以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理

以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理InsertPresentersNameInsertPresentersTitleInsertTitleText醫(yī)院評(píng)審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織醫(yī)院滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度醫(yī)院評(píng)審概念醫(yī)院分級(jí)管理的概念按照醫(yī)院功能，對(duì)其相應(yīng)規(guī)模、技術(shù)建設(shè)、管理和服務(wù)質(zhì)量等各方面綜合水平，提出規(guī)范要求，將其劃分為一定級(jí)別和等次的標(biāo)準(zhǔn)化管理，并通過(guò)評(píng)審機(jī)制督促落實(shí)醫(yī)院等級(jí)的概念體現(xiàn)醫(yī)院管理、技術(shù)建設(shè)、服務(wù)能力等綜合水平高低、優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)，努力創(chuàng)建并經(jīng)專家評(píng)審，按所得分?jǐn)?shù)線決定。醫(yī)院評(píng)審工作的作用促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理水平促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化建設(shè)從宏觀上總體調(diào)控國(guó)家醫(yī)療事業(yè)良性發(fā)展醫(yī)院評(píng)審工作發(fā)展方向以強(qiáng)化區(qū)域規(guī)劃為基礎(chǔ)，堅(jiān)持醫(yī)院分級(jí)管理以客觀、真實(shí)、公平、公正為基本指導(dǎo)思想對(duì)醫(yī)療服務(wù)全系統(tǒng)實(shí)行縱向監(jiān)管

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審理念三個(gè)轉(zhuǎn)變：1.規(guī)模擴(kuò)張型到質(zhì)量效益型。2.粗放管理型到精細(xì)管理；3.投資方向上硬件建設(shè)到軟件建設(shè)三個(gè)提高：1.提高效率2.提高質(zhì)量3.提高待遇醫(yī)院等級(jí)評(píng)審關(guān)注點(diǎn)建立一個(gè)機(jī)制質(zhì)量與安全管理長(zhǎng)效機(jī)制關(guān)注一個(gè)核心質(zhì)量與安全核心制度的落實(shí)圍繞一個(gè)中心“以人為中心”，人即病人、工作人員醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目今后：醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目以往：醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評(píng)價(jià)項(xiàng)目目的發(fā)現(xiàn)不足尋找亮點(diǎn)。項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容醫(yī)院書(shū)面評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)》多家醫(yī)院評(píng)審帶教《衛(wèi)生部門(mén)核查報(bào)告》醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)《自評(píng)報(bào)告書(shū)》

醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)病案首頁(yè)門(mén)診患者滿意度調(diào)查醫(yī)療質(zhì)量分析住院患者滿意度調(diào)查

DRGS分析醫(yī)院職工滿意度調(diào)查醫(yī)療綜合能力評(píng)估項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容—醫(yī)院書(shū)面評(píng)價(jià)《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)》《衛(wèi)生部門(mén)核查報(bào)告》《自評(píng)報(bào)告書(shū)》項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容—醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)將病案首頁(yè)信息運(yùn)用于醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)醫(yī)療1.出院患者基本情況質(zhì)量2.住院死亡類指標(biāo)分析3.重返類指標(biāo)指標(biāo)4.患者安全類指標(biāo)

5.住院日及住院費(fèi)用指標(biāo)項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容—醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)

病例質(zhì)量情況指標(biāo)DRGS分析

收治病例類型的廣度指標(biāo)

收治病例類型的難度指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容—社會(huì)評(píng)價(jià)門(mén)診患者滿意度調(diào)查住院患者滿意度調(diào)查醫(yī)院職工滿意度調(diào)查滿意度調(diào)查項(xiàng)目評(píng)審方式評(píng)審員：3組6人+3人立體的綜合管理組多角度醫(yī)療藥事組多方面護(hù)理院感組團(tuán)隊(duì)意識(shí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審方法查閱資料訪談?wù){(diào)查現(xiàn)場(chǎng)核查考試考核跟蹤核實(shí)模擬演練查閱資料主要關(guān)注點(diǎn)：

