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勞動人事爭議仲裁申請書（模版）申請人姓名張三身份證號440301XXXXXXXXXXXX住址廣東省深圳市福田區(qū)（縣）XX村XX棟XX號聯(lián)系電話138XXXXXXXX被申請人一名稱深圳市XX有限公司注冊地址廣東省深圳市福田區(qū)（縣）XX路XX號實際經(jīng)營地址eq\o\ac(□,√)與注冊地址一致□省市區(qū)（縣）聯(lián)系人王XX電話2589XXXX二名稱無注冊地址省市區(qū)（縣）聯(lián)系人電話第三人名稱無地址省市區(qū)（縣）聯(lián)系人電話一、請求事項（請逐項列明）：1、要求被申請人支付正常工作時間工資（2014年12月1日至2015年1月15日）5270.11元；2、要求被申請人支付2016年未休年休假工資1609.2元；3、要求被申請人支付休息日加班工資（2014年12月1日至2015年1月15日）1931.03元；4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金28000元。5、要求被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金14528元。合計金額：51338.34元附件：1.加班工資請求計算明細表eq\o\ac(□,√)2.工傷待遇相關(guān)情況eq\o\ac(□,√)此致深圳市勞動人事爭議仲裁委員會申請人：張三(簽名或蓋章)年月
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