結(jié)核病的診斷與鑒別診斷演示文稿

結(jié)核病的診斷與鑒別診斷演示文稿目前一頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)（優(yōu)選）結(jié)核病的診斷與鑒別診斷目前二頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)結(jié)核病診斷面臨的情況：老年結(jié)核病相對(duì)或絕對(duì)的增多。腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，引起非AIDS的免疫損害。HIV/AIDS與TB的雙重感染。糖尿病發(fā)病率增長，糖尿病病人是結(jié)核病的易感者。在結(jié)核病及其它肺部疾病中，非結(jié)核分枝桿菌分離率有所增多。肺部條件致病菌感染增多。目前三頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)結(jié)核病診斷面臨的情況：

肺癌發(fā)病率在許多國家明顯增長，我國肺癌的發(fā)病率亦如此。許多全身性疾病可有肺部表現(xiàn)，如SLE、RA等。一些原因不明的疾病，如胸內(nèi)結(jié)節(jié)病。多耐藥結(jié)核病已成為結(jié)核病防治工作中的嚴(yán)峻問題。目前四頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)結(jié)核病診斷面臨的情況：具有確診意義的細(xì)菌學(xué)檢查方法欠敏感。涂片法30-50%、培養(yǎng)法50-70%HIV/AIDS的猖獗，涂片法AFB（+）的特異性從95%降至50%SARS、人禽流感等傳染性非典型肺炎的暴發(fā)流行目前五頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)結(jié)核病診斷存在的“困難”1.痰涂片及/或培養(yǎng)陽性率低（30-50％）2.痰涂片AFB（＋）對(duì)肺結(jié)核診斷特異性降低3.結(jié)核菌培養(yǎng)生長緩慢需與NTM鑒別4.肺結(jié)核與肺外結(jié)核的臨床表現(xiàn)無特征性，易與其它疾病混淆目前六頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)結(jié)核病診斷存在的“困難”（續(xù)）5.胸片不能或難于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變；6.HIV/AIDS及非AIDS免疫缺陷宿主可有不典型改變7.PPD皮試、血清學(xué)診斷的特異性、敏感性均不理想、分子生物學(xué)方法有待改進(jìn)8.抗結(jié)核藥物可能有不良反應(yīng),診斷性治療受限.

目前七頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)結(jié)核菌培養(yǎng)的假陽性問題Ruddy(2002)

倫敦常規(guī)微生物實(shí)驗(yàn)室假陽性率0.54％Boer(2002)

荷蘭實(shí)驗(yàn)室假陽性率2.4％Carroll等報(bào)告（2003）改良前處理方法污染率從7.3％降至2.1％目前八頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)YilmazA,etal(土耳其)

回顧分析134例S（+）肺結(jié)核的診治過程：119例（88.8%）醫(yī)生延誤93例（69.4%）診斷延誤34例（25.4%）治療延誤

RespirMed2001;95(10):802-5目前九頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)目前十頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)肺結(jié)核的診斷A、臨床表現(xiàn)B、

胸部X線表現(xiàn)C、

痰結(jié)核菌檢查D、

結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)E、

纖支鏡檢查及通過纖支鏡所獲的分泌物、刷檢、支氣管肺泡灌洗液的檢查及活檢等激惹試驗(yàn)。F、

肺、胸膜、淋巴結(jié)及其它臟器的活檢G、血清學(xué)診斷H、分子生物學(xué)診斷（PCR、生物學(xué)探針RFLP）等。I、

診斷性治療目前十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)一、臨床表現(xiàn)目前十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)既往及現(xiàn)病史：結(jié)核超敏感癥候群：皰疹性結(jié)膜、角膜炎；結(jié)節(jié)性紅斑；結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；結(jié)核性漿液膜炎等。肺外結(jié)核病。目前十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)結(jié)核病易感人群：糖尿病矽肺糖皮質(zhì)激素及其它免疫抑制劑長期使用者HIV（+）/AIDS慢性營養(yǎng)不良、慢性酗酒等肝硬變胃切除術(shù)后腎功能不全、透析治療者甲狀腺功能低下腫瘤患者精神病患者病毒感染后妊娠、分娩等目前十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)二、影像學(xué)檢查目前十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)影像學(xué)診斷技術(shù)

CRDRCTHRCTUFCTSpiro-CTMSCTMRI目前十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)繼發(fā)性肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)：病變部位：以上葉尖后段、下葉尖段多見病變呈多形態(tài)性改變：滲出、干酪、空洞、纖維化、鈣化等空洞及支氣管播散灶動(dòng)態(tài)變化：短期內(nèi)無變化，病變吸收后常殘留纖維增殖灶、纖維干酪灶目前十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)不典型結(jié)核病1、胸部X線檢查不能發(fā)現(xiàn)或不易發(fā)現(xiàn)：

