鼻腔鼻竇腫瘤

鼻腔鼻竇腫瘤第1頁(yè)/共44頁(yè)概述鼻腔鼻竇腫瘤分為良性與惡性腫瘤，常見(jiàn)良性腫瘤有血管瘤、乳頭狀瘤和骨瘤；鼻腔及鼻竇惡性腫瘤較常見(jiàn)，且它們?cè)诓∫颉⒉±砑芭R床表現(xiàn)等方面有許多相似之處。鼻腔鼻竇腫瘤向顱內(nèi)外擴(kuò)展的方式：①腫瘤增長(zhǎng)直接壓迫侵襲顱底骨質(zhì)；②通過(guò)顱底骨縫隙或缺損；③通過(guò)神經(jīng)、血管或淋巴擴(kuò)展。第2頁(yè)/共44頁(yè)鼻腔及鼻竇良性腫瘤鼻腔及鼻竇良性腫瘤大約有40多種，但是臨床上并不多見(jiàn)，常見(jiàn)的主要有良性腫瘤主要有血管瘤、乳頭狀瘤和骨瘤。第3頁(yè)/共44頁(yè)血管瘤鼻腔血管瘤是是發(fā)生于脈管組織的良性腫瘤，依據(jù)病理分類(lèi)可分為毛細(xì)血管瘤，海綿狀血管瘤兩種。前者多見(jiàn)，并多發(fā)生于鼻中隔。后者多發(fā)生于下鼻甲及上頜竇內(nèi)，少數(shù)發(fā)生于鼻骨。本病可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于青壯年。病因至今不清。第4頁(yè)/共44頁(yè)血管瘤癥狀1．反復(fù)鼻出血和血涕是鼻腔血管瘤的特點(diǎn)，出血量不多，但可引起貧血。2．進(jìn)行性鼻塞與嗅覺(jué)障礙。腫瘤影響咽鼓管時(shí)可出現(xiàn)耳悶、聽(tīng)力下降。3．腫瘤較大者，可壓迫、破壞骨壁，引起頭痛、復(fù)視、視力減退。第5頁(yè)/共44頁(yè)血管瘤體征1．多見(jiàn)于鼻中隔和中鼻甲前端，毛細(xì)血管瘤瘤體小，常有蒂，質(zhì)軟，色紅或暗紫色，觸之易出血。繼發(fā)感染時(shí)，表面糜爛、壞死。海綿狀血管瘤基底廣，觸之有彈性可壓縮。好發(fā)于下鼻甲，呈暗紅色。2．上頜竇腫瘤可脫出竇口外，甚至后鼻孔處，并可致面部畸形、突眼、眼球移位等。第6頁(yè)/共44頁(yè)血管瘤診斷與治療診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查、病理檢查可確診。治療：手術(shù)切除為主。第7頁(yè)/共44頁(yè)乳頭狀瘤概述：乳頭狀瘤是較多見(jiàn)的鼻腔和鼻竇良性腫瘤，多發(fā)生于中年，男性較多。發(fā)生于鼻竇者，以上頜竇常見(jiàn)，篩竇次之，額竇最少見(jiàn)。病因：乳頭狀瘤發(fā)病原因至今不清。近年研究發(fā)現(xiàn)與人乳頭狀瘤病毒感染有密切關(guān)系。

1.炎癥學(xué)說(shuō)人乳頭狀瘤病毒感染

2.腫瘤學(xué)說(shuō)具有局部侵蝕、破壞力，切除后容易復(fù)發(fā)，且有惡變可能等，應(yīng)屬真正的上皮組織邊緣性腫瘤。第8頁(yè)/共44頁(yè)乳頭狀瘤病理：病理上常將其分為兩型：

1.硬型瘤體較小、質(zhì)硬、色灰、局限而單發(fā)，呈桑椹狀，多見(jiàn)于鼻前庭、鼻中隔前部或硬腭處。外觀及組織結(jié)構(gòu)與一般皮疣相似，上皮向體表增生，主要由鱗狀上皮組成。

