栓、斑塊或外源性栓子進(jìn)入動脈，隨血流向遠(yuǎn)端流動，造成遠(yuǎn)端的動脈管腔堵塞，血流障礙的急性病變，引起肢體、臟器、組織等缺血的病理過程。血栓栓子約90％來源于心臟，下肢動脈栓塞較為常見，出現(xiàn)肢體蒼白、疼痛、無脈、運(yùn)動和感覺障礙。最常見的部位是股動脈。第六頁，共17頁。臨床表現(xiàn)1.最早有疼痛2.感覺異常和運(yùn)動障礙，自覺麻木3.皮膚呈蠟樣蒼白4.皮溫降低5.動脈搏動減弱或者消失。栓塞嚴(yán)重時(shí)4-6小時(shí)可發(fā)生壞死。第七頁，共17頁。護(hù)理措施P1.疼痛：與下肢缺血有關(guān)I1絕對臥床減少活動，患肢應(yīng)低于心臟15°，血流的灌注增加可以減輕患肢缺血引起的疼痛。注意患肢保暖：告知患者注意患肢保暖，但是局部禁熱敷，以免組織代謝增高，加重缺血，缺氧，也不可局部冷敷，降溫可以引起血管的收縮，減少血供，禁忌使用。有效鎮(zhèn)痛：疼痛癥狀不明顯的，應(yīng)遵醫(yī)囑擴(kuò)容，以便增加組織的灌注量，疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥環(huán)節(jié)癥狀病情觀察：注意觀察患者患肢疼痛癥狀、皮膚溫度、下肢動脈搏動和感覺運(yùn)動功能的變化。O1患者患肢疼痛得到有效控制或者緩解第八頁，共17頁。護(hù)理措施P2.組織灌流不足：與右下肢動脈栓塞引起有下肢血容量減少有關(guān)I2.臥床休息：絕對臥床減少活動，患肢應(yīng)低于心臟15°密切觀察生命體征的變化，觀察患肢的變化完善各項(xiàng)檢查：重點(diǎn)明確血管栓塞的部位和程度。抗凝治療：抗凝藥物的應(yīng)用可有效防止栓塞節(jié)段動脈遠(yuǎn)近端血栓延伸，心房附壁血栓再發(fā)生，以及深靜脈繼發(fā)血栓的形成。但是抗凝期間應(yīng)密切觀察患者的出血情況和凝血功能。動脈栓塞急性期一般采用全身肝素治療3-5天，此期間應(yīng)密切關(guān)注凝血四項(xiàng)和傷口出血情況。積極治療原發(fā)疾?。盒呐K病。（房顫病史）O2.患側(cè)肢體的血流灌流注量有所增加第九頁，共17頁。護(hù)理措施P3.活動無耐力：與有下肢動脈供血不足和低血鉀有關(guān)I3.指導(dǎo)患者活動和休息：動脈栓塞的急性期應(yīng)該注意臥床休息，以免脫落的栓子活動栓塞到其他重要的器官，恢復(fù)期或出院后，可適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉，可使癥狀得到緩解，其方法是：患者堅(jiān)持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀緩解后再進(jìn)行鍛煉，如此反復(fù)運(yùn)動，每天堅(jiān)持1小時(shí)。補(bǔ)充血鉀：血鉀過低，報(bào)告醫(yī)生，予補(bǔ)鉀治療，指導(dǎo)進(jìn)食香蕉等含鉀豐富食物。O3.患者活動耐力逐漸增加第十頁，共17頁。護(hù)理措施P4.出血的危險(xiǎn)：與使用抗凝藥物有關(guān)I4.使用藥物前查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能、以確定停藥時(shí)間密切觀察患者有無出血傾向，如穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。指導(dǎo)患者增加對穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間，使用留置針。使用軟毛牙刷和溫水刷牙，觀察大小便的顏色，如有黑便、血尿時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。患者癥狀減輕后可適當(dāng)活動。但下床活動時(shí)應(yīng)避免碰傷或摔傷，應(yīng)有人在旁看護(hù)及幫助。O4.患者在使用抗凝藥期間未發(fā)生出血現(xiàn)象。第十一頁，共17頁。護(hù)理措施P5.焦慮：與有下肢疼痛和擔(dān)心病情有關(guān)I5.予以心理護(hù)理，安慰病人，給患者心理支持，積極與家屬溝通，告知病情和治療方案。耐心對待病人，和病人做好相關(guān)知識宣教，告知如何配合醫(yī)生和護(hù)士的治療。向病人講述相關(guān)的成功案例，增加病人恢復(fù)健康的信心。O5.患者焦慮程度減輕，能積極配合治療第十二頁，共17頁。護(hù)理措施P6.知識缺乏：缺乏動脈栓塞預(yù)防和治療的有關(guān)知識I6.絕對臥床，抗凝治療。告知患者和家屬疾病發(fā)生的原因、治療和護(hù)理要點(diǎn)，以及出院指導(dǎo)。做好健康宣教。O6.患者在出院前能了解疾病的相關(guān)知識和出院后的健康教育知識第十三頁，共17頁。健康宣教休息與活動：睡覺和休息時(shí)取頭高腳底位，便于血液灌注下肢，避免長時(shí)間取同一姿勢，影響血液循環(huán)，要注意適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。保暖患肢：切勿赤足，避免外傷，注意保暖，穿寬松的鞋襪。飲食護(hù)理：高蛋白，高維生素，低鹽低脂、高鉀飲食。定期復(fù)查凝血功能：出院后需繼續(xù)口服抗凝藥，服藥期間定期檢查凝血酶原，凝血時(shí)間明顯延遲需門診隨診，停藥或調(diào)整藥量。觀察有無出血傾向：最常見為鼻出血，牙齦出血，皮膚瘀斑，尿血，便血，傷口及潰瘍處出血等。第十四頁，共17頁。討論問題如何護(hù)理低血鉀癥的病人？第十五頁，共17頁。低血鉀表現(xiàn)：精神疲憊、肌肉無力、活動受限，食欲差，有時(shí)伴有心律失常補(bǔ)鉀濃度、速度、量的確定

補(bǔ)鉀以緩慢、持續(xù)補(bǔ)入為原則，濃度一般為0.3%～0.4%，輸速<0.75g/h，每日補(bǔ)鉀量為1～3g。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)注意選擇深粗大血管，靜脈補(bǔ)液中發(fā)現(xiàn)穿刺靜脈疼痛時(shí)，適當(dāng)控制液體滴速在50～60滴/min，必要時(shí)硫酸鎂濕熱敷。補(bǔ)鉀的護(hù)理觀察

生命體征:檢測體溫、脈搏、呼吸、血壓和瞳孔，記錄尿量。每日尿量必須在700ml以上，每小時(shí)尿量30ml以上，才能繼續(xù)補(bǔ)鉀。氯化鉀禁止直接靜脈注射。心律失?；颊叱掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)

密切觀察動態(tài)變化，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀量。特別強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重缺鉀患者補(bǔ)充鉀時(shí)，應(yīng)采取邊補(bǔ)充、邊觀察、邊檢查的方法補(bǔ)給，不可操之過急。肢體鍛煉

根據(jù)患者的具體情況實(shí)施被動、主動的活動，防止關(guān)節(jié)攣縮、肢體僵硬及變形。飲食護(hù)理

適當(dāng)給予患者高熱量、高維生素、富含鉀的肉類、水果及蔬菜等易消化的飲食。可進(jìn)食的患者鼓勵(lì)其多飲水，保持體液平衡。應(yīng)少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制鈉鹽。避免過飽、飲酒等激發(fā)因素?！緟?/p>