肺結(jié)核治療和防護(hù)

肺結(jié)核治療和防護(hù)第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉肺結(jié)核的定義及并發(fā)疾病掌握肺結(jié)核的癥狀及抗結(jié)核治療熟練掌握肺結(jié)核的臨床檢查及飲食護(hù)理、防護(hù)第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四一、定義第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。排菌患者為其重要的傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引起臨床發(fā)病。第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四病理特征

滲出、干酪樣壞死及其他增殖性組織反應(yīng)，可形成空洞。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四二、癥狀第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四全身癥狀

表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)癥狀1、干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性。2、咯血，約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張所致;中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的血管瘤破裂有關(guān)。

第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)癥狀3、發(fā)熱咯血后常有低熱，可能發(fā)紺因小支氣管內(nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染;若發(fā)熱持續(xù)不退，則應(yīng)考慮結(jié)核病灶播散。有時硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶可因機(jī)械性損傷血管，或合并支氣管擴(kuò)張而咯血。大咯血時可發(fā)生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促。

第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)癥狀4、發(fā)紺慢性重癥肺結(jié)核時，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺,應(yīng)立即進(jìn)行搶救。

5、胸痛病灶炎癥累及壁層及胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床檢查第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

是確診肺結(jié)核最特異性的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。結(jié)核菌檢查第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

是確診肺結(jié)核最特異性的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。影像學(xué)檢查

第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

是確診肺結(jié)核最特異性的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。結(jié)核菌素(結(jié)素)試驗(yàn)第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

結(jié)核菌素(簡稱結(jié)素)試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物，由液體培養(yǎng)長出的結(jié)核菌提煉而成，主要含有結(jié)核蛋白，OT抗原不純，可能引起非特異性反應(yīng)。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，為純潔素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。國際上常用的PPD——RT23，已取代OT。我國從人型結(jié)核菌制成的PPD(PPD-C)及從卡介苗制成BCG-PPD，純度均較好，廣泛用于臨床診斷，左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48～72小時測量皮膚硬結(jié)直徑，如小于5mm為陰性，5～9mm為弱陽性(提示結(jié)核菌或結(jié)核分枝桿菌感染)，10～19mm為陽性反應(yīng)，20mm以上或局部出現(xiàn)水泡與壞死者為強(qiáng)陽性反應(yīng)。

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結(jié)素試驗(yàn)仍是結(jié)核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結(jié)核菌感染。若呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，常表示為活動性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)嬰幼兒的診斷價(jià)值較成人為大，因年齡越小，自然感染率越低;3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核病，有必要進(jìn)行治療。如果2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時，可認(rèn)為有新感染。第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除表示沒有結(jié)核菌感染外，尚應(yīng)考慮以下情況。結(jié)核菌感染后需4～8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在該變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生之前，結(jié)素試驗(yàn)可呈陰性。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良，麻疹、百日咳等患者，結(jié)素反應(yīng)亦可暫時消失。嚴(yán)重結(jié)核病及各種重?；颊邔Y(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅出現(xiàn)弱陽性，與人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)暫時受抑有關(guān)，待病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)。其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷(如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)患者或年老體衰者的結(jié)素反應(yīng)亦常為陰性。第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四四、抗結(jié)核治療第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

1、早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度亦當(dāng)，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。用藥劑量要適當(dāng)，藥量不足，組織內(nèi)藥物難以達(dá)到有效濃度，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。結(jié)核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。化療原則第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

2、藥物與結(jié)核菌血液中(包括巨噬細(xì)胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。全殺菌劑:

常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到該水平。半殺菌劑:鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。抑菌劑:

乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉,常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。

化療原則第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

3.藥物理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強(qiáng)的抑菌作用，毒性低，不良反應(yīng)減少，價(jià)廉、使用方便，藥源充足;經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達(dá)到有效濃度，并能滲入吞噬細(xì)胞、腹膜腔或腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久。（1）異煙肼(isoniazid,H)

殺菌力強(qiáng)、不良反應(yīng)少、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成?？诜螅湛欤瑵B入組織，通過血腦屏障，胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當(dāng)高。少發(fā)生不良反應(yīng)，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒(興奮或抑制)、肝臟損害(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高)等。單用異煙肼3個月，痰菌耐藥率可達(dá)70%。化療原則第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

（2）利福平(rifampin,R)為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的RNA聚合酶，阻礙其mRNA合成。常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。成人每日1次，空腹口服450～600mg。本藥不良反應(yīng)輕微，除消化道不適、流感癥候群外，偶有短暫性肝功能損害。