2.軟型瘤體較大、質(zhì)軟、色紅，多呈彌漫型生長(zhǎng)，有細(xì)蒂或廣基。上皮成分向基質(zhì)內(nèi)呈內(nèi)翻型增生，基底膜完整，又稱(chēng)內(nèi)翻性乳頭狀瘤。其特點(diǎn)：①術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為28％～74％不等；②多次手術(shù)易惡變，惡變率介于5％～15％之間。其中一部分“癌變”病例，可能一開(kāi)始就是癌，只是由于分化程度較高而被誤診為內(nèi)翻性乳頭狀瘤；③多發(fā)性生長(zhǎng)并易產(chǎn)生組織破壞。第9頁(yè)/共44頁(yè)乳頭狀瘤臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于40歲以上，50～60歲為高發(fā)年齡；男女之比為3：1。一般為單側(cè)鼻腔發(fā)病。出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞，進(jìn)行性加重；流粘膿涕時(shí)帶血；偶有頭痛和嗅覺(jué)異常；隨腫瘤擴(kuò)大和累及部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。常伴有鼻竇炎和鼻息肉，可能與腫瘤壓迫靜脈和淋巴回流有關(guān)。部分患者有多次“鼻息肉”手術(shù)和術(shù)中有大出血的病史。檢查：腫瘤大小、硬度不一，外觀呈息肉樣，紅或灰紅色，表面不平，質(zhì)地較硬，觸之易出血。腫瘤多原發(fā)于鼻腔側(cè)壁，大者可充滿(mǎn)鼻腔，并侵入鄰近部位，上頜竇和篩竇最易受侵犯。第10頁(yè)/共44頁(yè)內(nèi)翻性乳頭狀瘤第11頁(yè)/共44頁(yè)診斷

病史鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇CT組織病理確診第12頁(yè)/共44頁(yè)治療因內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有多發(fā)性生長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)和惡性變的特點(diǎn)，應(yīng)作根治性切除術(shù)。腫瘤較大、已侵及上頜竇、篩竇，多采用鼻側(cè)切開(kāi)或上唇下進(jìn)路，必要時(shí)行內(nèi)側(cè)上頜骨切除術(shù)加篩竇開(kāi)放術(shù)。對(duì)較局限的乳頭狀瘤，多選用在內(nèi)鏡下切除，具有創(chuàng)傷小，面部不留瘢痕的優(yōu)點(diǎn)。第13頁(yè)/共44頁(yè)骨瘤鼻竇骨瘤為常見(jiàn)的鼻竇復(fù)合腫瘤，可來(lái)自胚胎殘余軟骨，病人多為男性，好發(fā)部位多為額篩交界區(qū)。病因未明。第14頁(yè)/共44頁(yè)癥狀體征：骨瘤增長(zhǎng)緩慢，小者多無(wú)癥狀。常于鼻竇或頭顱X線(xiàn)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。大的額竇骨瘤有額部疼痛，可伴有額竇粘液囊腫，致額竇前壁漸發(fā)現(xiàn)隆起。向其底部突出，常將眼球向前、向外下推移，致突眼和復(fù)視等癥狀。影響鼻額管通氣引流時(shí)，癥狀可加重。骨瘤經(jīng)額竇后壁或篩板侵入顱內(nèi)，出現(xiàn)顱內(nèi)組織受壓癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐等。篩竇骨瘤大者可占據(jù)大多數(shù)氣房，并可伸入額竇或蝶竇：向眼眶發(fā)展者，眼球可向外、下移位；妨礙鼻額管功能時(shí)可致額竇感染。第15頁(yè)/共44頁(yè)診斷：主要依據(jù)X線(xiàn)拍片或CT掃描檢查，可見(jiàn)圓形高密度陰影。第16頁(yè)/共44頁(yè)治療：骨瘤小者不必及時(shí)行手術(shù)截除，但要定期復(fù)查。如骨瘤較大，癥狀明顯，顱面有畸形或已向顱內(nèi)擴(kuò)展和發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥者，宜早日手術(shù)。術(shù)式選擇應(yīng)盡量減少遺留面部的畸形第17頁(yè)/共44頁(yè)鼻腔及鼻竇惡性腫瘤鼻腔及鼻竇惡性腫瘤較為常見(jiàn)，占全身惡性腫瘤的２％～４％，占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的２０％～５０％，癌腫絕大多數(shù)發(fā)生在４０～６０歲之間，肉瘤多見(jiàn)于青年及兒童。鼻竇惡性腫瘤較鼻腔者多見(jiàn)，上頜竇多發(fā)，其次為篩竇及額竇，蝶竇罕見(jiàn)。第18頁(yè)/共44頁(yè)以上頜竇惡性腫瘤為代表。①膿血鼻涕②面頰部疼痛和麻木③鼻塞④磨牙疼痛或松動(dòng)

