良性發(fā)作性位置性眩暈

良性發(fā)作性位置性眩暈第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四解剖耳分為外耳、中耳和內(nèi)耳外耳位于鼓膜以外，包括耳廓和外耳道中耳包括鼓室、鼓竇、乳突、咽鼓管內(nèi)耳又稱迷路，包含聽覺和位置覺器官。外為骨殼，稱為骨迷路，骨迷路內(nèi)包含膜迷路。骨迷路長約20mm，可分為前庭、骨半規(guī)管和耳蝸三部分。第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四解剖骨半規(guī)管：每側(cè)各有3個骨半規(guī)管，位于前庭的后上方，分別稱為外骨半規(guī)管（水平半規(guī)管）、上骨半規(guī)管和后骨半規(guī)管。水平半規(guī)管的平面，在身體直立、兩眼向前平視時，與地面呈30°夾角；即頭前傾30°角，水平半規(guī)管方向與地面平行。同側(cè)的3個半規(guī)管相互垂直。第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四前庭解剖第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四一.定義1.位置性眩暈：是指頭部在某一特定的位置時，發(fā)生的短暫的眩暈和/或眼震。因眩暈和眼震多同時存在，故又稱為位置性眼震。眩暈發(fā)作時常伴有面色蒼白、惡性嘔吐、出冷汗等副交感神經(jīng)興奮的癥狀，但一般沒有聽力障礙。第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四一.定義2.良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）：是指頭部位于某一特定位置時，引發(fā)的短暫性眩暈，一般都伴有眼震，特點為眼震方向隨頭部位置改變而改變，但持續(xù)時間短暫，易于疲勞。本癥可由許多疾病引起，是周圍性眩暈的最常見疾患，多由橢圓囊及其周圍病變引起。占周圍性眩暈的17~20%,平均54歲(11-84歲),女:男=2:1,107/10萬/年第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四二.病因病因不明，可由許多疾病引起；某些情況下，癥狀的發(fā)生并不能找出明確的病因，故有人稱這些原因不明的位置性眼震為特發(fā)性良性發(fā)作性位置性眩暈。第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四二.病因1.耳石病：迷路發(fā)生退行性變，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落后因重力關(guān)系進入并沉積于半規(guī)管壺腹嵴的膠狀帽中，尤其是后半規(guī)管容易被此脫落的耳石膜沉積嵌頓。第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四二.病因2.耳部疾?。褐卸住⒚月费?、美尼埃病緩解期，單側(cè)性急行前庭功能減退后，前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性耳聾、外淋巴瘺，可能造成橢圓囊斑急行梗死，出現(xiàn)一側(cè)半規(guī)管功能衰竭。第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四二.病因3.外傷：顱腦外傷、甩鞭綜合征（頭部做加速度較快的動作如甩辮子、汽車突然加速、靜止的汽車被從后方突然撞上）等。第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四三.發(fā)病機制1.耳石脫落學說1）嵴頂結(jié)石癥學說：位于后半規(guī)管橢圓囊處的耳石發(fā)生病理性改變而脫落，脫落的耳石由于重力作用墜入后半規(guī)管，并沉積于后半規(guī)管的嵴頂，使得內(nèi)淋巴液的密度梯度在囊腔內(nèi)與嵴頂處發(fā)生改變，最終引起身體對重力作用的感覺異常。第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四三.發(fā)病機制1.耳石脫落學說2）半規(guī)管結(jié)石癥學說：由于各種原因?qū)е露撀浠蜃冃缘亩奂诤蟀胍?guī)管近壺腹部，當頭位移動至激發(fā)位置時，半規(guī)管突然成為垂直方向，脫落的耳石開始受到重力的作用，向離開壺腹的方向移動而牽引淋巴。第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四三.發(fā)病機制2.黏膜增強學說：各種原因如免疫異常、內(nèi)分泌功能障礙、直接或間接的化學因素刺激等，造成外半規(guī)管內(nèi)的淋巴液成分改變，進而導(dǎo)致其物理特性改變，黏稠性增強，使得內(nèi)淋巴液運動的流體力學特征發(fā)生改變。本學說從一個側(cè)面解釋了為什么水平半規(guī)管位置性眼震無潛伏期及無疲勞現(xiàn)象的原因。第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四三.發(fā)病機制3.雙側(cè)前庭功能不對稱：某些疾病導(dǎo)致內(nèi)耳血循環(huán)障礙，導(dǎo)致一側(cè)前庭功能減退，向中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出的神經(jīng)沖動的反應(yīng)兩側(cè)不對稱，從而導(dǎo)致位置性眩暈。第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四四.臨床癥狀發(fā)病年齡多為40-60歲，很少見于兒童；一般病程為數(shù)小時至數(shù)周，個別可達數(shù)月或數(shù)年；眩暈可周期性加重或緩解，間歇期長短不一，有時可數(shù)年不發(fā)?。