臨床心電圖學的基本知識

臨床心電圖學的基本知識第一頁，共76頁。臨

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知

識【心電圖產(chǎn)生原理】

心電圖(ECG)是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。(一)靜息膜電位++++++++++++++++++++心肌細胞*靜息狀態(tài)[K+][Na+]、[Ca2+][Cl-]

極化狀態(tài)：在靜息狀態(tài)下，心肌細胞膜外附有一層帶正電荷的陽離子，膜內(nèi)附有一層帶等量負電荷的陰離子，這種現(xiàn)象稱為～靜息膜電位：膜外電位比膜內(nèi)電位高，電壓差為-90mv，稱之～------第二頁，共76頁。臨

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知

識(二)動作電位心肌細胞：起搏細胞、非起搏細胞++++++++刺激-(-+)+-(-+)+靜息狀態(tài)除極過程除極完畢除極電偶--------+(+-)-+(+-)-復極電偶復極過程正常心電圖中，記錄到的復極波常與除極波主波方向一致。因為：正常人心室的除極從心內(nèi)膜

心外膜復極從心外膜

心內(nèi)膜[Na+]、[Ca2+][Cl-]

[K+]第三頁，共76頁。臨

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識電偶是兩個電量相等，符號相反，但相距很近的電荷所組成的一個總體。其正電荷叫做電偶的電源，負電荷叫做電偶的電穴。++++++++刺激-(-+)+-(-+)+靜息狀態(tài)除極過程除極完畢除極電偶--------+(+-)-+(+-)-復極電偶復極過程第四頁，共76頁。臨

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識【心電向量綜合的概念】

心臟是由多塊心肌構成，一塊心肌則是由大量的心肌細胞互相銜接組成的。除極面積越大，小電偶數(shù)目越多；反之，除極面積越小，小電偶數(shù)目越少。

復極的心電向量總是和除極方向相反。

第五頁，共76頁。臨

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識【心電向量綜合的概念】心電向量的基本圖形如下：

P環(huán)

心房肌的除極產(chǎn)生的，整個心房除極總時間約為0.1秒。大體上前2/3時間為右心房除極，后2/3時間為左心房除極，中1/3為左、右心房同時除極。

P環(huán)正常指向左下稍偏前。(心房肌復極產(chǎn)生的波形稱Tp波或Ta波，其振幅甚小，且大部分波埋在QRS波群之中，不易辯認，臨床意義不大。)第六頁，共76頁。臨

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識【心電向量綜合的概念】心電向量的基本圖形如下：

QRS環(huán)

心室肌的除極產(chǎn)生的，整個心室除極總時間約為0.8秒。其除極過程如下：室間隔除極

前尖部除極

左心室除極

基底部除極

總的QRS環(huán)方向(QRS電軸)：其方向指向下偏左后

第七頁，共76頁。臨

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識【心電向量綜合的概念】心電向量的基本圖形如下：

T環(huán)

它與傳導系統(tǒng)無關，而與心肌的代謝功能有密切關系。由于外膜側(cè)心肌較內(nèi)膜側(cè)心肌復極快，電偶的電源在心外膜側(cè)，電穴在心內(nèi)膜側(cè)，即心室復極的電偶向量均指向心外膜。正常心室復極綜合向量指向左前下，與QRS綜合向量和方向大致相同。心室肌的晚期復極產(chǎn)生的

第八頁，共76頁。臨

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知

識【心電圖導聯(lián)

】一、標準導聯(lián)L為左上肢；R為右上肢；F為左下肢Ⅰ導聯(lián)：正極(L)負極(R)Ⅱ?qū)?lián)：正極(F)負極(R)Ⅲ導聯(lián)：正極(F)負極(L)Ⅰ導聯(lián)Ⅱ?qū)?lián)Ⅲ導聯(lián)第九頁，共76頁。臨

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知

識【心電圖導聯(lián)

