前列腺炎治療指南wj

前列腺炎治療指南wj第一頁，共58頁。本分類方法1978由GrantO首先提出。這是一種基于細菌病原學(xué)的分類方法，基本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十年來一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標準，對多數(shù)感染相關(guān)的前列腺炎的診治有較好的指導(dǎo)作用。其缺點為“非細菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過于籠統(tǒng)，且未包括一類臨床上常見的“靜默性前列腺炎（silentprostatitis)”，即無任何臨床癥狀前列腺活檢提示前列腺炎的存在，E.P.S細菌培養(yǎng)可為陽性。5/7/20232第二頁，共58頁。NIH新分類系統(tǒng)1995年，美國國家健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)認可。5/7/20233第三頁，共58頁。NIH前列腺炎分類系統(tǒng)

類型名稱特征Ⅰ急性細菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細菌性前列腺炎（CBP）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象ⅢA炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis5/7/20234第四頁，共58頁。急性前列腺炎病原學(xué)臨床特征診斷并發(fā)癥處理原則治療方法5/7/20235第五頁，共58頁。引起急性前列腺炎的泌尿道病原體★革蘭氏陰性菌，最常見的是埃希腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌以及假單孢桿菌★腸球菌★金黃色葡萄球菌★厭氧菌與類桿菌5/7/20236第六頁，共58頁。急性前列腺炎癥狀急性前列腺炎是一種嚴重的急性系統(tǒng)性疾病★泌尿道感染癥狀：排尿困難、尿頻、尿急★前列腺炎癥狀：腰骶部疼痛，會陰、陰莖、有時是直腸疼痛★菌血癥癥狀：發(fā)熱及寒戰(zhàn)，也可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛。5/7/20237第七頁，共58頁。急性前列腺炎體癥★前列腺局部體征：前列腺極軟、腫脹、緊張，組織光滑，溫度升高?！锞Y體征：發(fā)熱，心跳加速5/7/20238第八頁，共58頁。急性前列腺炎并發(fā)癥：急性前列腺炎可能會因為前列腺水腫導(dǎo)致急性繼發(fā)性尿潴留。5/7/20239第九頁，共58頁。急性前列腺炎診斷★

中段尿樣本涂片鏡檢，細菌培養(yǎng)及藥敏★血培養(yǎng)及藥敏★急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩，這會非常的痛，并會加劇菌血癥，而且益處有限，國為病原體幾乎一直是與尿液分開的。5/7/202310第十頁，共58頁。急性前列腺炎處理原則維持足夠的飲水，鼓勵休息，可以使用止痛藥如非固醇類抗炎藥。5/7/202311第十一頁，共58頁。急性前列腺炎治療★由于急性前列腺炎是一種嚴重而劇烈的疾病，所以應(yīng)立即開始經(jīng)驗性治療?！飸?yīng)根據(jù)病人的臨床情況而選擇不經(jīng)消化道給藥或口服藥。若使用口服藥后無效或惡化，應(yīng)收住院或改用不經(jīng)消化道給藥。5/7/202312第十二頁，共58頁。急性前列腺炎治療★不推薦前列腺內(nèi)注射抗生素的治療方法★應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果決定繼續(xù)使用還是更換現(xiàn)在使用的抗生素?！锶舫霈F(xiàn)急性尿潴留，應(yīng)行恥骨上導(dǎo)管插入術(shù)以避免損傷前列腺?！锛毠軐?dǎo)尿，留著尿管時間不宜超過12小時5/7/202313第十三頁，共58頁。急性前列腺炎推薦治療對于需要用非消化道給予可能對病原體有效的抗生素的患者應(yīng)該用：★大劑量廣譜頭孢類抗生素如凱福隆等★臨床癥狀改善后可根據(jù)藥敏改為口服抗生素。5/7/202314第十四頁，共58頁。急性前列腺炎推薦治療對于適于口服用藥的病人，可以選用喹諾酮類抗生素★環(huán)丙沙星500mg，1日2次，連用28天；（Ⅳ級證據(jù)，C級推薦）★或氧氟沙星200mg，1日2次，連用28天；（Ⅳ，C）5/7/202315第十五頁，共58頁。急性前列腺炎推薦治療對于不能耐受或?qū)︵Z酮類過敏者，可選用★TMP－SMZ960mg，1日2次，連用28天；或★TMP200mg，1日2次，連用28天。（Ⅳ，C）5/7/202316第十六頁，共58頁。急性前列腺炎推薦治療性伴侶★由于只是尿道致病菌所致，故不要求治療性伴侶。5/7/202317第十七頁，共58頁。急性前列腺炎后續(xù)處理★若病人對治療反應(yīng)不明顯，應(yīng)考慮前列腺膿腫的診斷，這可通過經(jīng)直腸超聲或CT掃描前列腺而確診。如果診斷成立則經(jīng)會陰或直腸引流將十分重要?！锶艏毙郧傲邢傺椎靡哉_處理，預(yù)后是好的，而且易于痊愈，對于所有病人都要求至少4周抗生素治療以盡量阻止其演變?yōu)镃BP?！锊∪巳髴?yīng)行泌尿道檢查以排除引起泌感的器質(zhì)性原因。5/7/202318第十八頁，共58頁。急性細菌性前列腺炎（Ⅰ）-不要按摩前列腺

