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肝硬化性心肌病

CirrhoticCardiomyopathy，CCM瑞金醫(yī)院心內科凌天佑肝硬化患者常存在潛在的心肌損害，心臟對應激/負荷的反應能力減弱—肝硬化心肌?。–CM)在各類型的肝硬化中，都存在CCM心臟反應能力減弱的程度在各類型的肝硬化患者中相似CCM較普遍，目前認為大多數(shù)肝硬化患者存在不同程度的CCM在無應激刺激時，肝硬化心肌病臨床上不易識別肝硬化患者外周血管擴張，心室后負荷下降，從而“自動治療”患者，避免了明顯充血性心力衰竭的出現(xiàn)。如果心臟存在明顯的應激(運動/藥物負荷、手術等）,可能出現(xiàn)明顯的心功能不全表現(xiàn)。肝硬化心肌病的臨床特征觀察范疇：收縮功能舒張功能電生理變化結構和組織學的異常血清生化改變收縮功能肝硬化患者心臟收縮功能受損肝硬化患者的心臟對多種生理性和藥物刺激的收縮反應減弱研究發(fā)現(xiàn)，藥物/運動負荷下，患者的左心室舒張末壓力顯著增加，正常情況下，心臟對舒張充盈增加的反應是每搏輸出量的顯著增加（等長/異長調節(jié)）；但在這些患者中，每搏輸出量指數(shù)并未增加，甚至下降。極量運動時，與正常組相比，心輸出量增加↓ReganTJ,etal.JClinInvest1969;48:397–407GouldL,etal.JClinInvest1969;48:860–868KelbaekH,etal.AmJCardiol1984;54:852–855GroseRD,etal.JHepatol1995;22:326–332肝硬化患者的室壁順應性降低肝硬化心肌病異常的程度與肝臟衰竭的程度相關與無腹水的患者相比，有腹水的患者收縮反應性低下更為嚴重WongF,etal.Gut2001;49:268–275肝硬化患者對于生理刺激的異常心血管反應

刺激物預期或正常的反應觀察到的反應運動心輸出量增加；肺楔壓不變變力性反應減弱變時性反應減弱肺楔壓增加進食內臟血流增加；心輸出量增加或不變內臟充血過早開始心輸出量下降直立姿勢或傾斜心率加快；血壓穩(wěn)定心率加快反應減弱血壓波動Valsalva動作心率減慢心率減慢反應減弱深呼吸生理性竇性心律失常心率無變化冷刺激心率減慢心率減慢反應減弱肝硬化患者藥物負荷下的異常心血管反應

藥物預期或正常反應觀察到的反應血管緊張素-II每搏作功指數(shù)上升；肺楔壓不變每搏作功指數(shù)上升減少；肺楔壓上升酪胺血壓上升血壓反應減弱異丙腎上腺素心率加快心率加快反應減弱多巴胺搏出量增加搏出量無變化毒毛旋花甙心室收縮增強收縮無變化舒張功能舒張功能不全是肝硬化心肌病另一項突出的特征。幾乎在所有肝硬化患者中都被認為存在一定程度的舒張功能不全。E/A比率肝硬化患者下降，反映舒張松弛受損，并由此減少了心室充盈。假性正?；F(xiàn)象左心室舒張流入血流減速時間肝硬化患者的減速時間顯著延長與無腹水患者相比，腹水患者靜息及運動時的舒張功能不全更嚴重；張力較高的腹水患者舒張功能不全的程度較重在大量穿刺抽腹水并輸入白蛋白后，舒張功能不全可部分改善提示肝臟衰竭的程度與肝硬化心肌病的嚴重度相關。PozziM,etal.Hepatology1997;26:1131–1137TorregrosaM,etal.JHepatol2005;42:68–74電生理改變心電圖QT間期延長30-60%的肝硬化患者存在QT間期延長，隨肝臟疾病的嚴重度平行加重，并通常在肝移植后改善

