第六章-溫病的治療

第六章--溫病的治療第一頁，共60頁。一、溫病治則及確立

治法的依據(jù)

第二頁，共60頁。

（一）溫病治則

衛(wèi)氣營血治則：葉天士：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。三焦治則：吳鞠通：“治上焦如羽，非輕不舉”，“治中焦如衡，非平不安”，“治下焦如權(quán)，非重不沉”。第三頁，共60頁。（二）確立溫病治法的依據(jù)

1、審查病邪性質(zhì)——根據(jù)病邪的性質(zhì)“審因論治”。2、辨病機(jī)變化——運(yùn)用衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，明確病變的部位、病邪的性質(zhì)、邪正虛實(shí)等。3、針對(duì)特殊癥狀——

神昏——開竅痙厥——息風(fēng)斑疹——化斑透疹虛脫——固脫第四頁，共60頁。（三）確立溫病治法的注意點(diǎn)1、邪正關(guān)系—立足祛邪，注意扶正；2、整體局部關(guān)系—注重整體，著眼局部；3、病與證的關(guān)系—辨證與辨病相結(jié)合；4、知常達(dá)變—同病異治和異病同治、溫病用溫藥等。5第五頁，共60頁。二、溫病的主要治法

第六頁，共60頁。（一）泄衛(wèi)透表法定義：驅(qū)除表邪，解除表證的治法。作用：疏泄腠理，透邪外出?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“其在皮者，汗而發(fā)之”。

開泄腠理開腠透邪疏解表邪透疹外達(dá)7第七頁，共60頁。主治：溫病初起，溫邪在表風(fēng)熱襲于肺衛(wèi)暑濕兼寒郁于肌表濕邪困遏肌表燥熱犯于衛(wèi)表8第八頁，共60頁。分類

（1）疏風(fēng)泄熱作用：疏散衛(wèi)表風(fēng)熱之邪（辛涼解表）適應(yīng)證：風(fēng)熱在表（衛(wèi)分證）。發(fā)熱微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，口微渴，咳嗽，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。代表方：銀翹散、桑菊飲運(yùn)用要點(diǎn)：（1）用藥多輕清；（2）表熱重可加清熱解毒藥；（3）表郁重可加辛溫之品；（4）咳重加化痰止咳藥。9第九頁，共60頁。（2）透表清暑化濕作用：外散表寒，清暑化濕適應(yīng)證：夏月感受暑濕，復(fù)感寒邪，邪郁肌表。見惡寒發(fā)熱，頭痛，身形拘急，無汗，口渴，心煩等。代表方：新加香薷飲運(yùn)用要點(diǎn)：（1）用藥不避辛溫；（2）掌握解表寒、祛暑、化濕三個(gè)環(huán)節(jié)。10第十頁，共60頁。（3）宣表化濕作用：芳香宣透以疏化表濕。適應(yīng)證：濕邪困遏肌表。見惡寒發(fā)熱，頭昏重如蒙，身體困重，四肢酸楚，少汗，胸悶脘痞，苔白膩，脈濡緩。代表方：藿樸夏苓湯運(yùn)用要點(diǎn)：（1）主以芳化；（2）表里濕同治；（3）注意輕開肺氣。11第十一頁，共60頁。（4）疏表潤燥

作用：用辛涼清潤以疏解肺衛(wèi)燥熱病邪

適應(yīng)證：燥熱之邪犯于肺衛(wèi)。見身熱，頭痛，咳嗽少痰，咽干喉痛，鼻干唇燥，苔薄白而欠潤，舌邊尖紅。

代表方：桑杏湯

運(yùn)用要點(diǎn)：（1）辛涼與潤燥合用；（2）多配伍宣肺止咳、清潤化痰。12第十二頁，共60頁。

泄衛(wèi)解表法運(yùn)用注意點(diǎn)：

（1）應(yīng)根據(jù)表邪性質(zhì)不同而分別采用不同治法。

（2）注意患者體質(zhì)和病邪兼夾。

（3）一般忌用辛溫之品，對(duì)表郁較甚而無汗、惡寒甚者，可稍佐辛溫之品，助其發(fā)散透邪，但過用辛溫有助熱化火之弊。

（4）溫病初期，里熱外發(fā)而無表證者，忌用解表法。（5）溫病表證，治宜辛涼開達(dá)，注重辛散，不可過分清涼，以防其涼遏凝滯，病邪不易外解；

（6）中病即止。第十三頁，共60頁。（二）清解氣熱法定義：用寒涼藥物解除氣分邪熱。又稱清氣法。作用：清熱保津清泄氣分邪熱止渴除煩主治：表邪入里，氣分無里熱外發(fā)于氣分（伏邪溫?。┬涡盁釥I熱轉(zhuǎn)出氣分濕熱化燥14第十四頁，共60頁。分類