1）急性粟粒性肺結(jié)核早期

2）縱隔肺門淋巴結(jié)結(jié)核（包括隆凸下）（<1.0cm）

3）早期胸膜炎、心包炎（包括縮窄性心包炎）

4）隱蔽區(qū)結(jié)核病變：肺尖、胸膜下、心臟后、后肋膈竇、限局性胸膜炎、膿胸、胸椎椎旁膿腫、胸水掩蓋區(qū)等

5）支氣管結(jié)核

6）肺外結(jié)核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖系及腦結(jié)核等2、病變部位不典型：如中葉舌段、下葉結(jié)核3、無反應(yīng)性結(jié)核病：全身播散、病變發(fā)展迅速、結(jié)核菌素皮試(—)，結(jié)核病灶周圍無或僅有輕度炎性肉芽腫性反應(yīng)目前二十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)

中下野肺結(jié)核的發(fā)生頻率

ChangC65例肺結(jié)核5.1％

KhanMA88例肺結(jié)核6.8％李亞軍等1208例肺結(jié)核7.9％我所111例肺結(jié)核16.8％‘

Pitthenik等17例AIDS/TB29％

Morris等93例老年肪結(jié)核46％

SemaUmut(37)DM+TB38%Khanna等DM+TB20%SPENCER1(42)DM+TB6.3%(S3)Kunban(273)DM+TB10.3%(S3)Perez-GuzmanDM+TB(192)19%(下野空洞29%)PTB(130)7%(下野空洞3%)目前二十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)三、細(xì)菌學(xué)檢查目前二十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)細(xì)菌學(xué)診斷

涂片和培養(yǎng)

涂片和培養(yǎng)是結(jié)核病最基本的細(xì)菌學(xué)檢查方法。痰涂片檢查不僅可以明確結(jié)核傳染源，而且十分經(jīng)濟(jì)，符合我國國情。目前二十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)羅氏培養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：靈敏度略高于涂片法；可以鑒定死菌與活菌；可進(jìn)一步進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn).

目前二十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)快速培養(yǎng)儀檢測(cè)

BactecMGIT960快速培養(yǎng)系統(tǒng)BacTALERT3D快速培養(yǎng)系統(tǒng)目前二十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)EstebanJ，etal(西班牙)405份血培養(yǎng)4.7%（+）（19例）（HIV+15例HIV–4例）

IntJTubercLungDis2001;5(8):763-8目前二十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)McDonaldLC,etal

泰國、Malawi：344例病人255例（74%）HIV（+）：

血結(jié)核菌培養(yǎng)陽性者34例（10%）

Lancet1999;354:1159-63目前三十頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)ShaferRW,etal(1989)HIV(+)/TB分枝桿菌血癥14%?BouzaE,etal(1993)HIV(-)/TB結(jié)核分枝桿菌血癥15%?GrinszteinB,etal(1997)HIV(+)/TB分枝桿菌血癥60%

結(jié)核分枝桿菌血癥15%

?MattarS,etal(1992)AIDS/TB結(jié)核分枝桿菌血癥100%目前三十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)KarstaedtAs,etal(南非)257例HIV（+）者經(jīng)骨髓檢查證實(shí)83例結(jié)核病4例MAC感染4例隱球菌病8例血液系統(tǒng)腫瘤

QJM2001；94（2）：101-5目前三十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)粟粒性結(jié)核病活檢證明肉芽腫病變的檢出率肝活檢88%（46）淋巴結(jié)活檢78%（56）骨髓65%（16）經(jīng)支氣管肺活檢60%（61）胸膜/其它漿膜55%（24）目前三十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)胡忠義等噬菌體裂解法（PhageSplitlingassay）快速鑒定結(jié)核分枝桿菌目前三十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)四、分子生物學(xué)診斷目前三十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)美國已批準(zhǔn)Accuprobe(Genprobe)、Amplicor(RocheDiagnosticsystem)試劑盒為直接擴(kuò)增試驗(yàn)（DATS）所用ATSWorkshop觀察結(jié)果：

AFB(+)標(biāo)本AFB(-)標(biāo)本敏感性77-80%95-96%48-53%特異性96-99%100%96-99%AmJRespirCritCareMed1997;155:1804-14目前三十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)陳效友等TaqMan-PCR168例活動(dòng)性肺結(jié)核，57例肺癌及34例健康人總例數(shù)陽性率（痰）陽性率（外周血）TaqMan-PCR16853%61.3%PCR16848.2%43.5%涂片16833.3%Bactec法14636.3%改良羅氏法14221.8%肺癌假陽性率（痰）3.5%