-止痛、多飲水、應(yīng)用緩瀉劑

-尿潴留時可以留置尿管

-應(yīng)用抗菌素

-氨基糖甙類＋氨芐青霉素

-三代頭孢菌素類

-口服藥可以用甲氧芐氨嘧啶－磺胺甲異惡唑（TMP－SMX）

-氟喹諾酮類

-延期治療2-4weeks

如果對治療無效，懷疑前列腺膿腫形成，可行CT或超聲檢查

考慮引流5/7/202319第十九頁，共58頁。慢性前列腺炎病因通過應(yīng)用下尿路定量定位程序?qū)⒙郧傲邢傺卓煞譃椤锫约毦郧傲邢傺證BP★慢性非細菌性前列腺炎CAP/慢性感染性盆腔疼痛綜合征這就是以前所說的慢性無菌性前列腺炎5/7/202320第二十頁，共58頁。慢性前列腺炎病因★慢性非細菌性前列腺炎（CAP）/慢性非感染性盆腔疼痛綜合征這就是以前所說的前列腺痛許多專家相信感染和非感染性CAP會隨環(huán)境而發(fā)生轉(zhuǎn)化。這一領(lǐng)域正被廣泛的研究，目前NIH分類將此兩種情況既歸于一類，又分別對待。細菌性前列腺炎要比慢性前列腺炎少見。5/7/202321第二十一頁，共58頁。慢性前列腺炎病因構(gòu)成5/7/202322第二十二頁，共58頁。腎上腺素能刺激增強功能性尿道梗阻神經(jīng)肌肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無癥狀慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內(nèi)尿液返流化學(xué)性前列腺炎癥細菌感染免疫反應(yīng)局部因素（如：炎癥等）

全身因素（如：緊張、心理因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）

慢性前列腺炎多因素發(fā)病機制圖解5/7/202323第二十三頁，共58頁。慢性細菌性前列腺炎CBP★CBP以發(fā)現(xiàn)致病菌為特征，多數(shù)情況下，這些細菌來自排除了泌尿道感染的前列腺液?！锿ǔＶ虏【褪且鸺毙郧傲邢傺椎哪切?。以埃希腸桿菌最常見。大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等。5/7/202324第二十四頁，共58頁。慢性非細菌性前列腺炎（CAP）

一些革蘭氏陽性菌如金黃色葡萄球菌，鏈球菌及腸球菌可致CAP，其它的革蘭氏陽性菌如凝固酶陰性葡萄球菌，非D族鏈球菌，類白喉桿菌仍然是有爭議的，正在接受更多討論。5/7/202325第二十五頁，共58頁。值得注意的是：

臨床EPS培養(yǎng)多檢出為革蘭氏陽性菌如葡萄球菌等，這類細菌多為尿道、生殖道正常寄生菌屬。而大量的臨床研究已證實真正的CBP致病菌多為革蘭氏陰性菌屬。5/7/202326第二十六頁，共58頁。1.大腸桿菌屬，65%~80%2..假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%~15%3.其它，5%~25%(據(jù)Weidneretal,1991)5/7/202327第二十七頁，共58頁。慢性非細菌性前列腺炎（CAP）慢性非細菌性前列腺炎――――感染性與非感染性病因尚不清楚盡管很少能找到致病菌，多數(shù)病人對抗生素有反應(yīng)，但這并不能證這種疾病是由細菌導(dǎo)致的。因為這些研究大多沒有設(shè)對照組。5/7/202328第二十八頁，共58頁。慢性非細菌性前列腺炎（CAP）大多數(shù)證據(jù)證明衣原體不是引起CAP的明確原因，支持這一觀點的研究要么使用的是血清學(xué)衣原體檢查，要么沒有排除污染物。解脲支原體和人微漿菌在健康的無癥狀個體中常見，欠缺它們是CAP主要病因的證據(jù)。一個基于活檢的研究未能發(fā)現(xiàn)任何支持此類微生物是CAP病因的論據(jù)。5/7/202329第二十九頁，共58頁。慢性非細菌性前列腺炎（CAP）有證據(jù)表明CAP是由前列腺內(nèi)一些持續(xù)存在的抗原導(dǎo)致的，這些抗原可能是微生物殘留物或是逆流入腺體內(nèi)的尿液構(gòu)成的。對非感染性的CAP患者行尿流動力學(xué)和膀胱鏡檢查提示癥狀可能是由尿道功能性梗阻、盆腔交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)以及間質(zhì)性膀胱炎導(dǎo)致的。但這些觀點仍未證實。無論慢性前列腺炎的病因是什么，存在有精神心理因素是沒有疑問的。5/7/202330第三十頁，共58頁。慢性前列腺炎臨床特點