（1）輕清宣氣作用：輕清之品以宣暢氣機(jī)，透熱外達(dá)。適應(yīng)證：熱郁胸膈。見身熱微渴，心中懊憹不舒，起臥不安，舌苔薄黃，脈數(shù)。代表方：梔子豉湯加味（如加瓜蔞、杏仁、蘆根等）運(yùn)用要點(diǎn)：（1）藥用輕清；（2）表未解，可佐透表藥。15第十五頁，共60頁。（2）辛寒清氣作用：以辛寒之品清泄氣分邪熱（透熱外達(dá)）適應(yīng)證：熱熾陽明氣分。壯熱，大汗出，心煩，口渴喜冷飲，苔黃燥，脈洪數(shù)。代表方：白虎湯運(yùn)用要點(diǎn)：（1）白虎湯加減運(yùn)用：加人參、加蒼術(shù)、加桂枝、加薄荷、荷葉（新加白虎湯）、暑盛加清暑藥。16第十六頁，共60頁。（3）清熱瀉火作用：以苦寒清熱解毒之品直清里熱，.瀉火解毒適應(yīng)證：熱在氣分，郁而化火。見身熱不退，口苦而渴，煩燥不安，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。代表方：黃芩湯加減、黃連解毒湯運(yùn)用要點(diǎn)：（1）藥用苦寒；（2）熱盛津傷宜甘苦合化。17第十七頁，共60頁。清解氣熱法運(yùn)用注意點(diǎn)第十八頁，共60頁。（1）邪熱已與有形實(shí)邪相結(jié)，不能單用本法。（2）邪未入氣分者一般不宜早用。（3）濕邪未化者不宜濫用寒涼。（4）素體陽虛者，用本法勿過劑。（5）本法在具體運(yùn)用時(shí)還應(yīng)靈活化裁或配合他法。如有輕清透表、清熱養(yǎng)陰、清熱宣肺、清熱解毒、清熱攻下等。

19第十九頁，共60頁。（三）和解祛邪法定義：以和解、分消、疏透祛除半表半里病邪。作用：透解邪熱、疏泄分消、宣通氣機(jī)。主治：邪郁少陽，痰濕中阻半表半里證邪留三焦，痰濕內(nèi)阻；邪伏膜原，濕熱穢濁郁滯20第二十頁，共60頁。分類

（1）清泄少陽

作用：清泄半表半里之邪熱，兼以化痰和胃。

適應(yīng)證：邪郁少陽，兼痰濕。見寒熱往來，口苦脅痛，煩渴溲赤，脘痞嘔惡，苔黃膩，舌紅，脈弦數(shù)。

代表方劑：蒿芩清膽湯。

運(yùn)用要點(diǎn)：（1）與小柴胡湯區(qū)別：本法用于熱重寒輕，兼有暑濕痰熱；小柴胡湯用于無濕而胃氣不足者；（2）視熱與濕之偏重而加減。21第二十一頁，共60頁。(2)分消走泄.作用：以宣氣化濕之品以宣展氣機(jī)、泄化三焦邪熱痰濕。適應(yīng)證：熱邪夾痰濕阻遏三焦，氣化失司。見寒熱起伏，胸痞腹脹，溲短，苔膩等。代表方：溫膽湯加減，或以葉天士所說的杏、樸、苓之類為本法的基本藥物。運(yùn)用要點(diǎn)：（1）分消：杏仁開上、厚樸宣中、茯苓導(dǎo)下；（2）熱勢盛者加清熱之品。22第二十二頁，共60頁。(3)開達(dá)膜原作用：以疏利透達(dá)之品開達(dá)募原的濕熱穢濁之邪。適應(yīng)證：邪伏膜原。見寒甚，熱象較微，脘痞腹脹，身痛肢重，苔膩白如積粉而舌質(zhì)紅絳甚或紫絳。代表方劑：雷氏宣透膜原法。運(yùn)用要點(diǎn)：（1）用藥偏溫燥；（2）辨證要點(diǎn)在濕濁偏甚。23第二十三頁，共60頁。和解祛邪法運(yùn)用注意點(diǎn)（1）本法清熱之力較弱，里熱盛而無濕者不宜。（2）分消走泄及開達(dá)膜原主在疏化濕濁，如濕已化熱，熱象較著及熱盛津傷者不宜用。第二十四頁，共60頁。（四）祛濕清熱法定義：以芳化、苦燥、淡滲等法祛除濕邪、清解邪熱以祛除濕熱之邪。作用：宣通氣機(jī)化濕泄?jié)徇\(yùn)脾和胃通利水道主治：濕遏衛(wèi)氣、濕熱蘊(yùn)阻氣分、濕熱蘊(yùn)中、濕熱阻下等濕熱病證。25第二十五頁，共60頁。分類：

