第二季度三管監(jiān)測院感知識培訓

第二季度三管監(jiān)測院感知識培訓第一頁，共54頁。三管監(jiān)測有哪些呼吸機相關性肺炎導尿管相關尿路感染血管導管相關性感染第二頁，共54頁。CONTENTS主要內(nèi)容前言1醫(yī)院三管監(jiān)測對象2醫(yī)院三管監(jiān)測目的3醫(yī)院三管監(jiān)測內(nèi)容4第三頁，共54頁。前言目標性監(jiān)測一、什么是目標性監(jiān)測？指根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點，對選定目標開展的醫(yī)院感染監(jiān)測。第四頁，共54頁。二、常見的目標性監(jiān)測有哪些？1、ICU醫(yī)院感染監(jiān)測2、高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測。3、外科手術部位感染監(jiān)測。4、細菌耐藥性監(jiān)測。5、臨床抗菌藥物使用監(jiān)測。上述目標性監(jiān)測，既包括了醫(yī)院感染的主要高危人員，又包括醫(yī)院感染的主要高危因素，也是目前大多數(shù)發(fā)達國家醫(yī)院感染監(jiān)測的主要內(nèi)容和干預點，具有一定的代表性。第五頁，共54頁。ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀ICU患者使用的管道較多（監(jiān)測性、治療性、供給性、排泄性等），使用時間長，無形中增加感染的風險國外資料報道，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較普通病人高3倍以上國內(nèi)報道ICU的感染率在10%-50%不等多重耐藥菌的感染情況嚴重第六頁，共54頁。二、醫(yī)院三管監(jiān)測對象

被監(jiān)測患者必須是住進ICU進行觀察、診斷和治療的患者。與ICU感染率計算有關的感染必須是發(fā)生在ICU，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期，患者轉出ICU到其他病房后48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染，感染日期為轉出ICU日期。第七頁，共54頁。三、醫(yī)院三管監(jiān)測目的

1、獲得ICU醫(yī)院感染的基礎數(shù)據(jù)導尿管相關尿路感染呼吸機相關性肺炎導管相關性血流感染（包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈插管、PICC）2、查找危險因素3、根據(jù)本院特點制定相應干預措施4、推行干預措施并進行效果評價5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)第八頁，共54頁。四、醫(yī)院三管監(jiān)測內(nèi)容

呼吸機相關性肺炎導尿管相關尿路感染血管導管相關性感染第九頁，共54頁。1CAUTIS(導尿管相關尿路感染)

第十頁，共54頁。什么是導尿管相關尿路感染？

導尿管相關尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型。感染方式主要為逆行性感染。第十一頁，共54頁。導尿管相關尿路感染的危險因素

年齡、性別、

患者方面基礎疾病、免疫力其他健康狀況等

留置時間導尿管置入置入方法與維護方面護理質(zhì)量抗菌藥物臨床使用等第十二頁，共54頁。診斷標準1、患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。2、留置導尿管拔出48小時內(nèi)采取尿液標本的患者至少符合以下1項：體溫＞38℃尿頻、尿急排尿困難恥骨上壓痛肋脊角疼痛或壓痛第十三頁，共54頁。3、病原學診斷：在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一：（一）清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥10cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥10cfu/ml。(二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落≥10cfu/ml。（三）新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。（四）經(jīng)手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)的。患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥10cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥10cfu/ml，應當診斷為無癥狀性菌尿癥。第十四頁，共54頁。預防措施

