講課心電圖基本知識

講課心電圖基本知識課件第1頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)臨床心電圖的基本知識第2頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四幾個概念1、除極2、極化狀態(tài)3、復(fù)極第3頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四1、除極心肌細胞在靜止?fàn)顟B(tài)時，細胞膜外為正電荷，膜內(nèi)為負電荷。當(dāng)受到電刺激時，細胞內(nèi)部變?yōu)檎姾?，并沿著一定的方向擴展。細胞內(nèi)部由負電荷變?yōu)檎姾傻倪^程叫除極。第4頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四當(dāng)心肌細胞內(nèi)除極的正波向正的電極（皮膚）移動時，在心電圖上就記錄下一個正向（向上的）波。除極進展波就是：正電荷的移動波第6頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四2、極化狀態(tài)除極完畢時，心肌細胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外為負電荷，此時稱為極化狀態(tài)第7頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四

3、復(fù)極過程簡言之：復(fù)極就是回到原來的狀態(tài)第8頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床心電圖第9頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖第10頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四（一）心電圖各波段的組成（3波3期）1、P波

2、P-R間期3、QRS波群

4、ST段5、T波6、Q－T間期第11頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四R心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖第12頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四（二）心電圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個導(dǎo)聯(lián)

6個肢體導(dǎo)聯(lián)

6個胸導(dǎo)聯(lián)第13頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四1、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。第14頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四肢體導(dǎo)聯(lián)I

：左上肢（+）

右上肢（—）II

：左下肢（+）

右上肢（—）III

：左下肢（+）

左上肢（—）II導(dǎo)聯(lián)是手術(shù)中較常用的導(dǎo)聯(lián)，能夠較好顯示P波，但QRS波顯示稍差，可發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。第16頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四加壓（A增加V電壓）肢體導(dǎo)聯(lián)aVL（left）——左上肢aVR（right）——右上肢aVF（foot）——左下肢第17頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸第18頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四每個肢體導(dǎo)聯(lián)從不同角度記錄心電變化，電活動不變，而導(dǎo)聯(lián)的電極時刻在變，所以每個角度記錄的圖形并不一樣記住一個概念：額面第19頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四2、胸前導(dǎo)聯(lián)與電極的位置第20頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四我們的目標(biāo)一、理解以下心電生理

1速率2節(jié)律3心電軸4心臟肥大阻滯*

5心肌梗塞二、如何看心電圖？第21頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)心電圖圖形描繪第22頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四心電圖波形、波段的命名及測量第23頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四一、速率1、竇房結(jié)位于右心房的后壁；2、正常情況下，竇房結(jié)決定了心博速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動，導(dǎo)致心房收縮，描記了P波。

竇房結(jié)是“市長”（正常心臟起博點）3、如果正常的起博機制不能發(fā)揮作用時，心臟其他部位就可能會取代竇房結(jié)成為起博點，我們稱之為“代理市長”4、代理市長在心電圖上又叫“異位起博點”第24頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四心房內(nèi)有潛在的異位起博點，任何一個都能以75次/min的速率接任“代理市長”（起博活動）但在緊急或病理情況下，一個異位心房起博點能突然以150～250次/min的極快速率激動！第25頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四同樣道理，房室結(jié)、心室也存在異位起博點，在血液（氧）供應(yīng)不好或者緊急情況下，異位起博點能以150～250次/min極快速率激動！復(fù)習(xí)：1、竇房結(jié)是正常起博點，它決定了心博速率。這樣的心電圖叫“竇性心電圖”2、在緊急情況下，心房內(nèi)、房室結(jié)、心室內(nèi)潛在的異位起博點就會取而代之。補充：異位興奮灶的出現(xiàn)可能提示心臟疾患第26頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四心率快速估算法一個RR間期大格(5小格)數(shù)心率

130021503100475560650

第27頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四>100次/min的速率叫竇性心動過速<60次/min的速率叫竇性心動過緩問題：如何判斷為竇性心律？1、竇性心律一定是由竇房結(jié)發(fā)出來的！2、竇性心律一定有P波3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置

（在電軸篇詳細講解）第28頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四竇性心律

1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，

2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動過速，心率低于60次/分時稱竇性心動過緩，第29頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四二、節(jié)律心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的換句話：正常節(jié)律就是各種同類波距離相等復(fù)習(xí)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)（p）結(jié)間束房室結(jié)（停留1/10s形成

PR段）

心室（QRS）

左右束支房室束第30頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四竇房結(jié)發(fā)出規(guī)律的沖動，導(dǎo)致心房收縮（P波）。當(dāng)心房除極的興奮通過房室結(jié)時，有一個停留間歇，約1/10s，心電圖上表現(xiàn)為平坦的一條基線（PR段）。房室結(jié)激動后將電沖動下傳到左右束支。左右束支迅速傳到兩個心室，使之同時除極收縮（QRS波）！心室復(fù)極是產(chǎn)生T波第31頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四當(dāng)心臟有疾患時，或者在非緊急的情況下，異位起博點（代理市長）偶爾發(fā)出一個電沖動，心電圖上就記錄了一個心律失常！第32頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四心律失常因為冠狀動脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會被打亂，而出現(xiàn)心律失常。分類：a房性早博1、期前收縮（早博）b室性早博

c結(jié)性早博2、逸博與竇性停博3、快速節(jié)律a陣發(fā)性心動過速（房性、室性）

b心房纖顫心房撲動

c心室纖顫心室撲動4、無規(guī)律節(jié)律竇性心律失常、游走心律第33頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四1.1房性早搏

