六經(jīng)用藥之承氣湯

六經(jīng)用藥之承氣湯第一頁，共28頁?！痉矫看蟪袣鉁境鎏帯俊秱摗贰痉诸悺繛a下劑-寒下【組成】大黃（12克）厚樸（15克）枳實(shí)（12克）芒硝（9克）【功用】峻下熱結(jié)。第二頁，共28頁?！居梅ā克宸簏S后下，芒硝溶服。（古法：以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，內(nèi)大黃，更煮取二升，去渣，內(nèi)芒硝，更上微火一、兩沸，分溫再服。得下，余勿服。）本方煎煮方法亦應(yīng)注意，原書是先煮枳、樸，后下大黃，最后下芒硝。因硝、黃煎煮時(shí)間短，可以增強(qiáng)瀉下作用。第三頁，共28頁?！痉礁琛看蟪袣鉁孟觞S，配伍枳樸瀉力強(qiáng)，痞滿燥實(shí)四癥見，峻下熱結(jié)宜此方；去硝名曰小承氣，便鞕痞滿瀉熱良，調(diào)胃承氣硝黃草，便秘口渴急煎嘗。第四頁，共28頁?！局髦巍浚?）陽明腑實(shí)證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹通拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出。舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。（2）熱結(jié)旁流。下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。（3）里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。第五頁，共28頁。禁忌

使用本方時(shí)，應(yīng)以痞（心下悶塞堅(jiān)硬）、滿（胸脅脘腹脹滿）、燥（腸有燥屎，干結(jié)不下）、實(shí)（腹中硬滿，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬滿不減）四證及苔黃、脈實(shí)為依據(jù)。第六頁，共28頁。正如張秉成說：“此方須上中下三焦痞滿燥實(shí)全見者，方可用之”。吳瑭亦說：“承氣非可輕嘗之品，……舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實(shí)，的系燥結(jié)痞滿，方可用之”。第七頁，共28頁。與白虎湯四證相區(qū)別大熱，大汗，大煩躁，脈洪大第八頁，共28頁。方解

本方為寒下的重要方劑。在《傷寒論》中所治證候凡十九條，治療范圍廣泛，但以傷寒邪傳陽明之腑，入里化熱，與腸中燥屎相結(jié)而成之里熱實(shí)證為主治重點(diǎn)。第九頁，共28頁。由于實(shí)熱與積滯互結(jié)，濁氣填塞，腑氣不通，故大便秘結(jié)，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿疼痛，里熱消灼津液，糟粕結(jié)聚，燥糞積于腸中，故腹痛硬滿而拒按。熱邪盛于里，上擾心神，故見譫語。四肢稟氣于陽明，陽明里熱熾盛，蒸迫津液外泄，則手足濈然汗出。第十頁，共28頁。熱盛傷津，燥實(shí)內(nèi)結(jié)，故見舌苔黃燥，甚或焦黑起刺，脈沉實(shí)。“熱結(jié)旁流”，是因里熱熾盛，燥屎結(jié)于腸中不得出，但自利清水，色青而臭穢不可聞，并見臍腹部疼痛，按之堅(jiān)硬有塊；熱灼津液，陰精大傷，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黃燥裂。第十一頁，共28頁。若實(shí)熱積滯閉阻于內(nèi)，陽氣受遏，不得達(dá)于四肢，則可見熱厥之證；熱盛于里，陰液大傷，筋脈失養(yǎng)，又可出現(xiàn)抽搐，甚至胸滿口噤，臥不著席，腳攣急之痙病；如邪熱內(nèi)擾，則可見神昏，甚至發(fā)狂。第十二頁，共28頁。上述諸證，癥狀雖異，病機(jī)則同，皆由實(shí)熱積滯內(nèi)結(jié)腸胃，熱盛而津液大傷所致。此時(shí)宜急下實(shí)熱燥結(jié)，以存陰救陰，即“釜底抽薪，急下存陰”之法。第十三頁，共28頁。方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥。芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)；積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，共為佐使。第十四頁，共28頁。附方小承氣湯調(diào)胃承氣湯復(fù)方大承氣湯

第十五頁，共28頁。小承氣湯組成：大黃四兩，酒洗(12g)，厚樸二兩，去皮，炙(6g)，枳實(shí)三枚，大者，炙(9g)煎法：上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯，當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。功用：輕下熱結(jié)。主治：陽明腑實(shí)證。大便不通，譫語潮熱，脘腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者，亦可用之。第十六頁，共28頁。調(diào)胃承氣湯組成：大黃四兩，去皮，清酒洗(12g)，甘草二兩，炙(6g)，芒硝半升(10g)煎法：上三味，唆咀，以水三升，煮二物至一升，去滓，納芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。功用：緩下熱結(jié)。主治：陽明腑實(shí)證。大便不通，惡熱口渴，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸積熱引起的發(fā)斑，口齒咽痛等癥。第十七頁，共28頁。復(fù)方大承氣湯《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》

組成：厚樸、炒萊菔子各15-30g，枳殼、大黃后下、赤芍各15g，芒硝沖服9-15g，桃仁9g，煎法：水煎服。最好用胃管注入，經(jīng)2-3小時(shí)后，可再用本方灌腸，以加強(qiáng)攻下之力，有助于腸梗阻的解除。功用：通里攻下，行氣活血。主治：單純性腸梗阻，屬陽明腑實(shí)而氣脹較明顯者。