1、導尿管的合理使用2、插管無菌操作3、正確的導尿管護理4、管理第十五頁，共54頁。預防措施：1、導尿管的合理使用

嚴格掌握插管指征高危人群：女性、高齡、免疫缺陷者留置導尿指征：急性尿潴留或膀胱出口梗阻危重患者需記錄精確尿量尿失禁患者輔助開放性傷口、腹部傷口的愈合長期體位限制（骨盆骨折）終末期患者改善生活質(zhì)量第十六頁，共54頁。術前留置導尿指征：行泌尿系統(tǒng)手術或泌尿生殖系統(tǒng)相關手術手術持續(xù)時間長手術期間有大量補液或使用利尿劑手術期間需監(jiān)測尿量非留置導尿指征尿失禁患者使用留置導尿管代替日常護理能自行排空膀胱的患者收集尿液培養(yǎng)或其他診斷性試驗手術患者必要時使用，不是常規(guī)術后無禁忌癥應盡早拔管，最好在術后24小時內(nèi)拔管第十七頁，共54頁。

盡量減少導尿管的留置時間每天評估留置導尿管的必要性護士遵醫(yī)囑拔除不必要的導尿管第十八頁，共54頁。2、插管無菌操作

專業(yè)醫(yī)務人員手衛(wèi)生無菌技術操作第十九頁，共54頁。3、正確的導尿管護理

置管前（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。（2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。（4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。（5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。第二十頁，共54頁。

置管時（1）醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。（2）嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。（5）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。（6）置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。第二十一頁，共54頁。

置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。（3）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。（4）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。（5）不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。（6）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日溫水擦拭尿道口。第二十二頁，共54頁。（7）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。（8）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。（9）患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。（10）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。（11）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。（12）醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。第二十三頁，共54頁。4、管理WHO措施：限制導尿管留置的時間采用嚴格規(guī)范的導尿技術維護無菌密閉引流第二十四頁，共54頁。最新研究與進展表示：全身預防抗生素的使用膀胱沖洗滅菌生理鹽水或抗生素滴注引流袋中加入抗生素抗生素包裹導尿管每天應用抗菌劑清洗會陰以上措施均未能表明可以降低長期留置尿管的感染率.第二十五頁，共54頁。2

呼吸機相關性肺炎(VAP)

第二十六頁，共54頁。

什么是呼吸機相關性肺炎(VAP)？

氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染是醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一第二十七頁，共54頁。發(fā)病機制

上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成第二十八頁，共54頁。診斷標準判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物第二十九頁，共54頁。危險因素1、年齡大，自身狀況差2、有慢性肺疾病者，長期臥床，意識喪失3、有痰不易咳出4、機械通氣時間長，上機前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào)5、消化道細菌易位，長期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細菌在消化道寄殖。其中，機械通氣時間長是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險因素，連續(xù)機械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險性比未用機械通氣者高6～12倍。第三十頁，共54頁。金標準：組織病理學有炎癥反應肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標準(常用）必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發(fā)熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%第三十一頁，共54頁。治療措施1、加強人工氣道的濕化預防肺部感染，合適的溫度和濕度非常重要！2、痰液的管理：（1）吸痰（2）有效咳嗽（3）叩背（4）體位引流3、抗感染治療早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率顯著降低。由于VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時，應立即開始正確的經(jīng)驗性抗生素治療。