】二、加壓單極肢體導聯(lián)(單極肢體導聯(lián))aVL導聯(lián)aVR導聯(lián)aVF導聯(lián)將L、R、F的三個電極各通過5000歐姆電阻連接到一點，稱為中心電端，以T表示，此點的電位接近于零，與ECG機的負極相連。L、R、F分別連接于ECG機的正極，即得出單極肢體導聯(lián)，以VL、VR、VF表示。

第十頁，共76頁。臨

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識【心電圖導聯(lián)

】二、加壓單極肢體導聯(lián)(單極肢體導聯(lián))aVL導聯(lián)aVR導聯(lián)aVF導聯(lián)單極肢體導聯(lián)的ECG波形振幅較小。為此，在此基礎上加以修改。

方法是在描記某一肢體的單極導聯(lián)ECG時，將該肢體與中心電端相連接的高電阻斷開，這樣就可使ECG波形的振幅增加50%，這種導聯(lián)方式稱為加壓單極肢體導聯(lián)分別以avL、avR、avF表示。第十一頁，共76頁。臨

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識第十二頁，共76頁。臨

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知

識【心電圖導聯(lián)

】三、胸導聯(lián)亦是一種單極導聯(lián)。負極為中心電端，探查電極為正極，探查電極的位置通常有六點：V1：位于胸骨右緣第4肋間V2：位于胸骨左緣第4肋間V3：位于V2與V4兩點連線的中點V4：位于左鎖骨中線與第5肋間相交處V5：位于左腋前線V4水平處V6：位于左腋中線V4水平處臨床上診斷后壁心肌梗死還常選用V7～V9導聯(lián)：V7：位于左腋后線V4水平處；V8：位于左肩胛骨線V4水平處；V9：位于左脊旁線V4水平處；小兒心電圖或診斷右心病變(例如右室心肌梗死)有時需要選用V3R～V6R導聯(lián)，電極放置右胸部與V3～V6對稱處。第十三頁，共76頁。臨

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識【心電向量與心電圖的關系】一、導聯(lián)軸二、心電向量環(huán)在導聯(lián)軸上的投影六軸系統(tǒng)胸導聯(lián)的導聯(lián)軸某一導聯(lián)正、負電極之間假想的連線第十四頁，共76頁。臨

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識第十五頁，共76頁。臨

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識QRS波群的命名

第一個向上的波，稱為R波。R波之前向下的波稱為Q波。R波之后向下的波稱為S波。S波之后再出現(xiàn)向上的波稱為R＇波(或r＇波)。整個波群完全向下稱為QS波。振幅最大的波為大寫英文字母，其余為小寫。第十六頁，共76頁。第十七頁，共76頁。心電圖第二節(jié)心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)

第十八頁，共76頁。第十九頁，共76頁。心

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數(shù)

據(jù)【心電圖測量】心電圖記錄紙由縱線和橫線劃分成各為1mm2的小方格。當走紙速度為25mm/s時，每兩條縱線間(1mm)表示0.04s(即40ms)，當標準電壓1mV=10mm時，兩條橫線(1mm)表示0.1mV。第二十頁，共76頁。心

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數(shù)

據(jù)㈠心率的測量1.心律整齊時，可測量R-R或P-P間隔時間(通常測量R-R的間隔時間)，以秒為單位，用以除以60，所得數(shù)字即為每分鐘的心率。若心律稍有不齊，則需測量5～10個R-R或P-P的間隔時間，取其平均值，然后除以60，得出心率?；虿楸硗扑愠鲂穆?。心率=60/R-R或P-P2.若心律明顯不齊，可連續(xù)計算6s鐘距離內(nèi)的P波數(shù)或R波數(shù)(作為起點的P波或R波不算在其內(nèi)，若不呈整數(shù)時，按小數(shù)計算)，乘以10，即為每分鐘的心房或心室率。第二十一頁，共76頁。心

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常

數(shù)