(1)宣氣化濕.作用：宣通氣機(jī)，透化濕熱之邪。.適應(yīng)證：濕遏衛(wèi)氣，氣機(jī)不暢，濕重?zé)彷p者。見身熱午后較甚，汗出不解，或微惡寒，胸悶脘痞，小便短少，苔白膩，脈濡緩。.代表方：三仁湯。.運(yùn)用要點(diǎn)：（1）注重宣開肺氣（流氣化濕）；（2）不可誤用汗法。26第二十六頁，共60頁。(2)燥濕泄熱作用：辛開苦降以祛中焦?jié)駸?。適應(yīng)證：濕熱遏伏中焦。見發(fā)熱，汗出不解，口渴不欲多飲，脘痞腹脹，泛惡欲吐，小便短赤，苔黃滑膩。代表方：王氏連樸飲。運(yùn)用要點(diǎn)：（1）辛溫與苦寒并用；（2）權(quán)衡濕與熱之偏重用藥。27第二十七頁，共60頁。(3)分利濕邪作用：用淡滲之品使?jié)駸嶂皬男”愣?。適應(yīng)證：濕熱郁阻下焦。見熱蒸頭脹，小便短澀甚至不通，大便或溏，渴不多飲，苔白膩。代表方：茯苓皮湯。運(yùn)用要點(diǎn)：（1）本法還可用于濕邪在上中焦者；（2）小便短少不能一概用淡滲。28第二十八頁，共60頁。祛濕清熱法運(yùn)用注意點(diǎn)（1）對(duì)濕熱之邪的治療，應(yīng)權(quán)衡濕與熱之側(cè)重及邪在部位而選用相應(yīng)的藥物。（2）如濕邪已化燥者不可濫用法濕之品。（3）平素陰虛者慎用。（4）對(duì)溫病中出現(xiàn)的小便不利，不能一味用淡滲之品以分利，而應(yīng)區(qū)別不同情況而施治：如屬氣化不利而致濕邪內(nèi)阻者，主以宣化氣機(jī)以利濕；如屬陰液消耗而小便不利者，應(yīng)主以清熱養(yǎng)陰，如濫用分利水濕之品，必更傷陰液。第二十九頁，共60頁。(五)通下逐邪法定義：通過攻逐瀉下，通導(dǎo)里實(shí)邪熱。作用：通導(dǎo)大便祛除里實(shí)結(jié)熱瀉下邪熱蕩除積滯通瘀破結(jié).主治：熱結(jié)腸腑有形實(shí)邪內(nèi)結(jié)濕熱積滯交結(jié)于胃腸瘀血邪熱互結(jié)于下焦30第三十頁，共60頁。分類：