1.可行性

2.統(tǒng)一性

3.連續(xù)性現(xiàn)場(chǎng)核查核查內(nèi)容：臨床路徑管理、單病種規(guī)范管理、在架病歷、手術(shù)室人員安排、抗菌藥物等遵循“一品兩規(guī)”的情況、藥庫(kù)、和調(diào)劑室對(duì)藥品進(jìn)、銷、存、使用等利用信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)進(jìn)行管理、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全等?，F(xiàn)場(chǎng)核查邊看、邊問(wèn)、邊聽(tīng)、邊記收集數(shù)據(jù)、找問(wèn)題跟蹤核實(shí)1.以患者的視角來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院2.注重利用信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)3.個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤訪談?wù){(diào)查訪談對(duì)象：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)院?jiǎn)T工、病人及家屬等考試考核：考試范圍：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作等考核方法：提問(wèn)、筆試、技能模擬演練：根據(jù)醫(yī)院擬定的應(yīng)急預(yù)案，或針對(duì)特殊情形明確的應(yīng)對(duì)方案，采取某個(gè)環(huán)節(jié)，按照要求進(jìn)行模擬，評(píng)價(jià)預(yù)案的可行性。醫(yī)院評(píng)協(xié)審相關(guān)矛管理理惠論主要管理垂理論與工夢(mèng)具戴明環(huán)蘋(píng)（PD基CA循笛環(huán)）追蹤方法棟學(xué)品管圈員（QC緣瑞C）根本原襪因分析緩法失效模式帶與影響分端析（FM擾EA）災(zāi)害脆弱咳性分析PDCA循環(huán)（戴洋明環(huán)）P—計(jì)劃，確濃定方針、裳目標(biāo)及活坡動(dòng)計(jì)劃D—執(zhí)行，實(shí)嬸地去做，爛實(shí)現(xiàn)計(jì)劃肝中內(nèi)容。C—檢查，總胃結(jié)執(zhí)行計(jì)晨劃的結(jié)果疊，明確效敞果，找出苦問(wèn)題。A—行動(dòng)，對(duì)祥檢查結(jié)果兇進(jìn)行處理殃，成功經(jīng)倦驗(yàn)和失敗丘教訓(xùn)，模獄式化或標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化適當(dāng)任推廣，未橫解決的問(wèn)瓜題放到下哪一個(gè)PDCA循環(huán)。PDCA找循環(huán)的特描點(diǎn)1.周而恢復(fù)始2.大辨環(huán)帶小裝環(huán)3.階決梯式上掃升4.科全學(xué)統(tǒng)計(jì)PDCA援改進(jìn)的7脆種工具1.檢查扛表圾2沸.因果圖湊3.控正制圖4.排列妻圖巨5插.散布圖厭6.直湖方圖7.分奸層法PDCA步驟與方告法階段殊步等驟勞主要商方法P暫1.分析現(xiàn)狀納，找出問(wèn)萄題來(lái)排列圖崖、直方圖輩、控制圖2.分析各種禮影響因素愈或原因骨因蒼果圖3.找出主惡要影響熟因素摩排列銳圖、相博關(guān)圖4.針對(duì)主蚊要原因森，制定滑措施計(jì)非劃閘回答“5W1H伴”為什么制喇定該措施悔？（Why）達(dá)到什么嶼目標(biāo)？（What？）在何處執(zhí)抄行？（Wher伏e？）由誰(shuí)負(fù)責(zé)發(fā)完成？（Who？）什么時(shí)聲間完成許？（When？）如何完司成？（How？）D過(guò)5.執(zhí)行、實(shí)貴施計(jì)劃C句6.檢查計(jì)劃旬執(zhí)行結(jié)果林排列圖、兄直方圖、團(tuán)控制圖7.總結(jié)成袖功經(jīng)驗(yàn)屢，制定四相應(yīng)標(biāo)括準(zhǔn)妙制定系或修改剩工作規(guī)僚程、檢查規(guī)程及濫其他有關(guān)往規(guī)章制度A宴8侵.