電機械不同步電與機械收縮間的時間間期顯著增加變時性不全對于正常情況下伴隨心率適當增加的刺激，肝硬化患者的心臟心率加快反應減弱確切機制尚不明了

心腔內徑及組織學許多肝硬化患者的心臟有結構或組織學改變，但不是全部肝硬化患者通常存在左心室肥厚，對于右心室的報道各異肝硬化患者的心臟組織學改變包括心內膜下和心肌細胞水腫，斑片狀的纖維化，心肌肥大，滲出，細胞核空泡化，以及異常的色素沉著InserteJ,etal.Hepatology.2003;38:589–598LunsethJH,etal.AMAArchInternMed1958;102:405–413血清標記物研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的肌鈣蛋白I和許多利鈉肽升高，其機制仍不明確，目前大多數(shù)證據支持心臟不良應激的假設。CCM的篩查PateronD,etal.Hepatology1999;29:640–643HenriksenJH,etal.Gut2003;52:1511–1517ZambruniA,etal.ScandJGastroenterol2007;42:642–647臨床影響：肝移植肝移植對心臟的影響：術中、術后前負荷降低，以及許多其它術中并發(fā)癥，如大出血，第三間隙液體丟失，或液體替換不足，可進一步降低心臟輸出，危害已受損的心臟對應激的反應。過度的液體替換或血液輸入可導致肺水腫，因為超負荷的心室不能對過強的應激做出反應。56%的移植受體在其術后住院期間，出現(xiàn)X線影像上可見的肺水腫。謹慎的液體治療術前心臟儲備不足可能與術后心輸出低下有關術前心臟儲備低的患者發(fā)生心肌抑制、低心指數(shù)、以及肝移植后死亡的可能性增加。但是，研究發(fā)現(xiàn)術前心室功能正常的患者術后也可出現(xiàn)左室心力衰竭沒有單個確定的試驗可準確預測術后低心輸出DonovanCL,etal.Transplantation1996;61:1180–1188肝移植后CCM患者心臟的變化還未完全為人所知術后即刻，全身性血管舒張和高動力循環(huán)可突然好轉。初始24小時，心率、動脈壓、肺動脈楔壓，以及全身血管阻力改善肝移植后中期和長期過程中的心功能變化仍有爭論，需要進一步研究以闡明研究發(fā)現(xiàn)肝移植后6-12月內，與CCM相關的心血管變化完全逆轉亦有研究發(fā)現(xiàn)肝移植后第一年內，心臟舒張功能惡化Al-HamoudiW,etal.CanJGastroenterol2007;21(supplA):S029TorregrosaM,etal.JHepatol2005;42:68–74TherapondosG,etal.LiverTranspl2002;8:690–700臨床影響：

經頸靜脈肝內門體循環(huán)分流對于肝硬化患者，經頸靜脈肝內門體循環(huán)分流器(TIPS,transjugularintrahepaticportosystemicshunt)的置入對心臟血液動力學有顯著影響。心律失常、心力衰竭、心肌缺血、以及急性肺水腫等TIPS后心臟失代償可能可以解釋為門靜脈血液突然移入全身靜脈中導致前負荷急劇增加。有研究觀察到TIPS置入后28天測得的E/A≤1是多變量分析1年死亡率的唯一獨立預測因素（相對風險，8.9；95%CI,1.9-41.5;p=0.005）。（n=32例）在這項研究中，E/A≤1的患者中大于50%在TIPS置入后第一年死亡，與之相比，E/A>1的患者100%存活。對于TIPS或其它的主要治療后的死亡率預測因子應進一步研究CazzanigaM,etal.Gut2007;56:869–875臨床影響：腎功能不全心臟泵功能不全，通過減少腎臟灌注，在肝腎綜合征的發(fā)病中起到重要促進作用，或至少是主要的允許作用Ruiz-del-ArbolL,etal.Hepatology2003;38:1210–1218Ruiz-del-ArbolL,etal.Hepatology2005;42:439–447致病機制興奮路徑的活動減少:肝硬化的鼠模型的研究顯示心肌細胞β-腎上腺素信號通路的多重缺陷，包括受體密度下降，Gs蛋白水平下降，腺苷酸環(huán)化酶及下續(xù)cAMP的產生減少;心肌細胞漿膜雙層脂質組成的改變，膜流動性下降妨礙了蛋白質受體嵌入膜的功能，如鈣通道和β-腎上腺素受體