據(jù)㈡各波段振幅、時間的測量測量正向波形的高度時，應以參考水平線上緣垂直地測量到波的頂端。測量負向波形的深度時，應以參考水平線下緣垂直地測量到波的底端。一般規(guī)定，測量各波時間應自波形起點的內(nèi)緣測至波形終點的內(nèi)緣。第二十二頁，共76頁。心

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數(shù)

據(jù)㈢平均心電軸

1.概念：指心室除極過程中QRS波群的綜合向量在額面(六軸系統(tǒng))上投影的方向和強度。它是空間性的。2.測定方法：目測法

觀察Ⅰ與Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波方向Ⅰ與Ⅲ導聯(lián)：針鋒相對---右偏Ⅰ與Ⅲ導聯(lián)：背道而馳---左偏第二十三頁，共76頁。心

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數(shù)

據(jù)㈢平均心電軸

2.測定方法：振幅法

分別測出Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)的QRS振幅的代數(shù)和

然后分別將Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS振幅的代數(shù)各分別畫在Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)軸上，分別作一垂線，兩垂線相交于A點，將電偶中心O點與A點相連，OA即為所求的心電軸。OA與Ⅰ導聯(lián)軸正側(cè)段構成的夾角即為心電軸的角度。★求算心電軸的角度方法有兩種：直接計算法和查表法

第二十四頁，共76頁。心

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量

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常

數(shù)

據(jù)㈢平均心電軸

臨床意義正常心電軸的范圍為-30°～+90°之間；電軸位于-30°～-90°范圍為心電軸左偏；位于+90°～+180°范圍為心電軸右偏；位于-90°～-180°范圍，傳統(tǒng)上稱為電軸極度右偏，近年主張定義為“不確定電軸”。心電軸偏移，可為生理性或病理性原因引起。

★求算心電軸的角度方法有兩種：直接計算法和查表法

第二十五頁，共76頁。心

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常

數(shù)

據(jù)㈣心臟循長軸轉(zhuǎn)位

心尖部朝心底部方向觀察，設想心臟可循其本身長軸作順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。正常時V3或V4導聯(lián)R/S大致相等，為左、右心室過渡區(qū)波形。

“順鐘向轉(zhuǎn)位”時，正常在V3或V4導聯(lián)出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向左心室方向，即出現(xiàn)在V5、V6導聯(lián)上?！澳骁娤蜣D(zhuǎn)位”時，正常在V3或V4導聯(lián)出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向右心室方向，即出現(xiàn)在V1、V2導聯(lián)上?！绊樼娤蜣D(zhuǎn)位”可見于右心室肥大。

“逆鐘向轉(zhuǎn)位”可見于左心室肥大。兩種也均可見于正常人。第二十六頁，共76頁。心

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數(shù)

據(jù)㈣心臟循長軸轉(zhuǎn)位

第二十七頁，共76頁。心

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數(shù)

據(jù)【正常心電圖波形特點和正常值】1.P波

⑴形態(tài)：在大部分導聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時可能有輕度切跡。P波方向在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6導聯(lián)向上，avR導聯(lián)向下，其余導聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。⑵時間：一般小于0.12秒。⑶振幅：P波振幅在肢體導聯(lián)一般小于0.25mV，胸導聯(lián)一般小于0.2mV。代表心房肌除極的電位變化第二十八頁，共76頁。心

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常

數(shù)

據(jù)【正常心電圖波形特點和正常值】2.P-R間期

代表心房開始除極至心室開始除極的時間

心率在正常范圍時，PR間期為0.12～0.20秒。可隨心率不同而變化，心率越快PR間期越短，反之，越長，但不超過0.22秒。第二十九頁，共76頁。心

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數(shù)

據(jù)【正常心電圖波形特點和正常值】3.QRS波群

代表心室肌除極的電位變化

⑴時間：正常成人QRS時間小于0.12秒，多數(shù)在0.06～0.10秒。⑵波形和振幅：V1、V2導聯(lián):多呈rS型，V1的R波一般不超過1.0mV。V5、V6導聯(lián):可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超過2.5mV。V3、V4導聯(lián):R波和S波的振幅大體相等。正常人胸導聯(lián)的R波自V1至V6逐漸增高，S波逐漸變小。V1：R/S小于1，V5：R/S大于1，V3：R/S等于1。第三十頁，共76頁。心