盡管在臨床實踐中已有很好的認識，慢性前列腺炎還沒有標準的臨床定義。它以多種癥狀為特征，多見有外生殖器疼痛，這些癥狀包括：★會陰痛★腰骶痛★陰莖痛（尤其是陰莖頭）★睪丸痛★射精不適或疼痛★直腸或骶部疼痛★排尿困難5/7/202331第三十一頁，共58頁。慢性前列腺炎臨床特點嘗試對CAP的癥狀評估后提示前5個癥狀最有鑒別性。盡管在臨床上癥狀只持續(xù)較短的一段時間即給予了CAP的診斷，但嚴格地說，癥狀應(yīng)至少存在6個月以上CAP診斷才能成立。這些癥狀也會由非特異性外生殖器感染導(dǎo)致，必須將這些診斷考慮在內(nèi)并加以排除。5/7/202332第三十二頁，共58頁。慢性前列腺炎體征很少有客觀的臨床體征，前列腺觸診可能有或沒有局限、彌漫性變軟。沒有證據(jù)證明各種慢性前列腺炎可以基于癥狀和體征加以鑒別。5/7/202333第三十三頁，共58頁。慢性前列腺炎診斷下尿路定位程序是慢性前列腺炎的標準循證檢查。盡管花費時間，但它卻是鑒別CBP、感染性CAP、非感染性CAP的最精確方法。許多作者爭辯說下尿路定位程序在臨床實踐中用處不大，其應(yīng)用只限于研究。它在診斷CBP中很有用，但是鑒別出CBP的兩種類型并不改變對病人的處理。5/7/202334第三十四頁，共58頁。當(dāng)病人要作前列腺按摩時★

1個月不要用抗生素★病人要2天沒有射精★病人的膀胱充盈但不膨脹★有尿道炎或尿路感染證據(jù)時不要做前列腺按摩，如果有這種情況則應(yīng)先治療他們以避免前列腺液污染。5/7/202335第三十五頁，共58頁。前列腺按摩的方法★包皮充分翻起，充分清潔陰莖以防止污染?！锸占?－10m★尿道尿，即前段尿（VB1）★病人解出100－200m★尿液后收集5－10膀胱尿（中段尿，VB2）?！锿ㄟ^直腸指檢對前列腺進行1分鐘的有力的按摩，從四周向中間按，將無菌容器置于龜頭以收集所有前列腺按出液（EPS）。5/7/202336第三十六頁，共58頁。前列腺按摩的方法★對EPS標本進行不染色的鏡檢以確定每高倍視野下多形核白細胞（PMNL）的個數(shù)?！锇茨罅⒓慈?－10ml按摩后尿（VB3）★對三個尿樣本進行鏡檢和培養(yǎng)★干性前列腺按摩相當(dāng)常見5/7/202337第三十七頁，共58頁。VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量達200ml時)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey實驗（四杯實驗）5/7/202338第三十八頁，共58頁。慢性前列腺炎其它可能的檢查★在濕樣本鏡檢時可見PMNL和卵脂體（富含脂滴的巨噬細胞）堆積成團?！锴傲邢傺讜rEPS的PH會升高，若PH≥8則提示可能有前列腺炎，但是這和上述化驗綜合使用?！飳β郧傲邢傺撞∪诵薪?jīng)直腸超聲可以探測出是否有囊腫或積膿，適用于求醫(yī)心切希望能減輕癥狀者。經(jīng)直腸超聲不能用于鑒別慢性前列腺炎的不同種類?！?0歲以上的男性應(yīng)檢測血清PSA，盡管在患有前列腺炎的正常人群中它也可能高于正常。5/7/202339第三十九頁，共58頁。結(jié)果解釋★要確定病原體來自前列腺，EPS和VB3的菌落計數(shù)必須比VB1－2高出10倍以上。★EPS中PMNL≥10個/HP即可成立前列腺感染的診斷。對干性前列腺按摩者，VB3中PMNL每高倍視野比VB1－2多出10以上亦診斷前列腺炎。5/7/202340第四十頁，共58頁。結(jié)果解釋★如果VB2、VB3中有明顯的細菌，應(yīng)用泌尿抗菌合劑50mg，1日4次，連用3天，不行前列腺穿刺，再次行下尿路定位程序?！顴PSPH≥8提示有前列腺炎，盡管不能診斷?！颬MNL成團，出現(xiàn)含脂滴的巨噬細胞提示有前列腺炎，雖然不能診斷。5/7/202341第四十一頁，共58頁。慢性前列腺炎的一般處理一般建議應(yīng)給予病人關(guān)于他們病情的詳細解釋，并將重點放在此病對他們健康的長期影響上。這可以通過給他們清楚而精確的書面信息而得以加強治療。5/7/202342第四十二頁，共58頁。慢性細菌性前列腺炎許多前列腺內(nèi)抗生素注射無效，CBP既不是亞急性感染也不是沒有感染。應(yīng)根據(jù)藥敏進行治療5/7/202343第四十三頁，共58頁。慢性細菌性前列腺炎推薦方案CBP病人的一線治療為喹諾酮類抗生素如：環(huán)丙沙星500mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ級證據(jù)，B級推薦）或氧氟沙星200mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ，B）諾氟沙星400mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ，B）5/7/202344第四十四頁，共58頁。慢性細菌性前列腺炎推薦方案★米諾環(huán)素100mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ級證據(jù)，B級推薦）（實際使用中多數(shù)專家會用強力霉素100mg，1日2次，連用28天，因為米諾環(huán)素有更多的副作用。）★或TMP200mg，1日2次，連用28天。（Ⅲ，B）★或TMP－SMZ960mg，1日2次，連用28天；（Ⅲ，B）------對喹諾酮過敏者5/7/202345第四十五頁，共58頁。

