臨床醫(yī)學(xué)-緊急救護(hù)(昏迷、休克、高熱、抽搐、呼吸困難)

臨床醫(yī)學(xué)-緊急救護(hù)(昏迷、休克、高熱、抽搐、呼吸困難)..第一頁，共73頁。意識(shí)障礙第二頁，共73頁。基本概念

意識(shí)（consciousness）是人的頭腦對(duì)客觀物質(zhì)世界的反應(yīng)，是感覺、思維等各種心理過程的總和。第三頁，共73頁。意識(shí)障礙

人對(duì)周圍事物的感覺、人事、辨別和反應(yīng)的能力不足時(shí)就稱其為意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness)。第四頁，共73頁。意識(shí)障礙常見的意識(shí)障礙類型意識(shí)模糊嗜睡昏睡暈厥驚厥昏迷醒狀昏迷譫妄木僵癔病性抑制癲癇第五頁，共73頁。暈厥第六頁，共73頁。何謂暈厥？

短暫的、一過式的意識(shí)喪失成為暈厥。第七頁，共73頁。為什么會(huì)發(fā)生暈厥？

暈厥發(fā)生的主要機(jī)制是一過性腦供血驟然減少，造成短暫的腦功能紊亂或缺失。

第八頁，共73頁。暈厥心源性暈厥急性心律失常心臟排血功能障礙阿-斯綜合征腦源性暈厥TIA動(dòng)脈硬化、腦血管痙攣顱腦疾病腦震蕩、腦挫裂傷反射性暈厥血管抑制性、頸動(dòng)脈竇性、排尿性、咳嗽性、吞咽性、體位性低血壓等血源性暈厥代謝性暈厥窒息性暈厥低血容量性暈厥嚴(yán)重貧血、低血糖等低氧血癥、CO中毒等失血、脫水等哪些疾病可以導(dǎo)致暈厥？第九頁，共73頁。暈厥的主要表現(xiàn)是什么？

突發(fā)、短暫、完全的意識(shí)喪失，就地摔倒，可有面色蒼白、出汗、脈搏微弱、血壓下降，有時(shí)伴有抽搐。然后間隔短暫時(shí)間（通常為數(shù)秒，很少超過30秒）后恢復(fù)。

第十頁，共73頁。暈厥的先兆

一些患者發(fā)生暈厥前可有前驅(qū)癥狀，如頭暈、眼花、耳鳴、黑朦、心悸、腿軟、出汗、面色蒼白、出汗、乏力等，在意識(shí)喪失之前出現(xiàn)這些癥狀稱為“先兆暈厥”。有時(shí)先兆暈厥可以因腦供血的改善而終止，患者不發(fā)生意識(shí)喪失

第十一頁，共73頁。什么人容易發(fā)生暈厥？老年人；身體虛弱或體質(zhì)不好的人；較長時(shí)間沒吃飯或吃飯少的人；缺乏活動(dòng)和鍛煉的人；服用降血壓藥物的人嚴(yán)重心臟病或其他慢性病的患者。第十二頁，共73頁。

不同類型暈厥的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)評(píng)估和救護(hù)原則第十三頁，共73頁。A.心源性暈厥

由于心臟搏血量突然下降導(dǎo)致的腦供血障礙心臟病史：急性心梗、預(yù)激綜合征、心肌炎、嚴(yán)重的心律失常發(fā)作時(shí)表現(xiàn)：抽搐、顏面部青紫、大小便失禁、P/Bp測不到發(fā)作后表現(xiàn)：胸悶、出汗、面色蒼白、低血壓、脈搏異常危險(xiǎn)性大，可直接危及患者生命第十四頁，共73頁。心源性暈厥的救護(hù)原則讓患者靜臥休息，避免體力活動(dòng)；給患者吸氧、服藥；盡快呼叫專業(yè)急救人員，經(jīng)過專業(yè)人員救治后，在心電監(jiān)護(hù)下方能將患者送醫(yī)院進(jìn)一步診治，不能擅自送院。