把未解決央或新出現(xiàn)營(yíng)問(wèn)題轉(zhuǎn)入宜下一個(gè)PDCA循環(huán)追蹤方捷法學(xué)的魄定義追蹤方法獲學(xué)是通過(guò)混對(duì)病人就謙診過(guò)程的鵲系統(tǒng)觀察零與了解，鑰進(jìn)而直接輕考察醫(yī)療束機(jī)構(gòu)的基估本設(shè)施、星管理體系攔、服務(wù)系瞞統(tǒng)，以評(píng)此價(jià)醫(yī)療機(jī)芬構(gòu)現(xiàn)狀的周一種現(xiàn)場(chǎng)楊評(píng)估技術(shù)妹方法。檢查方法—追蹤方法姿學(xué)1.個(gè)體追蹤2.系統(tǒng)追蹤根本原塵因分析沖（PC洽A）定嚼義根本原因北分析是一負(fù)個(gè)找出導(dǎo)著致操作變絲式異的基本究原因或原向因的過(guò)程衣，包括發(fā)膠生或可能談發(fā)生的警獅訊事件。根本原因蠅分析（P越CA）的首目的明確發(fā)生僻了什么事察件？為什么止會(huì)發(fā)展粱到這個(gè)跑地步？如何預(yù)防偵類似事件免再次發(fā)生衡？特定病種嗽管理特定疾噸病診療修服務(wù)是族醫(yī)院技敵術(shù)服務(wù)辜綜合能謊力的體覆現(xiàn)，是墾醫(yī)院質(zhì)遞量與安躬全可信網(wǎng)程度的饒重要標(biāo)乖志之一慎。特定病明種包括罵十八類嚇重點(diǎn)疾哥病和十隸八類重殃點(diǎn)手術(shù)鄙。醫(yī)院質(zhì)量據(jù)管理體系醫(yī)院大質(zhì)圾量與醫(yī)療針質(zhì)量醫(yī)院大質(zhì)辜量：效率晴、合理費(fèi)孤用、患者憂滿意度狹義醫(yī)貌療質(zhì)量診斷是否戶正確、全奮面、及時(shí)治療是否掀有效、及滿時(shí)、徹底療程是牌長(zhǎng)是短有無(wú)因鼓院內(nèi)感殖染或醫(yī)幫療失誤獎(jiǎng)等原因蛾給病人序造成不掉應(yīng)有的曬損傷、毒危害和歡痛苦。醫(yī)院質(zhì)場(chǎng)量管理絞體系醫(yī)院質(zhì)量壘管理體系熄是指醫(yī)院放為了達(dá)到提既定的醫(yī)飯療服務(wù)安馬全和質(zhì)量序目標(biāo)，在遞組織上、結(jié)制度上和游物質(zhì)技術(shù)突上對(duì)醫(yī)院溜的組織結(jié)培構(gòu)、工作丑程序、服遇務(wù)流程、勝安全重點(diǎn)歪和管理達(dá)堆到預(yù)期要竭求的系統(tǒng)科。1.分析需求脊和現(xiàn)狀→2.查詢?nèi)毕萃ㄔ颉?.制定目韻標(biāo)和方拖案4.實(shí)施改進(jìn)睬計(jì)劃→5.總結(jié)推作廣醫(yī)療行業(yè)肺常見(jiàn)的三倦種管理體欣系1.全面質(zhì)浙量管理2.六西格瑪3.IS攻O900誰(shuí)0全面質(zhì)量疾管理體系1.質(zhì)量搏是設(shè)計(jì)和閑干出來(lái)的敞，不是檢奶查出來(lái)的振。2.工作兼的重點(diǎn)從壓事后把關(guān)蘿轉(zhuǎn)移到事牲先預(yù)防。3.重視市質(zhì)量設(shè)計(jì)圾和具體操井作。4.要檢盡查、要分指析、要找腦原因、要衛(wèi)糾偏。全面質(zhì)下量管理民體系特點(diǎn)平關(guān)鍵程點(diǎn)以適用性損為標(biāo)準(zhǔn)抽1.質(zhì)睡量大一2.為晨顧客服部務(wù)以人為本凈3.鳥(niǎo)質(zhì)量形成眉于生產(chǎn)服獎(jiǎng)務(wù)全過(guò)程4.質(zhì)量誕具有波動(dòng)斯的規(guī)律突出改進(jìn)膀的動(dòng)態(tài)性末5.質(zhì)量笨控制要以禿自檢為主6.質(zhì)量上好壞要憑姓依據(jù)方法的錄綜合性驕7胖.預(yù)防葡為主8.科學(xué)勺技術(shù)、經(jīng)夫營(yíng)管理和弄統(tǒng)計(jì)方法結(jié)合全面質(zhì)俯量管理扔體系TQM的龜理念和方缺法在醫(yī)院葛質(zhì)量管理淹中的應(yīng)用軌：1.K軋alu喊ara臉chc炊hi等裳111夢(mèng)報(bào)道了蠻斯里蘭噸卡城堡梳街婦女珍醫(yī)院實(shí)兼施TQ些M后，遍孕婦死毅亡率，徐死胎率閉、新生期兒死亡勉率和國(guó)晝產(chǎn)期死容亡率等另數(shù)據(jù)得沿到了全茄面的改革善。2.夏佳耳芬報(bào)道德魄國(guó)亞琛的秘Beth墓iehe鬼m醫(yī)院自嚴(yán)1999坡年實(shí)行T筑QM模式暫以來(lái)，在扣精簡(jiǎn)機(jī)構(gòu)越、建立標(biāo)懲準(zhǔn)、科學(xué)逼的質(zhì)量管登理方法、秘持續(xù)質(zhì)量唐改進(jìn)等方毯面取得了狐良好效果潤(rùn)。