(1)通腑泄熱作用：用苦寒攻下劑攻逐腸腑實(shí)熱燥結(jié)。適應(yīng)證：熱結(jié)陽明。見潮熱，譫語，腹脹滿，甚則腹硬痛拒按，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流，苔老黃或焦黑起刺，脈沉實(shí)有力。代表方：調(diào)胃承氣湯、大承氣湯。.運(yùn)用要點(diǎn)：主用大黃，吳又可：“三承氣功效俱在大黃，余皆治標(biāo)之品也”。31第三十一頁，共60頁。(2)導(dǎo)滯通便作用：導(dǎo)泄腸腑濕熱積滯，瀉下郁熱疏通腸道氣機(jī)。適應(yīng)證：濕熱積滯交結(jié)腸胃。見身熱，脘腹痞滿，惡心嘔逆，便溏不爽，色黃赤如醬，舌苔黃濁等。代表方：枳實(shí)導(dǎo)滯湯。運(yùn)用要點(diǎn)：（1）“輕法頻下”；（2）配合清化藥（連翹、黃連、梔子、黃芩）、理氣藥（厚樸、陳皮、枳實(shí)）。32第三十二頁，共60頁。(3)增液通下作用：瀉下腸腑熱結(jié)，滋養(yǎng)陰液。適應(yīng)證：腸腑熱結(jié)而陰液虧虛。見身熱不退，大便秘結(jié)，口干唇裂，舌苔干燥等。代表方劑：增液承氣湯。運(yùn)用要點(diǎn)：本法為通下與養(yǎng)陰之合法。33第三十三頁，共60頁。(4)通瘀破結(jié)作用：以活血通瘀攻下劑破散下焦蓄結(jié)之瘀熱。適應(yīng)證：熱瘀互結(jié)，蓄于下焦。見身熱，少腹硬滿急痛，小便自利，大便秘結(jié)，或神志如狂，舌暗紫，脈沉實(shí)。代表方：桃仁承氣湯。運(yùn)用要點(diǎn)：避免溫燥之品，選用丹皮、赤芍、丹參、桃仁、水蛭等。34第三十四頁，共60頁。通下逐邪法運(yùn)用注意點(diǎn)：（1）里未成實(shí)或里無郁熱積滯者不可用。（2）再次用下者應(yīng)慎重。（3）體虛用攻下，當(dāng)攻補(bǔ)兼施。（4）根據(jù)兼夾之之邪的不同而靈活變化：有攻下宣肺、攻下清泄小腸、攻下開竅、攻下清泄陽明等法。（5）津枯腸燥之便秘不能用苦寒攻下。第三十五頁，共60頁。（六）清營涼血法定義：通過清營泄熱、涼血解毒、滋養(yǎng)陰液、通絡(luò)散血以清解營血分邪熱的治法。作用：清營——清營泄熱、滋養(yǎng)營陰、涼血——涼血清火解毒、散血養(yǎng)陰主治：營熱熾盛熱入營血證熱損營陰熱盛動(dòng)血?dú)鉅I（血）兩燔36第三十六頁，共60頁。分類：

(1)清營泄熱作用：在清解營分邪熱劑中伍以輕清透泄之品，以清解營分邪熱。適應(yīng)證：熱入營分。見身熱夜甚，心中煩擾，時(shí)有譫語，斑疹隱隱，口干而不甚渴飲，舌質(zhì)紅絳等。代表方：清營湯。運(yùn)用要點(diǎn)：“透熱轉(zhuǎn)氣”：清解營分邪熱中伍以輕清透泄之品，使入營之邪從氣分外出而解。即對(duì)營分證的治療應(yīng)注意使?fàn)I分的邪熱能外透，在用藥時(shí)，于清解營分邪熱的藥物中，配合輕宣透泄的氣分藥，如銀花、連翹、竹葉等。37第三十七頁，共60頁。(2)涼血散血作用：涼血散血，清熱解毒，滋養(yǎng)陰血。適應(yīng)證：熱入血分，熱瘀交結(jié)，迫血妄行。見身灼熱，躁擾不安，甚或狂亂譫妄，斑疹密布，尿血便血或吐血衄血，舌質(zhì)深絳或紫絳等。代表方：犀角地黃湯。運(yùn)用要點(diǎn)：（1）涼血不忘散血；（2）斑疹不可用提透，只宜“清化”。38第三十八頁，共60頁。(3)氣營(血)兩清作用：清解氣營或氣血之邪熱。適應(yīng)證：氣營兩燔或氣血兩燔證。見壯熱，口渴，煩躁，甚至神昏譫妄，兩目昏瞀，口穢噴人，周身骨節(jié)痛如被杖，身發(fā)斑疹，或有尿血便血、吐血衄血，苔黃燥或焦黑，舌質(zhì)深絳或紫絳等。代表方：加減玉女煎、化斑湯、清瘟敗毒飲加減玉女煎－清氣涼營－用于氣營同病化斑湯－清氣涼血－用于氣血兩燔清瘟敗毒飲－大解熱毒而清氣營－用于氣營兩燔、氣血兩燔之重證運(yùn)用要點(diǎn)：明確病機(jī)重點(diǎn)之在氣、營、血。39第三十九頁，共60頁。清營涼血法運(yùn)用注意點(diǎn)（1）未入營血分者一般不宜早用本法。（2）有濕邪者應(yīng)慎用，必要時(shí)與祛濕藥合用。（3）熱入營血分而氣分邪熱仍盛者，必須兼清氣分之熱。（4）邪熱入營血階段病情較危重，如發(fā)生神昏、痙厥者，可與開竅、息風(fēng)法合用。第四十頁，共60頁。（七）開竅醒神法定義：開通心竅以蘇醒神志。作用：清泄心包邪熱開通心竅芳香透絡(luò)蘇醒神志滌痰化絡(luò)開閉通竅主治：熱閉－熱入心包神志異常痰蒙—濕熱釀痰蒙蔽心包41第四十一頁，共60頁。分類