（血）5.3%目前三十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)武煒潘毓萱等7H12半流培基與PCR結(jié)合（痰涂片陰性病人29例）培養(yǎng)4、7、10、14、28天的累計(jì)陽性率各為79.3%、86.2%、89.7%、93.1%、100%顯著高于同期的LJ固體及半流培基培養(yǎng)結(jié)果目前三十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)八、免疫學(xué)診斷目前三十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)細(xì)胞因子檢測(cè)ArendSM,etal37例結(jié)核病，12例PPD（+），14例BCG接種者，8例健康者PBMC分別與ESAT-6，CFP-10共同培育后檢測(cè)上清液IFNγ經(jīng)ESAT-6，CFP-10刺激后92%及89%結(jié)核病人IFNγ

升高。如以300pg/ml為切割值：其敏感性、特異性各為84%及100%JInfectDis2000;181:1850-54目前四十頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)Lalvani47例細(xì)菌學(xué)肯定的結(jié)核病人PMBC經(jīng)ESAT-6刺激后IFNγ

分泌細(xì)胞計(jì)數(shù)96%病人及8%BCG接種者對(duì)ESAT-6有應(yīng)答反應(yīng)：ESTA-6特異性T細(xì)胞——IFNγ分泌細(xì)胞達(dá)200個(gè)/106PBMC（均數(shù)）目前四十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)三、菌陰肺結(jié)核

肺部有結(jié)核病變，直接痰涂片/或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷要點(diǎn)為：1．具有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2．抗結(jié)核治療有效。3．臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4．BALF（支氣管肺泡灌洗液）檢出抗酸桿菌。5．支氣管或肺部組織病理檢查證實(shí)結(jié)核性改變。6．結(jié)核菌素（PPD5TU）皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。7．痰結(jié)核分枝桿菌PCR加探針檢測(cè)陽性。8．肺外組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變。存在肺部病變，診斷菌陰肺結(jié)核以1～5項(xiàng)為主要指標(biāo)，6～8項(xiàng)為參考指標(biāo)。目前四十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)肺結(jié)核的鑒別診斷目前四十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)臨床表現(xiàn)有“同病異癥”，“同癥異病”影像學(xué)表現(xiàn)有“同病異影”，“同影異病”目前四十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)“目前仍無一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室診斷方法可以替代醫(yī)生對(duì)病人的全方位的觀察、綜合的分析、診斷與鑒別診斷”目前四十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)目前四十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)目前四十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)目前四十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)肺部圓形陰影的各種病因（續(xù)）五肺外病變酷似肺內(nèi)病變者葉間積液、包裹性積液、胸膜間皮瘤、胸壁腫瘤、乳頭陰影目前四十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的各種病因一、感染性疾病

1.結(jié)核病2.百日咳

3.傳染性單核細(xì)胞增多癥4.支原體肺炎

5.炭疽、風(fēng)疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺炎

6.組織胞漿菌病、球孢子菌病二、惡性腫瘤

1.惡性淋巴瘤2.癌性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.白血病目前五十頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的各種病因

（續(xù)）三、外源性過敏性肺炎－農(nóng)民肺四、矽肺、慢性鈹中毒五、免疫性疾病

1.熱帶性嗜酸性細(xì)胞增多癥

2.嗜酸性肉芽腫六、原因不明

1.結(jié)節(jié)病2.特發(fā)性間質(zhì)纖維化

3.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥目前五十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)七、其它縱膈腫瘤神經(jīng)纖維瘤畸胎瘤、皮樣囊腫胸腺瘤胸骨后甲狀腺腫惡性淋巴瘤主動(dòng)脈瘤心包囊腫食道賁門失弛緩癥所致的食道擴(kuò)張目前五十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)肺部空腔性疾病的各種病因一、感染性疾病

1.肺結(jié)核空洞2.肺化膿

3.NTM肺病4.肺放線菌、曲菌病

5.阿米巴肺膿腫6.包蟲囊腫二、癌性空洞三、肺部囊性疾病

1.支氣管囊腫、肺大泡、囊性支氣管擴(kuò)張、隔離肺目前五十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十四點(diǎn)肺部空腔性疾病的各種病因（續(xù)）四、結(jié)締組織病肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、壞死性肉芽腫五、感染性肺梗塞六、胸膜疾病酷似肺內(nèi)空洞性疾病目前五十四頁\總數(shù)六十三