3.C久arm葬an等森在對(duì)1節(jié)0家實(shí)誼行TQ伸M的醫(yī)吵院進(jìn)行等研究后惑發(fā)現(xiàn)：格在醫(yī)院汁實(shí)行T釘QM后計(jì)，其醫(yī)何療服務(wù)國(guó)效率、秤患者滿據(jù)意率、赴市場(chǎng)接粒受程度唯均有不津同程度擊的提高脈。六西格婦瑪質(zhì)量續(xù)管理體辨系六西格湖瑪管理觀：是指己像摩托故羅拉和散通用電駁氣這樣想的公司識(shí)用來(lái)消芒除產(chǎn)品搏和過(guò)程連缺陷的悉思想和估方法?；槭且环N謀能夠嚴(yán)瓶格、集爺中和高勿效地改驅(qū)善企業(yè)腐流程管負(fù)理質(zhì)量竄的實(shí)施瓜原則和滑技術(shù)，樣以“零叢缺陷”煙的完美堪商業(yè)追掏求，帶倡動(dòng)質(zhì)量桶成本的纖大幅度滲降低，劣最終實(shí)丟現(xiàn)財(cái)務(wù)些成效的仿提升與深企業(yè)競(jìng)問(wèn)爭(zhēng)力的添突破。賺每個(gè)步綁驟或者妄活動(dòng)過(guò)老程都是絮缺陷可眠能發(fā)生村的機(jī)會(huì)炊，而六魯西格瑪船計(jì)劃試模圖減少艷導(dǎo)致這卵些缺陷壇產(chǎn)生的簽過(guò)程波暈動(dòng)。六西格瑪抄標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程鬼（DMA招IC方法裙論）定義--然-測(cè)量-眼--分析鄙---改班進(jìn)---超控制ISO9鏡000質(zhì)豎量管理體弓系ISO寬900伐0質(zhì)量椅管理體巨系：是才國(guó)際標(biāo)岔準(zhǔn)化組者織（I胖SO）以制定的返國(guó)際標(biāo)型準(zhǔn)之一演，在1躲994挽年提出罵概念，醒是指“懸由IS趙O/T以C17淚6”（雹國(guó)際標(biāo)敏準(zhǔn)化組淋織質(zhì)量葡管理和廈質(zhì)量保偽證技術(shù)賴委員會(huì)調(diào)）制定里的所有瞎國(guó)際標(biāo)螺準(zhǔn)”。主要特膠點(diǎn)最終目的悶系銜統(tǒng)管理生指導(dǎo)面思想堂以文件興化為基礎(chǔ)寫(xiě)到要斧做到述重膛視證據(jù)殖對(duì)技棗術(shù)標(biāo)卸是節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，靠不是方哨法準(zhǔn)的支持ISO隆900基0質(zhì)量怒管理體喘系關(guān)鍵成住功因素意識(shí)沫AB部體系方法柜C三種管李理體系臂的比較相同點(diǎn)1.顧客眼為焦點(diǎn)，距以滿足顧再客需求為挽改進(jìn)目的2.強(qiáng)調(diào)顏全員參與丸性3.強(qiáng)城調(diào)跨部熟門(mén)的合海作4.強(qiáng)調(diào)璃科學(xué)工具滴的使用5.強(qiáng)調(diào)甲數(shù)據(jù)事實(shí)6.具適有相似值的質(zhì)量匆改進(jìn)操沉作程序三種管理怕體系的比僚較相同點(diǎn)推：均采睜用PD渴CA循測(cè)環(huán)P：分析秒現(xiàn)狀、尋充找原因、搞主要原因添、定制計(jì)寺劃D：執(zhí)行程計(jì)劃、執(zhí)掠行措施C：檢稱查工作夜、調(diào)查島效果A：標(biāo)準(zhǔn)天化、鞏固各成績(jī)遺留問(wèn)題稅、轉(zhuǎn)入下呼期評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)塔與全面質(zhì)理量管理1.三遲級(jí)綜合害醫(yī)院評(píng)鞋審標(biāo)準(zhǔn)2.強(qiáng)余調(diào)管理杜發(fā)展、時(shí)動(dòng)態(tài)、次變化思謠維方式3.運(yùn)用章工具發(fā)現(xiàn)差問(wèn)題、找漿到改進(jìn)的沃機(jī)會(huì)、了貞解改進(jìn)效塔果、健康投可持續(xù)發(fā)寄展4.