第十五頁，共73頁。B.腦源性暈厥

是腦部血管障礙導(dǎo)致的腦供血不足病史：高血壓腦病、彌散性腦動(dòng)脈粥樣硬化等；發(fā)作前：常有頭暈、黑朦、惡心、偏癱麻木和無力；發(fā)作后：失語、面色蒼白、一側(cè)肢體麻木無力甚至輕癱、偏盲、語言視覺障礙，以上為一過性，不會(huì)超過1h;危險(xiǎn)性相對(duì)較小。第十六頁，共73頁。腦源性暈厥的救護(hù)原則

暈厥的發(fā)生說明患者的腦部血運(yùn)情況較差，特別要注意TIA頻繁發(fā)作常常是急性腦血管病的先兆，影響患者說明，建議去醫(yī)院進(jìn)一步診治。第十七頁，共73頁。C.血源性暈厥-低血糖性暈厥病史：糖尿病、急慢性肝?。挥忠颍簞诶?、飲食不足、發(fā)熱等；發(fā)作前后：常有頭暈、黑朦、無力、腿軟、饑餓感，服用糖類物質(zhì)可緩解病情危象性相對(duì)較小，但患者急需補(bǔ)充糖分；其他血源性暈厥取決于導(dǎo)致暈厥的原發(fā)病，患者通常需要去醫(yī)院進(jìn)一步診治。第十八頁，共73頁。低血糖性暈厥的救護(hù)原則診斷明確者，補(bǔ)充糖分后患者可不必去醫(yī)院；優(yōu)降糖造成的患者，反應(yīng)時(shí)間長、且反復(fù)發(fā)作，應(yīng)囑患者嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)監(jiān)測血糖，必要時(shí)重復(fù)補(bǔ)糖。

第十九頁，共73頁。D.反射性暈厥

反射性暈厥患者的預(yù)后最好，危險(xiǎn)性最小，但不要輕易下次結(jié)論。

第二十頁，共73頁。反射性暈厥的救護(hù)原則

多數(shù)情況下無需處理，患者也無需去醫(yī)院。但對(duì)高齡、體質(zhì)較差、患有嚴(yán)重的慢性疾病以及經(jīng)常發(fā)作的患者等仍需要去醫(yī)院進(jìn)一步檢查和治療?？筛鶕?jù)具體情況實(shí)施對(duì)癥治療，如飲水、降溫措施，補(bǔ)充糖類、降低心率。

第二十一頁，共73頁。

大多數(shù)情況下暈厥不會(huì)直接給患者帶來嚴(yán)重危害，但是…要防止暈厥導(dǎo)致二次傷害第二十二頁，共73頁。如何預(yù)防暈厥？長時(shí)間臥位，蹲位或坐位后，千萬不要突然站起來。發(fā)生暈厥先兆時(shí)應(yīng)就地蹲下、坐下或躺下，千萬不要硬挺！此點(diǎn)至關(guān)重要。

第二十三頁，共73頁。昏迷第二十四頁，共73頁。何謂昏迷？

持續(xù)的意識(shí)喪失稱為昏迷（coma），它是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重類型，昏迷一旦出現(xiàn)，則提示患者的腦功能發(fā)生了持續(xù)的嚴(yán)重障礙。

第二十五頁，共73頁。病因評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病感染性疾?。阂倚湍X炎、散發(fā)性病毒性腦炎、流腦、結(jié)構(gòu)性腦膜炎腦血管病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦內(nèi)肉芽腫顱腦外傷：腦挫傷、顱內(nèi)血腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫其它：顱內(nèi)壓增高、癲癇第二十六頁，共73頁。病因評(píng)估內(nèi)科疾病急性重癥感染：中毒性菌痢、肺炎、傷寒內(nèi)分泌與代謝性疾病：肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、低血糖水電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥中毒：安眠藥、酒精、有機(jī)磷、氫化物、一氧化碳、嗎啡物理性與缺氧損害第二十七頁，共73頁。病情評(píng)估詢問病史發(fā)病緩急發(fā)病過程伴隨癥狀既往健康狀況環(huán)境和現(xiàn)場特點(diǎn)：季節(jié)；晨起發(fā)現(xiàn)的昏迷病人；公共場所發(fā)現(xiàn)的昏迷病人；病人周圍的食物；發(fā)病前狀況；有否外傷第二十八頁，共73頁?；杳缘陌殡S情況發(fā)熱：見于感染、甲亢危象、中暑、腦型瘧疾等；氣味：大蒜味----有機(jī)磷中毒爛蘋果味-----酮癥酸中毒尿臭味----尿毒癥肝臭----肝昏迷酒味----酒精中毒抽搐：癲癇、腦血管病高血壓：見于急性腦血管病、高血壓腦病第二十九頁，共73頁?；杳缘陌殡S情況低血壓：休克、阿-斯綜合征、甲狀腺功能減退、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能減退、鎮(zhèn)靜劑或安眠藥中毒腦膜刺激征：顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血膚色：潮紅----感染、酒精中毒櫻桃紅----CO中毒發(fā)紺----缺氧性疾病蒼白----貧血、失血、休克黃染---肝膽疾病或溶血第三十頁，共73頁。昏迷的程度與病情密切相關(guān)

