麻醉的護(hù)理的學(xué)習(xí)教案

麻醉的護(hù)理的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共53頁(yè)

消除手術(shù)所致的疼痛和不適

基本任務(wù)保障手術(shù)病人的安全

為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件

理想的麻醉：安全、無(wú)痛，精神安定，適當(dāng)?shù)募∪夥潘傻?頁(yè)/共53頁(yè)麻醉部位麻醉(局部麻醉）全身麻醉麻醉分類及方法麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之抑制，病人的意識(shí)和痛覺(jué)消失，肌肉松弛，反射活動(dòng)減弱。麻醉藥作用于周圍神經(jīng)，使相應(yīng)區(qū)域痛覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)障礙，而病人意識(shí)清醒。第3頁(yè)/共53頁(yè)麻醉部位麻醉全身麻醉表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外阻滯常用局麻吸入麻醉靜脈麻醉靜脈復(fù)合麻醉第4頁(yè)/共53頁(yè)

局部麻醉

麻醉藥作用于周圍神經(jīng)，使相應(yīng)區(qū)域痛覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)障礙，而病人意識(shí)清醒。優(yōu)點(diǎn)：

病人神智清楚，對(duì)全身生理狀態(tài)干擾輕微，簡(jiǎn)單易行，安全有效，并發(fā)癥少第5頁(yè)/共53頁(yè)常用局麻藥1.酯類酯類局麻藥主要被血漿中的假性乙酰膽堿酯酶水解。常用的有普魯卡因和丁卡因。注意：用于局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，常用普魯卡因的濃度為0.5%。2.酰胺類酰胺類局麻藥在肝臟經(jīng)微粒體混合功能氧化酶脫烷基化代謝降解。常用的有利多卡因和布比卡因。注意：用于局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，常用利多卡因的濃度為0.25%—0.5%。第6頁(yè)/共53頁(yè)局麻方法表面麻醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。常用于眼、鼻、口腔咽喉、氣管、尿道等處的表淺手術(shù)或內(nèi)鏡檢查第7頁(yè)/共53頁(yè)局部浸潤(rùn)麻醉沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢。是臨床上應(yīng)用最廣的局麻方法。第8頁(yè)/共53頁(yè)局部浸潤(rùn)麻醉方法

1先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘后繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時(shí)注射針應(yīng)在前一皮丘內(nèi)刺入，只有第一針刺入時(shí)才有痛感，此即一針技術(shù)。2

然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴(kuò)大浸潤(rùn)范圍。第9頁(yè)/共53頁(yè)3

注藥時(shí)應(yīng)將麻醉藥在短時(shí)內(nèi)加壓注入，使麻醉藥在組織內(nèi)產(chǎn)生靜水壓作用，（即為張力性浸潤(rùn)），使麻藥能與神經(jīng)未稍廣泛而均勻地接觸，麻醉效果更為增強(qiáng)。4

每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內(nèi)。第10頁(yè)/共53頁(yè)區(qū)域阻滯麻醉圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周及基底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢。適用于短小手術(shù)及避免穿刺病理組織的手術(shù)。操作方法同局部浸潤(rùn)麻醉。第11頁(yè)/共53頁(yè)神經(jīng)阻滯麻醉在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。第12頁(yè)/共53頁(yè)【概念】

局麻藥——蛛網(wǎng)膜下腔——脊神經(jīng)阻滯

硬脊膜外腔感覺(jué)消失

肌肉松弛【分類】1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

2.硬脊膜外腔阻滯

椎管內(nèi)麻醉第13頁(yè)/共53頁(yè)頸椎腰椎胸椎骶骨尾骨椎孔椎弓板椎體脊突第14頁(yè)/共53頁(yè)S4L3T5C3解剖基礎(chǔ)成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣兒童脊髓終止較低，新生兒終止于L3以下第15頁(yè)/共53頁(yè)解剖層次：皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外腔、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔。第16頁(yè)/共53頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱脊髓麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會(huì)陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡(jiǎn)稱鞍麻。第17頁(yè)/共53頁(yè)腰麻的適應(yīng)證和禁忌證

適用于2~3小時(shí)的下腹部、盆腔、下肢和會(huì)陰部手術(shù)禁用:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱高壓、椎管內(nèi)病變等。②穿刺部位感染或敗血癥。③心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。④脊柱畸形、外傷或結(jié)核。⑤凝血機(jī)能障礙。第18頁(yè)/共53頁(yè)穿刺方法常取側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺(tái)的邊緣平齊，兩手抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。穿刺點(diǎn)宜選擇在腰3-4間隙(圖)，不能超過(guò)腰2，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴間的連線通過(guò)第四腰椎棘突或腰椎3-4間隙，以此作為定位基準(zhǔn)。第19頁(yè)/共53頁(yè)