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數(shù)

據(jù)【正常心電圖波形特點和正常值】3.QRS波群

代表心室肌除極的電位變化

⑵波形和振幅：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)的QRS波群其主波一般向上。avR導聯(lián)的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr＇或Qr型。avL與avF導聯(lián)的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。avR導聯(lián)的R波一般小于0.5mV。Ⅰ導聯(lián)的R波小于1.5mV。avL導聯(lián)的R波小于1.2mV。avF導聯(lián)的R波小于2.0mV。第三十一頁，共76頁。心

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數(shù)

據(jù)【正常心電圖波形特點和正常值】3.QRS波群

代表心室肌除極的電位變化

⑵波形和振幅：6個肢體導聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負向波振幅的絕對值相加)一般不應都小于0.5mV，6個胸導聯(lián)的QRS波群振幅(正向波與負向波振幅的絕對值相加)一般不應都小于0.8mV，否則稱為低電壓。

第三十二頁，共76頁。心

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數(shù)

據(jù)【正常心電圖波形特點和正常值】3.QRS波群

代表心室肌除極的電位變化

⑶R峰時間：或稱室壁激動時間，指QRS起點至R波頂端垂直線的間距。如有R′波，則應測量至R′峰；如R峰呈切跡，應測量至切跡第二峰。正常成人R峰時間：V1、V2導聯(lián)不超過0.04秒V5、V6導聯(lián)不超過0.05秒⑷Q波：除avR導聯(lián)外，正常人的Q波時間小于0.04秒，Q波振幅小于同導聯(lián)中R波的1/4。正常人V1、V2導聯(lián)不應出現(xiàn)Q波，但偶爾可呈QS波。第三十三頁，共76頁。心

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數(shù)

據(jù)【正常心電圖波形特點和正常值】4.J點

5.ST段

QRS波群的終末與ST段起始之交接點稱為J點

自QRS波群的終點至T波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程J點大多數(shù)在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位

正常的ST段多為一等電位線，在任何一導聯(lián)，ST段下移一般不超過0.05mVST段上抬：V1、V2導聯(lián)一般不超過0.3mV

V3不超過0.5mV

V4～V6在導聯(lián)及肢體導聯(lián)不超過0.1mV。第三十四頁，共76頁。心

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據(jù)【正常心電圖波形特點和正常值】6.T波

代表心室快速復極時的電位變化⑴方向：T波的方向大多與QRS主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)向上，avR導聯(lián)向下，Ⅲ、avL、avF、V1～V3導聯(lián)可以向上、雙向或向下。若V1的T波方向向上，則V2～V6導聯(lián)就不應再向下。⑵振幅：除Ⅲ、avL、avF、V1～V3導聯(lián)外，其他導聯(lián)T波振幅一般不應低于同導聯(lián)R波的1/10。T波在胸導聯(lián)有時可高達1.2～1.5mV。⑶形態(tài)：T波的正常形態(tài)，在正向時，升支比降支稍長，負向時，降支比升支稍長，呈不對稱性。第三十五頁，共76頁。心

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據(jù)【正常心電圖波形特點和正常值】7.QT間期

指QRS波群的起點至T波終點的間距，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間

QT間期長短與心率的快慢密切相關，心率越快，QT間期越短，反之則越長。心率在60～100次/分時，QT間期的正常范圍為0.32～0.44秒。QT間期=K√R-R間期K=0.4±0.05