（3）鏈霉素(streptomycin,S)為廣譜氨基糖苷類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。劑量：成人每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g)。間歇療法為每周2次，每次肌注射1g。妊娠婦女慎用。鏈霉素的主要不良反應(yīng)為第8對顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴(yán)重者應(yīng)及時停藥，腎功能嚴(yán)重減損者不宜使用。單獨(dú)用藥易產(chǎn)生耐藥性。其他氨基糖苷類抗生素，如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等雖亦有抗結(jié)核作用，但效果均不及鏈霉素，不良反應(yīng)相仿。

化療原則第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

（4）吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z)

能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)，酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服，偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。

（5）乙胺丁醇(ethambutol,E)對結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時，可延緩細(xì)菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量25mg/kg，每日1次口服，8周后改15mg/kg，不良反應(yīng)甚少為其優(yōu)點(diǎn)，偶有胃腸不適。劑量過大時可起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點(diǎn)等，一旦停藥多能恢復(fù)?；熢瓌t第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。外科治療只占肺結(jié)核治療的一小部分，最主要的治療是有特效的抗結(jié)核藥。手術(shù)治療第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四五、并發(fā)疾病第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四廣泛應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療以來，肺結(jié)核管道播散的并發(fā)癥，如喉、腸結(jié)核已很少見。

1.氣胸肺內(nèi)空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結(jié)核性膿氣胸。粟粒型肺結(jié)核偶可引起雙側(cè)自發(fā)性氣胸。

2.支氣管內(nèi)膜狹窄由支氣管內(nèi)膜病變引起。

3.支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核病灶反復(fù)進(jìn)展及纖維化，致使肺內(nèi)支氣管正常結(jié)構(gòu)遭受破壞，可引起繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，常反復(fù)咯血。常位于上肺葉，稱干性支擴(kuò)。可致致死性大咯血。第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

4.膿胸滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔?，成為結(jié)核性膿胸。是干酪性及空洞性肺實(shí)質(zhì)性結(jié)核感染進(jìn)展的結(jié)果，常發(fā)生在氣胸之后，伴有衰竭及對感染的抵抗力喪失。

5.肺曲菌病在結(jié)核空洞中常見?？┭獮楸静〉闹饕劳鲈颉?/p>

6.慢性肺源性心臟病重癥肺結(jié)核引起肺組織廣泛破壞所致。慢性纖維空洞型肺結(jié)核或一側(cè)肺毀損，并發(fā)肺氣腫、肺大皰，可引起自發(fā)性氣胸，亦可導(dǎo)致慢性源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

原發(fā)性感染時結(jié)核菌隨血行分布，潛伏在其器官，一旦人體免疫力極度減弱，可產(chǎn)生該器官的結(jié)核病，常見的有淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官結(jié)核等。艾滋病容易繼發(fā)結(jié)核菌或非結(jié)核分枝桿菌感染，有些發(fā)達(dá)國家結(jié)核病疫情原已顯著下降，但由于艾滋病的流行，卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒感染以及結(jié)核病患者有所增多。而發(fā)展中國家在人體免疫缺陷病毒(HIV)感染及艾滋病患者中，主要并發(fā)癥是結(jié)核菌感染，常見的是原有的陳舊性結(jié)核病灶復(fù)發(fā)內(nèi)源性復(fù)發(fā))。同時患有肺結(jié)核與艾滋病，其診斷困難，療效差，病死率高。第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四六、飲食護(hù)理第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四①供給充足的蛋白質(zhì)和鐵。飲食中應(yīng)多吃瘦肉、動物肝臟、豆腐、豆?jié){等。這些食品不僅富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和鐵元素，而且又無增痰上火之弊，對增強(qiáng)病人體質(zhì)有利，提高抗病力，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。②多吃含有維生素A、C及鈣質(zhì)的食物。含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿卜、韭菜、南瓜、杏等;有潤肺、保護(hù)氣管之功效，含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等;含鈣食物能增強(qiáng)氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。需注意的是，奶制品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以要限制牛奶及其制品的攝入。第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四③增加液體攝入量。大量飲水，有利于痰液稀釋，保持氣管通暢;每天飲水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。④經(jīng)常食用菌類能調(diào)節(jié)免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強(qiáng)人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發(fā)作。第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四七、防護(hù)第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

控制傳染源、切斷傳染途徑及增強(qiáng)免疫力、降低易感染等，是控制結(jié)核病流行的基本原則。1.保護(hù)易感人群

卡介苗可保護(hù)未受感染者，使受感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病也易愈合。有效化學(xué)藥物治療(化療)已患病者，能使