第三十二頁，共54頁。

治療措施

4、積極治療原發(fā)病如果原發(fā)病不能祛除，重癥監(jiān)護病房內(nèi)的一切工作都是徒勞的。任何的治療均應圍繞在祛除原發(fā)病作出努力，只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進行5、免疫治療雖然抗生素治療VAP是最直接且有效的方法，但是由于當前抗生素應用不規(guī)范，導致越來越多的多重耐藥菌株出現(xiàn)，促使人們?nèi)ラ_辟另外的感染治療途徑。巨噬細胞集落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，已引起了廣泛的重視。近年來有學者提出了基因治療，調(diào)節(jié)宿主的免疫力，優(yōu)點是直接作用于感染細胞或組織，避免全身應用蛋白質(zhì)可能引的副作用。第三十三頁，共54頁。LOREMIPSUMDOLOR6、營養(yǎng)支持加強營養(yǎng)對于機械通氣患者，特別是VAP患者十分重要。營養(yǎng)不良患者，呼吸肌無力，很難脫機，這樣患者并發(fā)VAP是很難避免的。營養(yǎng)支持治療，包括全胃腸外營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時進行或單純的胃腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7、加強護理工作在VAP的防治中護理工作起到了相當大的作用，護理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發(fā)生，主要包括：清除口咽部的分泌物；充分引流痰液；防止院內(nèi)交叉感染；呼吸機回路管道連續(xù)使用48小時后應予更換；回路管道上的冷凝水細菌濃度極高，清理時避免倒流入氣道；保持室內(nèi)良好的通風環(huán)境可減少呼出帶菌氣溶膠對周圍人群的影響；呼吸機上的霧化器液所調(diào)溫度不應低于45℃以減少細菌污染，使用后須徹底消毒。第三十四頁，共54頁。VAP（呼吸機相關性肺炎)初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療非常重要，病程中需密切監(jiān)測微生物學變化，以指導抗菌藥物的調(diào)整，減少細菌耐藥。第三十五頁，共54頁。預防措施頭部抬高30—45°口腔護理q6h每日間斷喚醒（最大限度減少鎮(zhèn)靜劑的使用）預防應激性潰瘍預防深靜脈血栓第三十六頁，共54頁。3導管相關血流感染(CRBSI)第三十七頁，共54頁。

定義

導管相關血流感染指帶有血管內(nèi)導管或者拔出血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明顯血流感染來源。實驗室微生物學檢查顯示：有一次以上外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。第三十八頁，共54頁。ICU中的患者，中心靜脈導管通常需要使用很長一段時間，并且導管每天都要使用若干次來給病人輸液、輸入藥物和血制品，病人就可能會有醫(yī)院獲得性病原體的定植。

某些導管（如：肺動脈導管和外周動脈導管）每天都要使用若干次用來測定血液動力學指標或采集標本進行實驗室檢查，這些都明顯增加了污染和發(fā)生感染的可能性。第三十九頁，共54頁。一種常見的醫(yī)院感染一種嚴重危害患者安全的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預防的醫(yī)院感染第四十頁，共54頁。導管分類根據(jù)插入的血管類型分為：外周靜脈導管、中心靜脈導管、動脈導管根據(jù)使用的長短來區(qū)分：臨時的或短期的導管（在體內(nèi)留置14天以內(nèi)的導管）、永久的或長期的導管（留置14天以上）根據(jù)插管的位置分為：鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、外周血管、外周置入中心靜脈導管、臍導管第四十一頁，共54頁。

導管相關性感染診斷

血管內(nèi)導管相關性感染包括局部感染和全身感染。血管相關性感染符合下列三條之一即可進行臨床診斷：*靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。*沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑，并除理化因素所致。*經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。

——國內(nèi)診斷標準（2001年版）

第四十二頁，共54頁。常見的感染途徑

1.皮膚感染

2.接頭污染

3.血源性感染

4.輸液感染

第四十三頁，共54頁。常見類型的診斷導管病菌定植

插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌≥15個或定量培養(yǎng)病菌濃度≥10局部感染

插管局部皮膚有紅腫、壓痛或膿性分泌物

導管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源；血液感染病人導管培養(yǎng)不能取得實驗室證據(jù)，但如果拔取導管全身感染征象好轉，可認為是CRBSI的間接證據(jù)導管相關性血液感染2023/5/6第四十四頁，共54頁。

CRBSI危險因素

患者：發(fā)生率高。頻繁插入多個導管，應用特殊導管如動脈導管，經(jīng)常緊急置管，頻繁使用接頭，使用時間長。2.非ICU患者：不容忽視，尤其是預防意識方面。3、增加危險性因素置管前住院時間長留置時間長插管部位微生物嚴重導管接頭污染重頸內(nèi)靜脈插管中性粒細胞減少早產(chǎn)兒全胃腸外營