根據(jù)患者表現(xiàn)將昏迷分為：輕度、中度、重度和過度昏迷。昏迷程度越深，提示病情越重病情評(píng)估第三十一頁，共73頁。格拉斯哥昏迷量表睜眼反應(yīng)自主睜眼4聞聲睜眼3刺激睜眼2無反應(yīng)1言語反應(yīng)回答切題5回答錯(cuò)誤4語無倫次3只能發(fā)聲2無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑活動(dòng)6刺痛定位5躲避刺痛4刺痛肢屈3刺痛肢伸2不能活動(dòng)1第三十二頁，共73頁。觀察生命體征體溫脈搏呼吸血壓第三十三頁，共73頁。重要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔檢查：雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣---有機(jī)磷、嗎啡、安眠藥中毒，腦橋出血雙側(cè)瞳孔散大----酒精、阿托品類物質(zhì)、氰化物中毒，低血糖昏迷，癲癇發(fā)作，腦室出血，晚期腦血腫，過度昏迷瞳孔時(shí)大時(shí)小----腦水腫，早期腦疝單側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失---海綿竇及海綿外側(cè)病變，顳葉疝單側(cè)瞳孔縮小，同時(shí)該側(cè)眼裂變窄---霍納綜合征第三十四頁，共73頁。重要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征反射檢查其他檢查第三十五頁，共73頁。救護(hù)原則維持呼吸道通暢，保證充足氧供。維持循環(huán)功能，抗休克。補(bǔ)充葡萄糖，減輕腦水腫，糾正低血糖。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。對(duì)癥處理。防治感染，控制高熱和抽搐注意補(bǔ)充營養(yǎng)積極尋找和治療病因。第三十六頁，共73頁。護(hù)理措施密切觀察病情呼吸道護(hù)理維持循環(huán)：建立靜脈通道輸液維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡保護(hù)腦功能降低腦部溫度營養(yǎng)支持療法對(duì)癥護(hù)理：做好皮膚護(hù)理、留置導(dǎo)尿管護(hù)理、預(yù)防肺炎、泌尿系感染第三十七頁，共73頁。突發(fā)意識(shí)喪失de

基本急救程序第三十八頁，共73頁。突發(fā)意識(shí)喪失現(xiàn)場危險(xiǎn)評(píng)估環(huán)境安全環(huán)境不安全排除不安全因素呼救、待援第一程序確認(rèn)有無呼吸心跳檢查意識(shí)觀察口唇檢查呼吸檢查脈搏心搏停跳立即實(shí)施心肺復(fù)蘇第二程序心搏存在突發(fā)意識(shí)喪失的第一處置程序第三十九頁，共73頁。第二程序確認(rèn)昏迷還是暈厥患者意識(shí)喪失昏迷呼叫專業(yè)急救部門保持呼吸道通暢提供呼吸支持送患者去醫(yī)院患者意識(shí)恢復(fù)暈厥確認(rèn)暈厥性質(zhì)詢問病史檢查脈搏血壓等心源性腦源性及其他暈厥吸氧服藥對(duì)癥處理呼叫專業(yè)急救部門反射性暈厥自行恢復(fù)突發(fā)意識(shí)喪失的第二處置程序第二程序第二程序第四十頁，共73頁。休克第四十一頁，共73頁。何謂休克？