常用藥物：普魯卡因（2%~5%）

丁卡因（0.2%~0.5%）

布比卡因（0.5%~0.75%）

利多卡因（2%）

可用腦脊液或5%葡萄糖配成重比重液，蒸餾水配成輕比重液，常用重比重液第20頁(yè)/共53頁(yè)硬膜外阻滯

將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使軀干的某一節(jié)段產(chǎn)生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。第21頁(yè)/共53頁(yè)穿刺方法有直入法與側(cè)入法兩種。腰部穿刺時(shí)，針尖抵黃韌帶時(shí)均有一種堅(jiān)實(shí)感，阻力增加，突破黃韌帶后便有落空感。確定針尖已在硬膜外腔，然后在針管內(nèi)插入硬膜外導(dǎo)管(圖)，拔針后導(dǎo)管應(yīng)留置3～4厘米于硬膜外腔內(nèi)。先經(jīng)導(dǎo)管注射試驗(yàn)劑量，相當(dāng)于一次腰麻的量3-5ml，5-10分鐘后再注入維持量。第22頁(yè)/共53頁(yè)常用藥物1.5%—2%利多卡因、0.2%—0.3%丁卡因、0.5%—0.75%布比卡因。第23頁(yè)/共53頁(yè)麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)暫時(shí)性抑制，使病人呈現(xiàn)意識(shí)和痛覺(jué)消失，反射活動(dòng)減弱，肌肉松弛等癥狀的麻醉方法。全麻具有可逆性，易控性全身麻醉第24頁(yè)/共53頁(yè)全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉靜脈復(fù)合麻醉第25頁(yè)/共53頁(yè)吸入麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入產(chǎn)生全身麻醉者，稱吸入麻醉。優(yōu)點(diǎn)：見(jiàn)P40方法：氣管內(nèi)麻醉藥物：乙醚，笑氣，氟烷第26頁(yè)/共53頁(yè)靜脈麻醉麻醉藥經(jīng)靜脈注入，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱靜脈麻醉。第27頁(yè)/共53頁(yè)

常用靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉用于短小手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)，有蓄積。普魯泊福（異丙酚）作用時(shí)間短，蘇醒完全。依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)

r-羥基丁酸鈉僅有鎮(zhèn)靜、催眠作用氯胺酮僅用于小兒體表短小手術(shù)。第28頁(yè)/共53頁(yè)指兩種或兩種以上全麻藥或﹙和﹚麻醉方法常用方法普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉■麻醉前在病房或手術(shù)室使病人神智消失的一種輔助麻醉方式?！鲞m用于不能合作的兒童或精神高度緊張的病人第29頁(yè)/共53頁(yè)全身麻醉的實(shí)施

深度的判斷麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其他淺麻醉期不規(guī)則血壓↑睫毛反射（－）吞咽反射(＋)嗆咳心率↑眼球運(yùn)動(dòng)(＋)出汗氣道阻力↑眼瞼反射(＋)分泌物↑喉痙攣流淚刺激時(shí)體動(dòng)手術(shù)麻醉期規(guī)律血壓稍低、穩(wěn)定眼瞼反射(—)刺激時(shí)無(wú)體動(dòng)氣道阻力↓手術(shù)刺激無(wú)改變眼球固定中央粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸血壓↓對(duì)光反射(—)呼吸↑瞳孔散大第30頁(yè)/共53頁(yè)

麻醉前護(hù)理

【護(hù)理評(píng)估】㈠健康史病史個(gè)人史既往麻醉史及手術(shù)史治療、用藥史家族史第31頁(yè)/共53頁(yè)㈡身體狀況重點(diǎn)評(píng)估以下內(nèi)容：1.心、肺、肝、腎和腦等重要臟器功能狀況。2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。3.牙齒有無(wú)缺損、修補(bǔ)、松動(dòng)。4.局麻穿刺部位有無(wú)感染。5.脊柱有無(wú)畸形，活動(dòng)是否受限。6.心理狀況。第32頁(yè)/共53頁(yè)㈢診斷檢查常規(guī)檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查2.心電圖檢查

3.胸部X線檢查針對(duì)性檢查如：靜脈路造影、纖維胃鏡、CT、MRI等第33頁(yè)/共53頁(yè)麻醉前病情分五類(ASA)