第三十六頁，共76頁。心

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常

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據(jù)【正常心電圖波形特點和正常值】8.u波

在T波之后0.02～0.04秒出現(xiàn)的振幅很低小的波稱為u波，代表心室后繼電位，產(chǎn)生機制不清楚

U波方向大體與T波相一致。在V3～V4導聯(lián)較為明顯。U波明顯增高常見于血鉀過低。

第三十七頁，共76頁。第三十八頁，共76頁。心電圖第三節(jié)心房、心室肥大

第三十九頁，共76頁。心

房

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心

室

肥

大【心房肥大】心電圖主要表現(xiàn)為心房除極波振幅增高：1.P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)表現(xiàn)最為突出，又稱“肺型P波”。2.V1導聯(lián)P波直立時，振幅≥0.15mV，如P波呈雙向時，其振幅的算術和≥0.20mV。㈠右房肥大第四十頁，共76頁。㈠右房肥大第四十一頁，共76頁。心

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大【心房肥大】心電圖主要表現(xiàn)為心房除極時間延長：1.Ⅰ、Ⅱ、avR、avL導聯(lián)P波增寬，其時限≥0.12秒，P波常呈雙峰型，兩峰間距≥0.04秒，以Ⅰ、Ⅱ、avL導聯(lián)明顯，又稱“二尖瓣型P波”。2.V1導聯(lián)上P波常呈先正而后出現(xiàn)深寬的負向波。將V1負向P波的時間乘以負向P波振幅，稱為P波終末電勢(Ptf)。左房肥大時，PtfV1≥0.04mm·s。

*除左房肥大外，心房內(nèi)傳導阻滯亦可出現(xiàn)P波雙峰和P波時間≥0.12秒。㈡左房肥大第四十二頁，共76頁。㈡左房肥大第四十三頁，共76頁。心

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心

室

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大【心房肥大】1.P波增寬≥0.12秒，其振幅≥0.25mV。2.V1導聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍。

㈢雙心房肥大第四十四頁，共76頁。㈢雙心房肥大第四十五頁，共76頁。心

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心

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大【心室肥大】心電圖表現(xiàn)為：㈠左室肥大1.QRS波群電壓增高，常用的左室肥大電壓標準如下：胸導聯(lián)：RV5或RV6＞2.5mV；RV5+SV1＞4.0mV(男性)或＞3.5mV(女性)。肢體導聯(lián)：RⅠ＞1.5mV；RavL＞1.2mV；RavF＞2.0mV；RⅠ

+SⅢ＞2.5mV。標準：RavL+SV3＞2.8mV(男性)或＞2.0mV(女性)。2.可出現(xiàn)額面QRS心電軸左偏。3.QRS波群時間延長到0.10～0.11秒，但一般仍＜0.12秒。第四十六頁，共76頁。心

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大【心室肥大】心電圖表現(xiàn)為：㈠左室肥大4.在R波為主的導聯(lián)，其ST段可呈下斜型壓低達0.05mV以上，T波低平、雙向或倒置。在以S波為主的導聯(lián)則反而可見直立的T波。當QRS波群電壓增高同時伴有ST-T改變者，稱左室肥大伴勞損。在符合一項或幾項QRS電壓增高標準的基礎上，結合其他陽性指標之一，一般可以成立左室肥大的診斷。符合條件越多，診斷可靠性越大。第四十七頁，共76頁。㈠左室肥大第四十八頁，共76頁。心

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大【心室肥大】心電圖表現(xiàn)為：㈡右室肥大1.V1導聯(lián)R/S≥1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1導聯(lián)呈qR型(除外心肌梗死)；V5導聯(lián)R/S≤1或S波比正常加深；avR導聯(lián)以R波為主，R/q或R/S≥1。2.RV1+SV5＞1.05mV(重癥＞1.2mV)；RavR＞0.5mV。3.心電軸右偏≥+90°(重癥＞+110°)。4.以上心電圖改變常同時伴有右胸導聯(lián)(V1，V2)ST段壓低及T波倒置，稱右室肥大伴勞損。