休克（shock)是機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)有多種原因引起的綜合征

第四十二頁，共73頁。病因評(píng)估低血容量性休克心源性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克梗阻性休克第四十三頁，共73頁。病情評(píng)估共同癥狀早期：煩躁不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、P↑、脈壓↓、尿量輕度↓中期：神志淡漠、面色蒼白或紫紺、四肢濕冷、P細(xì)速、收縮壓下降、呼吸急促、尿量明顯減少晚期：昏迷、皮膚有紫斑、四肢厥冷、PBp測不到、點(diǎn)頭樣呼吸、少尿或無尿第四十四頁，共73頁。病情評(píng)估不同類型休克的特征性表現(xiàn)低血容量性休克有失血失液病史早期Bp正常、晚期↓外周靜脈塌陷、脈壓變小CVPPCWP心排出量降低、外周血管阻力增加第四十五頁，共73頁。病情評(píng)估心源性休克有心律失常、心梗病史心臟病的癥狀和體征心排出量↓CVP↑PCWP↑外周血管阻力增加第四十六頁，共73頁。病情評(píng)估梗阻性休克肺栓塞：劇烈胸痛、呼吸困難、頸靜脈怒張、肝腫大、壓痛心包填塞：奇脈、聽診心音遙遠(yuǎn)第四十七頁，共73頁。病情評(píng)估感染性休克發(fā)熱、寒戰(zhàn)早期：四肢皮膚溫暖、Bp正常或偏高、心動(dòng)過速晚期：四肢皮膚濕冷、Bp↓第四十八頁，共73頁。病情評(píng)估過敏性休克迅速發(fā)生呼吸困難、皮膚紅腫或發(fā)紺、心動(dòng)過速、Bp↓第四十九頁，共73頁。救護(hù)原則迅速祛除病因盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量糾正微循環(huán)障礙改善心臟功能恢復(fù)正常代謝第五十頁，共73頁。護(hù)理措施一般護(hù)理1）適宜的環(huán)境室溫22~28℃適度70%2）專人護(hù)理密切觀察病情變化3）安置休克體位：中凹位4）適當(dāng)保暖禁忌局部加溫5）吸氧第五十一頁，共73頁。護(hù)理措施2.輸液護(hù)理1）建立兩條靜脈通道2）認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度3）觀察病情調(diào)整輸液速度4）注意藥物間的配伍禁忌5）搶救中及時(shí)記錄6）準(zhǔn)確記錄24出入量第五十二頁，共73頁。高熱第五十三頁，共73頁。病因評(píng)估感染性發(fā)熱：細(xì)菌、病毒非感染性發(fā)熱1）中樞性發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)中樞損傷2）變態(tài)發(fā)應(yīng)性發(fā)熱：致熱源3）內(nèi)分泌疾病4）物理因素第五十四頁，共73頁。病情評(píng)估詢問病史，以尋找原因和誘因急性感染性高熱的特點(diǎn)起病急，熱程﹤2周；伴有或不伴有寒戰(zhàn)的發(fā)熱；呼吸癥狀明顯；全身不適感；可有惡心、嘔吐及腹瀉；淋巴結(jié)及脾急性腫大第五十五頁，共73頁。病情評(píng)估超高熱危象的早期發(fā)現(xiàn)高熱病人有：寒戰(zhàn)、脈快、呼吸急促、煩躁、抽搐、休克、昏迷等第五十六頁，共73頁。救護(hù)原則未明確診斷前，不用退熱藥和抗生素；對(duì)因治療第五十七頁，共73頁。護(hù)理措施一般護(hù)理：休息補(bǔ)充能量；物理降溫；嚴(yán)密監(jiān)測病情；小兒護(hù)理：預(yù)防驚厥；其他護(hù)理：口腔、皮膚第五十八頁，共73頁。抽搐第五十九頁，共73頁。病因評(píng)估腦部疾病先天性疾病顱腦腫瘤顱腦外傷顱內(nèi)感染腦血管疾病變性疾病第六十頁，共73頁。病因評(píng)估全身或系統(tǒng)性疾病缺氧代謝疾病內(nèi)分泌疾病心血管疾病中毒性疾病其他神經(jīng)官能癥第六十一頁，共73頁。病情評(píng)估主要癥狀1.類型1）全身性抽搐2）局限性抽搐2.伴隨癥狀1）癲癇大發(fā)作伴：意識(shí)障礙、大小便失禁2）破傷風(fēng)：角弓反張、苦笑面容、牙關(guān)緊閉3）顱內(nèi)病變：意識(shí)障礙、精神癥狀