I類:各器官發(fā)肓功能正常，耐受麻醉和手術(shù)II類:器官輕度病變，但代償健全，麻醉和手術(shù)無(wú)大礙III類:器官病變較重，活動(dòng)限，日常工作可，但對(duì)麻醉和手術(shù)仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)IV類:器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)V類:病情危重，有死亡的危險(xiǎn)，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)急診手術(shù)評(píng)級(jí)后加E（emergency）第34頁(yè)/共53頁(yè)【護(hù)理診斷】㈠焦慮、恐懼：與麻醉和手術(shù)有關(guān)㈡知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)麻醉及麻醉前后的知識(shí)潛在并發(fā)癥：第35頁(yè)/共53頁(yè)護(hù)理措施㈠心理護(hù)理㈡胃腸道準(zhǔn)備：避免嘔吐和誤吸麻醉前12小時(shí)內(nèi)禁食，4小時(shí)內(nèi)禁飲。㈢麻醉前用藥﹙四﹚其他方面重點(diǎn)第36頁(yè)/共53頁(yè)麻醉前用藥1.目的⑴鎮(zhèn)靜使病人情緒安定而合作，緩和憂慮和恐懼心理。⑵抑制唾液及氣道分泌物，以防誤吸⑶減少麻醉藥的用量和副作用，抑制迷走神經(jīng)反射，預(yù)防心律失?；蛐呐K驟停⑷提高痛閾，緩解術(shù)前疼痛和增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果。第37頁(yè)/共53頁(yè)麻醉前常用藥物藥物類型藥物名稱作用用法安定鎮(zhèn)靜藥地西泮（安定）異丙嗪（非那根）安定鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮抗驚厥肌注催眠藥苯巴比妥鈉（魯米那鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥肌注鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶（度冷丁）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌注抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注第38頁(yè)/共53頁(yè)麻醉前用藥注意事項(xiàng)P43嗎啡對(duì)于小兒、老人應(yīng)慎用；孕婦臨產(chǎn)前和呼吸功能障礙者禁用。心動(dòng)過(guò)速、甲狀腺功能亢進(jìn)及高熱等病人慎用阿托品，可選用東莨菪堿。麻醉前30分鐘或手術(shù)前晚口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥第39頁(yè)/共53頁(yè)麻醉后護(hù)理護(hù)理評(píng)估1評(píng)估麻醉對(duì)病人影響程度2評(píng)估可能出現(xiàn)的并發(fā)癥第40頁(yè)/共53頁(yè)護(hù)理診斷P44第41頁(yè)/共53頁(yè)護(hù)理措施麻醉后常規(guī)護(hù)理體位：全麻未清醒去枕平臥頭偏向一側(cè)，防止誤吸或吸入性肺炎，腰麻去枕平臥6-8小時(shí)防止頭痛，硬膜外麻醉平臥4-6小時(shí)，病情觀察維持呼吸：常規(guī)給氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物。維持循環(huán)：注意保暖，保證輸液通暢，記錄出入量防止意外：適當(dāng)約束，防止墜床或抓脫敷料和管道。

第42頁(yè)/共53頁(yè)局部麻醉的并發(fā)癥及護(hù)理毒性反應(yīng)：最主要，單位時(shí)間血藥濃度超過(guò)耐受能力出現(xiàn)CNS癥

【臨床表現(xiàn)】先興奮、后抑制

輕度：眩暈、煩躁、心悸

中度：意識(shí)障礙、躁動(dòng)、肌震顫

重度：昏迷、抽搐或驚厥、呼吸困難——呼吸循環(huán)衰竭【原因】【預(yù)防】用量過(guò)大——不超過(guò)一次限量誤入血管——注藥前先回抽吸收過(guò)快——加入腎上腺素耐受力差——減少用量或分次用藥

麻醉前用藥提高驚厥閾

【治療】立即停用局麻藥，吸氧，輕度反應(yīng)靜注地西泮，預(yù)防和控制抽搐。如抽搐驚厥靜注硫噴妥鈉，驚厥反復(fù)發(fā)生者應(yīng)用琥珀膽堿，必要時(shí)CPR第43頁(yè)/共53頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理1低血壓，心率減慢：加快輸液速度，增加血容量，血壓驟降可用麻黃堿15~30mg靜脈注射。2呼吸抑制：吸氧，維持循環(huán)，緊急時(shí)氣管插管、人工呼吸。第44頁(yè)/共53頁(yè)4頭痛：多發(fā)生在術(shù)后2-7日，多數(shù)在1周內(nèi)消失，抬頭或坐起時(shí)加重，平臥后減輕。原因：當(dāng)穿刺針較粗或反復(fù)穿刺刺破硬脊膜時(shí)，腦脊液不斷漏入硬脊膜外腔，使顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛。預(yù)防：用細(xì)腰穿針，避免反復(fù)多次穿刺，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充足夠量的液體；術(shù)后平臥4-6小時(shí)。出現(xiàn)頭痛時(shí)，囑病人平臥休息，給予鎮(zhèn)痛劑，鼓勵(lì)多飲水；嚴(yán)重者可硬脊膜外腔注入生理鹽水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

第45頁(yè)/共53頁(yè)5尿潴留：為較常見(jiàn)的并發(fā)癥。原因主要有：①支配膀胱的骶神經(jīng)被阻滯后恢復(fù)較晚。②下腹部或肛門、會(huì)陰手術(shù)后切口疼痛。③病人不習(xí)慣于床上排尿。根據(jù)病人情況，可采用針刺穴（三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、中級(jí)）、熱敷膀胱區(qū)、溫水沖浴會(huì)陰部、調(diào)整體位和姿勢(shì)、肌注卡巴膽堿等方法，必要時(shí)采用導(dǎo)尿術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的