第19頁(yè)/共44頁(yè)破壞鼻竇周?chē)琴|(zhì)引起的癥狀：①面頰部隆起②眼部癥狀③硬腭下塌④侵入翼腭窩⑤顱底擴(kuò)展⑥頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第20頁(yè)/共44頁(yè)鼻竇惡性腫瘤

上頜竇惡性腫瘤發(fā)病率最高病理癌：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌肉瘤第21頁(yè)/共44頁(yè)病因

長(zhǎng)期慢性炎癥刺激經(jīng)常接觸致癌物良性腫瘤惡變放射性物質(zhì)良性病變放療誘發(fā)外傷：肉瘤患者常有外傷史第22頁(yè)/共44頁(yè)上頜竇惡性腫瘤主要是鱗癌，占80％其次有：

未分化癌

腺癌

粘膜上皮癌

圓柱細(xì)胞癌

淋巴上皮癌

惡性黑色素癌

第23頁(yè)/共44頁(yè)臨床表現(xiàn)1.膿血鼻涕2.面頰部疼痛和麻木3.單側(cè)進(jìn)行性鼻塞4.磨牙疼痛和松動(dòng)

第24頁(yè)/共44頁(yè)晚期癥狀：面頰部隆起眼部癥狀硬腭隆起張口困難顱底受累頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第25頁(yè)/共44頁(yè)篩竇惡性腫瘤早期可無(wú)癥狀，可侵犯鼻腔晚期侵犯紙樣板、篩頂、前壁額竇腫瘤蝶竇腫瘤第26頁(yè)/共44頁(yè)診斷

病史前后鼻鏡檢查鼻內(nèi)鏡檢查病理活檢及細(xì)胞涂片影像學(xué)檢查CTMRI手術(shù)探查第27頁(yè)/共44頁(yè)

左上頜竇癌,骨窗位左上頜竇癌，軟組織窗位第28頁(yè)/共44頁(yè)

左上頜竇癌,內(nèi)鏡像左上頜竇癌，軟組織窗位第29頁(yè)/共44頁(yè)

右上頜竇癌(軟組織窗位)侵入眼眶第30頁(yè)/共44頁(yè)

左上頜竇癌(骨窗位)破壞硬腭第31頁(yè)/共44頁(yè)T1w橫斷位，右上頜竇前上壁分葉狀中低信號(hào)影，左上頜竇慢性炎癥

增強(qiáng)后T1w腫塊明顯增強(qiáng),不均勻。第32頁(yè)/共44頁(yè)上頜竇癌MRI加權(quán)冠狀位增強(qiáng)后T1w,加脂肪抑制

右上頜竇前上壁腫塊侵入右眶內(nèi)第33頁(yè)/共44頁(yè)治

療1．手術(shù)2．放療3．化療4．綜合治療：

術(shù)前

根治性放療

手術(shù)

徹底切除原發(fā)腫瘤

術(shù)后

放療或化療第34頁(yè)/共44頁(yè)上頜竇腫瘤手術(shù)面部切口1.Weber-Ferguson切口；2.Weber-Ferguson切口加Lynch延伸切口；3.Weber-Ferguson切口加睫毛下延伸切口；4.Weber-Ferguson切口加睫毛上下延伸切口

第35頁(yè)/共44頁(yè)上頜骨切除各壁界線(xiàn)示意圖

A.

翼突鑿斷線(xiàn)

B.翼腭窩界線(xiàn)

硬腭鋸開(kāi)線(xiàn)

第36頁(yè)/共44頁(yè)上頜骨切除術(shù)面部皮瓣翻開(kāi)第37頁(yè)/共44頁(yè)上頜骨切除術(shù)剝離眶