特點：1、提前出現(xiàn)一個變異的P’波，與正常P波不同。2、QRS波不變形，P’-R>0.12s;3、代償間歇常不完全。第34頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四1.2室性早搏

特點：1、提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群，

QRS時限>0.12s（3小格）2、QRS前面無相應(yīng)的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇第35頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四1.3（房室）交界性早搏1、QRS波與竇性者略有變異，因為交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，所以QRS波前會產(chǎn)生一個逆行P’波，P’－R<0.12s2、常有完全性代償間歇第36頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四二、陣發(fā)性心動過速來源：由異位起博點連續(xù)快速發(fā)出電沖動而形成1、陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性室上性2、陣發(fā)性交界性心動過速心動過速3、陣發(fā)性室性心動過速第37頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四2.1、陣發(fā)性房性心動過速：

特點：

1、連續(xù)3個以上房性早博

2、P‘波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘-P’、P‘-R不規(guī)則、雜亂無章。

“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，

常見于有肺動脈疾患的病人第38頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四2.2、陣發(fā)性室上性心動過速：

心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。

理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。第39頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四2.3、陣發(fā)性室性心動過速

A、QRS波寬大畸形>0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140～200次/分第40頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四3.1心房顫動：

1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)

較易識別）

2、“f”波頻率在350-600bpm，RR絕對不等（脈搏短絀）第41頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動第42頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四3.2心房撲動：

1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰）

2、撲動波較規(guī)則，頻率在240-430bpm，

3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動。第43頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四3.3心室撲動與顫動：

A、室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，呈正弦波，頻率達200～250次分，心臟失去排血功能。

B、室撲常不能持久，很快便會轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200～500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。第44頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四心室撲動與顫動第45頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四三、心電軸心電軸心肌細胞在除極時候的平均電勢方向的強度！換言之：電軸就是電興奮的合力方向第46頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四心肌的除極是由竇房結(jié)開始，通過房室結(jié)、束支向心室方向除極，所以心臟的除極的總方向是由右上向左下除極！竇房結(jié)

房室結(jié)（V2）

心室第47頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四小知識：心室比心房要肥厚，而左心室最顯著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。所以，心臟除極的向量指向左后下方！

V2對著房室結(jié)，它除極的方向是左后下，因為后背部是負極，所以V2的QRS波一般向下（負極）！第48頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四2、平均心電軸的目測法口訣：口對口左邊走,尖對尖向右偏

第49頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四正常心電軸與其偏移第50頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四電軸的意義患一側(cè)心室肥厚者，該側(cè)較強的電活動，電軸就偏向該肥厚側(cè)；心肌梗塞時，心臟存在一個壞死區(qū)，喪失了血液供應(yīng)，不能產(chǎn)生電興奮，故QRS向量就會背離此梗死區(qū)；總結(jié)：電軸可以用來判斷心室肥大和心肌梗塞。第51頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯第52頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四（一）竇房傳導(dǎo)阻滯

竇房阻滯使起博點至少暫停一個周期，隨后又再次恢復(fù)起博活動。第53頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四竇房傳導(dǎo)阻滯第54頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四（二）房室傳導(dǎo)阻滯第55頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若P-R≥0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。第56頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）

>5小格第57頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四2、II度房室傳導(dǎo)阻滯（需要兩個或多個心房激動才能興奮心室）莫氏Ⅰ型莫氏II型第58頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。周而復(fù)始。稱為“文氏現(xiàn)象”。第59頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）第60頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四莫氏II型（MorbizII）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。莫氏II型往往提示有嚴(yán)重的房室結(jié)問題或者結(jié)性傳導(dǎo)進行性加重。第61頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）第62頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。第63頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四III度房室傳導(dǎo)阻滯第64頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四（三）束支傳導(dǎo)阻滯復(fù)習(xí)：束支分為左、右束支。右束支將激動迅速傳到右心室，左束支將激動迅速傳到左心室。任何一束支存在阻滯都會導(dǎo)致該側(cè)心室的激動延遲。第65頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四一般情況下，左右心室同時除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側(cè)心室存在阻滯，該側(cè)除極的時間就會延長，心電圖上就會出現(xiàn)“增寬的QRS波”。復(fù)習(xí)：正常的QRS波：0.06～0.10s所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”≥0.12s

（3小格），則證明存在阻滯！第66頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：（1）QRS波群時限≥0.12s（3小格）；（2）在對應(yīng)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)中發(fā)現(xiàn)R－R’導(dǎo)聯(lián)。最有特征性的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型的M波。第67頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四完全性右束支傳導(dǎo)阻滯第68頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：（1）QRS時限≥0.12s（3小格）（2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈R－R’導(dǎo)聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導(dǎo)聯(lián)最明顯。（3）ST-T方向與QRS主波方向相反。第69頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四完全性左束支傳導(dǎo)阻滯第70頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四六、心肌缺血在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。第71頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四6.1、心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜缺血時，這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。第72頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；

下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。第73頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立第74頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）第75頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四心外膜缺血時，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，此時膜外尚未復(fù)極（為負電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波（負波）。第76頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，

下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。第77頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四心外膜面缺血T對稱性倒置第78頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四6.3、心肌損傷－ST段異常改變心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv。第79頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。第80頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復(fù)極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。第81頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四6.4心肌梗塞第82頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四6.4.1“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；第83頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四6.4.2“損傷性”改變?nèi)毖獣r間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。一般地說，損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進一步發(fā)生壞死。第84頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。第85頁，共96頁，2023年，2月20日，星期四6.4.3“壞死性”改變一般認為壞死的心肌細胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q波增寬>0.04s、加深>同一導(dǎo)聯(lián)1/3R波。第86頁，共96