第四十九頁，共76頁。心

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大【心室肥大】心電圖表現(xiàn)為：㈡右室肥大*心電圖診斷右室肥大，定性診斷比定量診斷更有價值；其二，準確性較高，但敏感性較低；其三，出現(xiàn)典型的右室肥大圖形，提示右室肥大已很顯著。*主要為右室流出道肥厚的右室肥大的病例，心電圖表現(xiàn)為：V1～V6導聯(lián)呈rS型，即所謂極度順鐘向轉(zhuǎn)位；Ⅰ導聯(lián)QRS低電壓；心電軸右偏；常伴有P波電壓增高。第五十頁，共76頁。㈡右室肥大第五十一頁，共76頁。心

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大【心室肥大】心電圖出現(xiàn)下列情況

：㈢雙側(cè)心室肥大1.大致正常心電圖：由于雙側(cè)心室電壓同時增高，增加的除極向量方向相反互相抵消。2.單側(cè)心室肥大心電圖：只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大，而另一側(cè)心室肥大的圖形被掩蓋。3.雙側(cè)心室肥大心電圖：既表現(xiàn)右室肥大的心電圖特征(如V1導聯(lián)R波為主，電軸右偏等)，又存在左室肥大的某些征象(如V5導聯(lián)R/S＞1，R波振幅增高等)。第五十二頁，共76頁。㈢雙側(cè)心室肥大第五十三頁，共76頁。心電圖第四節(jié)心肌缺血與ST-T改變

第五十四頁，共76頁。心

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變當心肌某一部分缺血時，將影響到心室復極的正常進行，并可在與缺血區(qū)相關導聯(lián)上發(fā)生ST-T異常改變。心肌缺血的心電圖改變類型取決于：⑴缺血的嚴重程度⑵持續(xù)時間⑶缺血發(fā)生部位第五十五頁，共76頁。心

肌

缺

血

與

ST

｜

T

改

變㈠心肌缺血的心電圖類型1.缺血型心電圖改變：(T波改變)正常情況下：除極：心內(nèi)膜心外膜

*復極：心外膜心內(nèi)膜若心內(nèi)膜下心肌層缺血若心外膜下心肌層缺血心肌復極順序與正常相同心肌復極順序與正常相反復極時間較正常時延遲心內(nèi)膜→心外膜T波向量與正常方向相反

高大的T波(與QRS波方向一致)倒置的T波第五十六頁，共76頁。心

肌

缺

血

與

ST

｜

T

改

變㈠心肌缺血的心電圖類型2.損傷型心電圖改變：(ST段改變)心肌損傷時，ST向量：正常心肌損傷心肌心內(nèi)膜下心肌損傷心外膜→心內(nèi)膜ST段壓低心外膜下心肌損傷心內(nèi)膜→心外膜ST段抬高損傷型ST段偏移表現(xiàn)為：ST段壓低ST段抬高第五十七頁，共76頁。心

肌

缺

血

與

ST

｜

T

改

變第五十八頁，共76頁。ST段下移有三種類型：水平型下移下斜型下移上斜型下移目前認為：ST段水平型.下斜型下移對診斷心肌缺血意義更大必須下移≥0.05mv才有診斷意義變異型心絞痛時屬于透壁性心肌缺血，表現(xiàn)ST段抬高，酷似心梗時的“損傷電流”型改變。第五十九頁，共76頁。心電圖第五節(jié)心肌梗死

第六十頁，共76頁。心

肌

梗

死㈠基本圖形及機制

冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推移在心電圖上先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形?！叭毖汀备淖兪侨毖訲波改變和QT間期延長(缺血使心肌復極時間延長)。①若缺血發(fā)生在心內(nèi)膜下肌層時，出現(xiàn)冠狀T波(雙肢對稱、高聳的T波)。②若缺血發(fā)生在心外膜下肌層時，出現(xiàn)T波倒置。第六十一頁，共76頁。心

肌

梗

死㈠基本圖形及機制

冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推移在心電圖上先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形?！皳p傷型

”改變

隨著缺血時間延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷型”圖形改變，主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。及ST段抬高可形成單向曲線。

第六十二頁，共76頁。心

肌

梗

死㈠基本圖形及機制

冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推移在心電圖上先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形。“壞死型

”改變

更進一步的缺血導致細胞變