心臟抑制系統(tǒng)的活性增加:包括內源性大麻素，以及生理活性氣體如一氧化氮（NO，nitricoxide）和一氧化碳（CO，carbonmonoxide）心肌細胞賠收縮的主仗要興奮性泊和抑制性匆影響，以及肝硬害化時的變鹽化肝硬化心衛(wèi)肌病的發(fā)離展中潛在劣的病理生改理機制M?l幣ler艘S,悼et利al償.H執(zhí)ear淺t2霉002逃;87枕:9–封15因為沒嘴有確切拆的診斷質標準，礎也沒有媽許多關箏于治療濟策略的典研究，植所以目救前難以總做出關樓于診斷厭和治療險的特定暑建議。治療在沒有礙心血管秤應激的抄穩(wěn)定情劫況下，秋稍有亞效臨床的無舒張和核收縮功襪能異常狡不需要銅積極治醋療因為顯著仿的外周血斧管擴張，姻肝硬化患皆者幾乎通折過“自動飯保護”避惑免了發(fā)展飽為嚴重或謎明顯的心越力衰竭。但在引起映顯著心臟頁應激的情迎況下，如斧敗血癥、倡外科手術勁、或TI貫PS置入虹，心室儲面?zhèn)涞呐R界盾狀態(tài)可能臣無法掩蓋伏，從而由貼潛伏狀態(tài)妻轉化為嚴旅重的心力到衰竭。因嘴此，臨床桐醫(yī)生必須輪對這些情冶況下心臟積惡化的可代能性保持致警惕。如果開略始出現(xiàn)諸明顯的輪心力衰脫竭，治貧療措施恒一般與拼非肝硬棕化性心遷功能不滿全相似懂，包括受臥床休河息、吸皺氧、謹績慎地使楊用利尿呼劑。對于使哭用藥物扒降低后報負荷仍燃有爭議與非肝烈硬化患徹者充血朽性心衰低時外周聯(lián)循環(huán)血鴉管收縮酸不同，券肝硬化哲患者外嚷周血管龜擴張顯奔著，因賺此可能晌對降低昏前負荷持與后負盼荷的藥尺物耐受燙性較低箱。尤其男是血管源擴張劑提如血管商緊張素殃轉換酶坡抑制劑帶，在一腫些患者判中可能篇引起血童壓嚴重諒降低洋地黃和家其它心臟監(jiān)糖苷沒有捏益處；對協(xié)于酒精性墾肝硬化患賤者，短效宋毒毛旋花睛甙不能有盛效增強心椅臟收縮變力性斥β-腎譜上腺素慌激動劑宜如異丙濾腎上腺賢素和多毯巴胺，搞因為β才-腎上使腺素信案號傳遞瞎的缺陷駛，對肝效硬化心強肌病患宏者無益對大多非柄肝硬化性跑充血性心細力衰竭患飛者，推薦湖應用β-值腎上腺素燃的對抗劑忠而不是激螞動劑，灣肝硬化心富肌病的數(shù)述據非常少條。長期使伶用是否改封善收縮功謝能不全或軌電生理異笛常仍是未梅知的醛固酮拮擊抗劑研究發(fā)現(xiàn)取，沒有明歉顯充血性婚心力衰竭敬的肝硬化略患者使用攻醛固酮拮遺抗劑坎利陰酸鹽6個緞月后，左農心室心腔詠容積和室牛壁厚度減窗小。舒張燥功能也輕丑度改善，燙但是這未止達到統(tǒng)計貫學顯著性新?？赡苄枥ㄒL期談的治療以字顯示確切裂的、有統(tǒng)榴計學顯著統(tǒng)性的改善小。Poz窗zi折M,雀et屑al.賴Am呆J瞧ast秒roe逗nte只rol脂20羨05;搶100楊:11胖10–附111漁6常位肝湊移植雖奶然在術時后即刻闊和早期歸可引起近心臟顯照著的應硬激，但股在移植騎后6-紅12月褲的中期靈過程中熔，心臟氏異常逐仙漸恢復廁。因此策肝硬化唇心肌病灣看來是精肝硬化靜許多并店發(fā)癥中尾的一個沾，通過通肝移植月可得到智改善。進一步撲發(fā)展統(tǒng)一的診籃斷標準發(fā)病機制喇和治療策僵略的不斷泰研究謝謝！再灌注睬后綜合足征定義為綿在再灌猜注后的襪初始五溜分鐘內其平均動耕脈壓至工少有1叢分鐘降綠低30較%，伴鵲隨心率年下降。再灌注后激綜合征發(fā)裳生在至多驚30%的詞術后患者燒中，可能附導致心臟滋停搏。該綜合叨征確切奧的病因讀未知；爛可能繼腥發(fā)于代性謝異常質，如酸堡中毒、跪高鉀、裝或其它用因素如舞移植產達生的心織臟抑制澡細胞因葵子，如屑腫瘤壞訓死因子鼓-（TNF膝-）Myer府sRP塔,Le曬eSS撐.Li黃ver牽Tran這s