重錢(qián)在執(zhí)行警，強(qiáng)調(diào)殖執(zhí)行過(guò)贈(zèng)程科學(xué)有性、有協(xié)效性質(zhì)量體陷系管理湖方法文件化質(zhì)柜量體系全院性文急件乳控宇制程序叮SOP累表格豬與記錄規(guī)章制蜓度師醫(yī)療聚護(hù)理職責(zé)鍋技術(shù)操籌作診療規(guī)范知設(shè)舒?zhèn)鋬x器質(zhì)量體系費(fèi)管理方法P-標(biāo)準(zhǔn)-過(guò)程-標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)黑規(guī)章目制度是如狂何制定的廉？花規(guī)塊章制度是黨由誰(shuí)來(lái)制組定的？國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)刻標(biāo)準(zhǔn)制定下過(guò)程冊(cè)由訪上而下醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)林至木上而下具體實(shí)紙施標(biāo)準(zhǔn)續(xù)細(xì)化-實(shí)施-分析-問(wèn)題-改進(jìn)-鞏固-實(shí)施-形成標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量體系三管理方法文件質(zhì)涼量體系劣建立關(guān)剃鍵之一寫(xiě)自己條所想的—做自己厘所寫(xiě)的—檢查自墾己做過(guò)著的—糾正自限己做錯(cuò)字的文件質(zhì)量怨體系建立泳關(guān)鍵之二建立SOP—按照SOP去做—按照SOP去查—修改SOP質(zhì)量體系跌管理方法文件體系禍的問(wèn)題評(píng)審員跨：標(biāo)準(zhǔn)-檢查海有駱為什散么不落潑實(shí)P中PDC廣A？-問(wèn)題-查制度范沒(méi)有腥如何部改進(jìn)？管理的“管理”文件委員會(huì)職能科室質(zhì)量體魚(yú)系管理系方法文件質(zhì)量熄體系建立墾關(guān)鍵之三管理的“派管理”方惰法是六大靠控制程序文件控群制渾記錄新控制遺內(nèi)審番控制凍不合郵格控制愧預(yù)帝防措施破糾閥正措施醫(yī)療質(zhì)穩(wěn)量管理癥體系醫(yī)療質(zhì)把量管理內(nèi)與控制圈體系組織體父系慈標(biāo)準(zhǔn)獅體系旦培訓(xùn)左體系院科兩減級(jí)質(zhì)控勇人員辦醫(yī)比療質(zhì)量挎與安全蜓監(jiān)測(cè)指北標(biāo)體系渠高年陪資住院田醫(yī)師質(zhì)絨控培訓(xùn)愛(ài)體系質(zhì)量管理賺工作小組異門(mén)急診賢醫(yī)療質(zhì)量繡考核標(biāo)準(zhǔn)究總贈(zèng)住院醫(yī)師僵崗前質(zhì)控伙培訓(xùn)體系醫(yī)療質(zhì)散量與安左全管理離委員會(huì)匆住院電醫(yī)療質(zhì)羅量考核討標(biāo)準(zhǔn)懸新杏上崗人賓員質(zhì)控豬培訓(xùn)體幫系病案質(zhì)量箏管理委員躍會(huì)序醫(yī)買技科室質(zhì)憶量考核標(biāo)說(shuō)準(zhǔn)磁進(jìn)謝修醫(yī)師質(zhì)反量控制體昨系藥事管槽理與藥哨物治療抬學(xué)委員幅會(huì)剝優(yōu)覺(jué)質(zhì)護(hù)理陶服務(wù)考俱核標(biāo)準(zhǔn)犧三基培序訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)辦系統(tǒng)感染管糠理委員籠會(huì)磚醫(yī)務(wù)人狐員技能寇考核標(biāo)文準(zhǔn)閱課程拿評(píng)價(jià)考嘩核體系臨床路徑晴管理委員花會(huì)戀病歷質(zhì)量工考核標(biāo)準(zhǔn)輸血管窩理委員月會(huì)勻合理用餡藥考核則標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)看量管理孩委員會(huì)技合慮理用血寄考核標(biāo)贈(zèng)準(zhǔn)醫(yī)療/教學(xué)專家領(lǐng)督導(dǎo)組大醫(yī)院爆感染控制炒考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療不塊良事件采評(píng)價(jià)標(biāo)軋準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)袖量管理掘體系具體措納施1.認(rèn)真落秘實(shí)醫(yī)療頑核心制袋度2.臨床路徑眾單病種管氣理3.加強(qiáng)臨床頸合理用藥器管理