换颊叱ＴV臥位翻身時突發(fā)眩暈，片刻后消失，伴有惡心等不適；間歇期可無任何不適，或僅有頭重腳輕感。第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四BPPV的類型橢圓囊與半規(guī)管的關(guān)系決定（平臥時，半規(guī)管總腳開口位于橢圓囊后下方，且直徑大）后半規(guī)管BPPV最多（80~90%）：PC-BPPV水平半規(guī)管少見（10%）：HC-BPPV前半規(guī)管罕見第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四1.后半規(guī)管位置性眩暈發(fā)病突然，激發(fā)頭位（患耳向下）時出現(xiàn)眩暈癥狀；眼震發(fā)生于頭位變化后3-10秒（潛伏期），持續(xù)數(shù)秒，多在30秒內(nèi)消失；眩暈持續(xù)時間稍長，但一般<60秒；可伴有惡心、嘔吐；眼震的方向總是朝向在下邊耳的方向；第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四1.后半規(guī)管位置性眩暈眩暈的程度變化較大，嚴重者于頭輕微活動時即出現(xiàn)眩暈；癥狀的發(fā)生與頭位活動有關(guān)，如：臥位頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動、從臥位至坐位或從坐位躺下、抬頭、低頭或轉(zhuǎn)頭時、身體的突然加速或減速時；患者可有下意識的保護動作，以避免激發(fā)眩暈；反復(fù)作激發(fā)頭位活動時，眩暈的發(fā)作可減輕或不發(fā)生。第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四PC-BPPV的五大特征1.潛伏期（2~5秒）2.旋轉(zhuǎn)向地性眼震3.短暫（20~40秒）4.疲勞性（多次可減輕）5.互換性（躺下、坐起均有）（以上特點均可用耳石癥解釋）第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)眼震判斷受累的后半規(guī)管半規(guī)管耳石癥：眩暈及眼震明顯側(cè)壺腹嵴帽耳石：眩暈及眼震不明顯側(cè)第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2.水平半規(guī)管位置性眩暈癥狀較后半規(guī)管位置性眩暈嚴重；特點為當頭沿軸位轉(zhuǎn)動時被激發(fā)出現(xiàn)眩暈；一般轉(zhuǎn)向患側(cè)癥狀發(fā)作嚴重；持續(xù)時間約為60秒；常伴有嚴重的副交感神經(jīng)興奮癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等；在非軸位向轉(zhuǎn)頭運動時，如：臥位坐起、起立、或由坐位變?yōu)榕P位、以及仰頭、低頭時很少會誘發(fā)眩暈。第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)眼震判斷病因旋轉(zhuǎn)向地性眼震（常見）：半規(guī)管耳石癥 耳石游離于半規(guī)管旋轉(zhuǎn)向上性眼震（少見）：壺腹嵴帽耳石癥耳石黏附在壺腹嵴，非游離在半規(guī)管中第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四五.檢查Hallpike變位性眼震試驗：主要檢查后半規(guī)管。1.患者坐于床上，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動頭位至懸頭位；2.頭位向兩側(cè)轉(zhuǎn)動時，應(yīng)保持與矢狀面成45°角，這樣被檢查的半規(guī)管才正真的位于垂直位，非檢查的后半規(guī)管的耳石不會移動而出現(xiàn)眼震；3.觀察20秒或待眼震停止后，頭恢復(fù)至直立位，再行對側(cè)懸頭位檢查。第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四Dix-Hallpike誘發(fā)試驗第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四六.診斷病史最為重要，即位置性眩暈伴有眼震，間歇期無異常發(fā)現(xiàn)；變位性眼震檢查最好在發(fā)作期進行。第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四六.診斷標準1.患耳向下位置能誘發(fā)短時辰發(fā)作性眩暈；2.當患耳朝下時向地性眼震，且眼震隨患耳向地位置倒轉(zhuǎn)而倒轉(zhuǎn)；3.頭部活動后有短暫潛伏才出現(xiàn)癥狀和體征；4.反復(fù)試驗，反應(yīng)有疲勞性；5.Hallpike試驗陽性或外半規(guī)管激發(fā)試驗陽性。第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四診斷時注意事項1、可合并耳源性疾病如梅尼氏病。2、旋轉(zhuǎn)性眼震有潛伏期，可消失。（應(yīng)當心持續(xù)性眼震的混淆）3、可雙側(cè)受累，也可外半規(guī)管與水平半規(guī)管合并受累。第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四BPPV的癥狀發(fā)作性位置性眩暈 變位性是重要和突出的癥狀,體位變化相關(guān)(躺下,坐起,抬頭,低頭或翻身時最容易發(fā)生)大部分不伴耳鳴或耳聾,也無明顯迷走反應(yīng)小部分有上述癥狀（眩暈短暫而強烈時高度懷疑BPPV）第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四七.鑒別診斷1.前庭神經(jīng)元炎2.美尼埃病3.腦血管病4.頸性眩暈第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四常見眩暈的鑒別診斷