第十八頁，共28頁。以上四方均用大黃以蕩滌胃腸積熱。大承氣湯硝、黃并用，且加枳、樸，而厚樸用量倍于大黃，瀉下與行氣并重，其功峻下，主治痞、滿、燥、實(shí)俱備的陽明腑實(shí)證；小承氣湯不用芒硝，枳樸用量亦輕，厚樸用量為大黃之半，其功輕下，主治痞、滿、實(shí)之陽明腑實(shí)輕證；第十九頁，共28頁。調(diào)胃承氣湯不用枳、樸，而大黃、芒硝并用，且以甘草與大黃同煎，其功緩下，主治陽明腑實(shí)證，燥、實(shí)同見而無痞、滿之證；復(fù)方大承氣湯以大承氣湯(枳殼易枳實(shí))為主，通里攻下，配以萊菔子、赤芍、桃仁行氣導(dǎo)滯，活血化瘀，既可助方中諸藥蕩滌積滯，又可防止梗阻導(dǎo)致局部血瘀引起的組織壞死。主治急性腸梗阻而氣脹較甚者。第二十頁，共28頁。參考文獻(xiàn)

方論吳昆《醫(yī)方考》卷1：“傷寒陽邪入里，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)全俱者，急以此方主之。調(diào)味承氣湯不用枳、樸者，以其不作痞滿，用之恐傷上焦虛無氤氳之元?dú)庖?；小承氣湯不用芒硝者，以其?shí)而未堅(jiān)，用之恐傷下焦血分之真陰，謂不伐其根也。此則上中下三焦皆病，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)皆全，故主此方以治之。厚樸苦溫以去痞，枳實(shí)苦寒以泄?jié)M，芒硝咸寒以潤燥軟堅(jiān)，大黃苦寒以泄實(shí)去熱。”第二十一頁，共28頁。現(xiàn)代應(yīng)用1.腸梗阻：用大承氣湯加減方(大黃30g(后下)，枳實(shí)15g，厚樸15g，芒硝30g(后下)，萊菔子15g，黃芩15g)加水1000ml，煎至300ml，灌腸前將芒硝放入藥液中溶解，置于輸液瓶中經(jīng)肛管滴入，每分鐘80-100滴，1日1次，連續(xù)治療3日，無效轉(zhuǎn)手術(shù)治療。第二十二頁，共28頁。2.急性胰腺炎：用大承氣湯加味(大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝、黃芩、黃柏、柴胡)，腸胃實(shí)熱型熱重加金銀花、連翹；濕熱蘊(yùn)結(jié)型有黃疸者加茵陳、梔子；合并膽道蛔蟲者加苦楝皮、檳榔、細(xì)辛。1日2劑，每6小時(shí)1次，每次500ml，大便已通者去硝黃，改為每日1劑。第二十三頁，共28頁。3.膽道感染：用本方加萊菔子制成“通腑合劑”，用作保留灌腸，同時(shí)內(nèi)服大柴胡湯加減方，用本方(大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸各10g)為主，辨證施以清熱解毒，理氣滋陰藥，水煎保留灌腸治療膽道感染，對已行膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)者，于術(shù)后第4、5日應(yīng)用，均取得滿意效果。一般病例1劑即可，保留灌腸4-8小時(shí)內(nèi)有2-3次排便，4小時(shí)后體溫下降2-3℃。危重患者可酌情增加，至臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)。休克病例綜合抗休克療法。用大承氣湯加減(生大黃50g，厚樸15g，枳實(shí)15g，龍膽草20g，金錢草20g，干姜12g，芒硝20g)，為1劑量，每劑煎液不少于200ml，第1日服藥2劑，第2日以后，每日服藥1劑，癥狀改善后大黃可減至30g，去芒硝。適當(dāng)結(jié)合西藥。每次服中藥前半小時(shí)內(nèi)，皮下注射或靜滴硫酸阿托品0.5mg、杜冷丁50mg，以解除膽管平滑肌痙攣，利于膽汁膿液排空。每3小時(shí)服中藥1次，每次湯藥量不少于200ml，嘔吐患者可插胃管注入。第二十四頁，共28頁。4.嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合征：用本方，先將厚樸、枳實(shí)各20g煮沸15分鐘，再下大黃15g煮沸15分鐘，最后下芒硝9g，待完全溶解后，濾液去渣，1劑藥液為150-200ml口服或鼻飼每次50ml左右，2小時(shí)內(nèi)服完。均堅(jiān)持服用1周左右。治療嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合征第二十五頁，共28頁。5.術(shù)后腹脹：用本方加桃仁、赤芍、炒萊菔子。水煎藥液250ml盛于輸液瓶內(nèi)，以每分鐘60-80滴滴入肛門內(nèi)。治療術(shù)后腹脹55例，滴完后安靜平臥至有便意即行排便。若10小時(shí)還未通氣排便，可再滴1次。結(jié)果：滴肛組優(yōu)良率96.8%；氯化鉀對照組優(yōu)良率為37.9%，兩組差異顯著。第二十六頁，共28頁。6.用作X線快速腸道造影：用厚樸9g，枳實(shí)9g，大黃9g(后入)，芒硝9g(沖服)，加水300ml，濃煎成100ml。分別在服后卿30、60、120分鐘進(jìn)行透視和拍片。同時(shí)以口服滅吐靈25mg作對照組用藥。結(jié)果：應(yīng)用大承氣湯行X線快速腸道造影的100例，腸道造影腸管充盈良好者70%，一般28%，差2%；且比滅吐靈作用更快，結(jié)腸腸管的充盈亦較滅吐靈為好。右側(cè)結(jié)腸癌的早期癥狀不易為臨床發(fā)覺，易被誤診為十二指腸潰瘍、結(jié)腸炎