慢性細菌性

前列腺炎治療的幾個凝點如果已經(jīng)用過米諾環(huán)素，做個藥敏試驗是十分必要的，因為多數(shù)泌尿道病原體是耐四環(huán)素的。許多使用TMP或TMP－SMZ的研究持續(xù)治療了90天之久。一些研究觀察了90天甚至更長的長期治療，但沒有證據(jù)證明它們比28天的治療要好。5/7/202346第四十六頁，共58頁。

慢性細菌性

前列腺炎治療的幾個凝點很難有循證的治療建議，因為多數(shù)研究是小樣本，無對照的，對CBP的定義也不同，沒有安慰劑組，不同周期的治療使用不同的藥物劑量，不同的療效判定，隨訪時間也不同。這些建議不僅基于可得到的研究，還參考了專家的意見。前列腺結(jié)石被認為是前列腺炎復(fù)發(fā)的原因。它們在放射片上非常常見。徹底的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和前列腺全切對有的病人有效，但要仔細挑選。5/7/202347第四十七頁，共58頁。慢性非細菌性前列腺炎的治療對CAP沒普遍有效的治療。對它們病因上無知意味沒有特異性治療方案，治療選擇往往是試驗性的和錯誤的。盡管培養(yǎng)陰性，多數(shù)臨床醫(yī)生嘗試使用抗生素以盡早抑制隱匿性感染。這可能對一部分病人有效，雖然這并不意味著本病是由感染導(dǎo)致的。象治療CBP那樣使用喹諾酮和四環(huán)素。5/7/202348第四十八頁，共58頁。慢性非細菌性前列腺炎的治療★經(jīng)直腸微波熱療（CAP，感染性）（Ⅰb，A）★α受體阻滯劑★哌唑嗪2-10mg，連用28天，劑量應(yīng)根據(jù)癥狀反應(yīng)逐漸增加。(CAP，非感染性)(Ⅲ，★對確信有尿動力學(xué)異常者可用Afuzosin2.5mg，1日3次，連用42天。5/7/202349第四十九頁，共58頁。慢性非細菌性前列腺炎的治療★非固醇類抗炎藥(CAP，感染性)，沒有特定的一種非固醇類抗炎藥能基于循證而被推薦，因為循證所用的是一類英國沒有注冊的藥物?！锷崮嵬?花粉提取物)可能作為一種抗炎物質(zhì)而起作用。1次1片，1日3次，連用6個月。(CAP)5/7/202350第五十頁，共58頁。慢性非細菌性前列腺炎的治療★壓力處理。盡管心理輔助可能在有些情況下有用（Ⅳ，C），尚無經(jīng)過測試或推薦的特定的某種治療方法。二氮平5mg，每日2次，連90天對癥狀有好處-