持續(xù)時間 潛伏 伴隨癥狀 反復(fù) 互換BPPV ＜1min + - + +Meniere病 min-hr - 耳科\迷走 + +前庭神經(jīng)元炎hr-day - 耳科 - -偏頭痛 min-hr - 頭痛 + -PCI 不定 - 腦干 + - 恐懼發(fā)作 day-mo - 精神/迷走 + -MS hr-day - + -癲癇 min - EEG + -TIA min-hr - 腦干 + - 聽神經(jīng)瘤 不定 - 腦干,聽神經(jīng)+/- -第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四周圍性眩暈的鑒別

眩暈類型 眼震 時間 惡心 癥狀BPPV 旋轉(zhuǎn) + ＜1min +/- 潛伏期,適應(yīng)前庭神經(jīng)元炎旋轉(zhuǎn) + 48-72h + 急性起病Meniere病 旋轉(zhuǎn) + 30min-24h + 耳悶\鳴\聾聽神經(jīng)瘤 旋轉(zhuǎn) +/- -- -- 進行性聾迷路瘺旋轉(zhuǎn)/線性+ sec --Tullio現(xiàn)象

第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四周圍性和中樞性位置性眩暈的鑒別癥狀/體征 周圍性中樞性潛伏期 0-40sec 無持續(xù)時間 ＜1min 長疲勞性 有 無眼震方向 固定,重 多變,輕程度 嚴重 輕,少惡心重復(fù)性 不一定 一致 第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷BPPV頸性眩暈誘發(fā)體位躺下、坐起或平臥時轉(zhuǎn)頸無論站立或平臥只要轉(zhuǎn)頸均可誘發(fā)持續(xù)時間短轉(zhuǎn)頸動作不回復(fù)時呈持續(xù)性黑矇無有疲勞性有無影像學正常椎動脈受壓病因耳石椎動脈受壓第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷BPPV梅尼爾病病因耳石迷路積水持續(xù)時間20~40秒數(shù)小時~數(shù)天耳鳴耳聾常無常有診斷方法誘發(fā)試驗電測聽、前庭功能測試治療方法耳石復(fù)位限鹽、脫水第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷BPPV直立性低血壓病因耳石血管緊張性降低誘發(fā)體位站起、躺下均有站起有躺下無黑矇無有診斷方法誘發(fā)試驗立臥位血壓第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四不同BPPV的鑒別點PC-BPPVHC-BPPV誘發(fā)試驗Dix-Hallpike平臥側(cè)頭眼震類型旋轉(zhuǎn)向地水平向地潛伏期2~5秒無或＜3秒持續(xù)時間20~40秒40~120秒疲勞性有無惡心嘔吐不明顯明顯第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四八.治療雖然BPPV是一種“定期自愈”病，但其定期自愈的時間有時可達數(shù)月或數(shù)年，嚴重者可喪失工作能力，故應(yīng)盡早治療。第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四八.治療1.心理治療2.抗眩暈藥：鹽酸氟桂利嗪、敏使朗3.前庭習服療法：增加對眩暈的耐受能力；4.體位療法：患者閉目，由坐位到臥位，待患者的眩暈感消失后坐起，30秒后改向另一側(cè)臥位，每3小時1次，兩側(cè)交替進行直至癥狀消失（一般需5-7天）。5.管石改變位置：第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)不同的病因行不同的手法復(fù)位總則：耳石只能從半規(guī)管總腳處返回橢圓囊，而不能從壺腹嵴處直接返回。半規(guī)管耳石癥：顆粒復(fù)位法（particlerepositioningmaneuver，PRM）也稱改良Epley手法壺腹嵴帽耳石癥：Semont鍛煉第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四顆粒復(fù)位法治療步驟如下：(1)患者坐于床上,頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°,治療者手持患者頭部,迅速將患者由坐位變成平臥位,頭向下垂30°(同Dix-Hallpike誘發(fā)試驗),維持該位置1～2min;(2)將患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90°;(3)將患者頭部連同身體繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°,此時身體由平臥改為側(cè)臥,頭部與地面呈45°,由(1)位經(jīng)(2)位至(3)位總的時間不超過3～5s,(3)位維持1～2min;第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四顆粒復(fù)位法

(4)返回原來的坐位并微低頭。經(jīng)過上述不足5min的循環(huán)治療,若治療成功,后半規(guī)管的耳石顆粒經(jīng)重力作用滾至了橢圓囊,眩暈及眼震即消失。治療后囑患者在2d內(nèi)盡量保持直立頭位,避免抬頭、低頭和彎腰等動作,睡眠時取健側(cè)半臥位。第3d電話隨訪或來院復(fù)診,對仍有眩暈發(fā)作或Dix-Hallpike誘發(fā)試驗陽性的患者再次行顆粒復(fù)位法治療。第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四原理當患者頭轉(zhuǎn)向患耳45°時,耳石顆粒位于半規(guī)管的底部,近壺腹部,隨著患者頭位的一系列變動,顆粒受重力影響漸向半規(guī)管的總腳部移動,當患者面朝向地面時,即上述顆粒復(fù)位法(3)位,顆粒已移至兩個半規(guī)管的總