(1)清心開竅作用：清解心熱，.透絡(luò)開竅。適應(yīng)證：熱入心包。見身熱，神昏譫語，或昏憒不語，舌蹇肢厥，舌質(zhì)紅絳，或純絳鮮澤，脈細(xì)數(shù)等。代表方：安宮牛黃丸，.或至寶丹、紫雪丹運(yùn)用要點(diǎn)：區(qū)別“三寶”：安宮牛黃丸－清心熱作用最強(qiáng)－邪熱甚而竅閉者。紫雪丹－清熱解毒的同時(shí)還有息風(fēng)和通下作用－神昏而又痙厥，大便不通者至寶丹－安神鎮(zhèn)痙力較強(qiáng)－熱勢較輕而竅閉較甚，或兼動(dòng)風(fēng)者。42第四十二頁，共60頁。(2)豁痰開竅作用：以清化濕熱痰濁之品，宣通竅閉，促進(jìn)神志清醒。適應(yīng)證：濕熱郁蒸，釀生痰濁，蒙蔽機(jī)竅。見發(fā)熱，神識(shí)昏蒙，時(shí)清時(shí)昧，時(shí)有譫語，苔白膩或黃膩，舌質(zhì)紅，脈濡數(shù)等。代表方劑：菖蒲郁金湯。運(yùn)用要點(diǎn)：區(qū)別濕痰與熱之側(cè)重（熱盛可用至寶丹、濕重可用蘇合香丸）43第四十三頁，共60頁。

開竅醒神法運(yùn)用注意點(diǎn)

（1）如未出現(xiàn)神志異常癥狀，一般不宜投用。（2）如屬心陽外脫而神昏者，不可用本法。（3）開竅法一般只能暫用而不宜久用，神志恢復(fù)正常則不再用。（4）對(duì)神昏之治重在祛除引起神志異常的原因，不可單憑本法。第四十四頁，共60頁。清心開竅法與豁痰開竅法的鑒別：清心開竅 豁痰開竅

病機(jī)熱閉心包 濕熱釀痰蒙蔽心包

發(fā)熱身熱灼手身熱不揚(yáng)

證候神昏譫語或昏蒙間有譫語

昏憒

苔脈舌絳，脈細(xì)數(shù) 苔黃膩，脈濡數(shù)

治法清心開竅 豁痰開竅

方藥安宮牛黃丸，

至寶丹，紫雪丹 菖蒲郁金湯 45第四十五頁，共60頁。（八）息風(fēng)止痙法定義：平息肝風(fēng)而制止痙厥的治法。作用：涼肝息風(fēng)（清）平肝息風(fēng)滋陰息風(fēng)（滋）主治：熱盛動(dòng)風(fēng)（實(shí)證）虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)（虛證）46第四十六頁，共60頁。分類

(1)涼肝息風(fēng)作用：清熱涼肝以息風(fēng)止痙。適應(yīng)證：熱盛動(dòng)風(fēng)證。見身灼熱肢厥，手足搐搦，甚或角弓反張，口噤神迷，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。代表方：羚角鉤藤湯運(yùn)用要點(diǎn)：（1）主用涼肝之品；（2）注意配合通絡(luò)之藥；（3）重視祛除動(dòng)風(fēng)之因；（4）每與開竅法配合。47第四十七頁，共60頁。(2)滋陰息風(fēng)作用：填補(bǔ)真陰以平息肝風(fēng)。適應(yīng)證：虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。見手指蠕動(dòng)，甚或瘛疭，肢厥神倦，舌干絳而痿，脈虛細(xì)等。代表方：大定風(fēng)珠。運(yùn)用要點(diǎn)：（1）主用滋潛之品；（2）每與益氣固脫藥相配合。48第四十八頁，共60頁。涼肝息風(fēng)法與滋陰息風(fēng)法的鑒別

涼肝息風(fēng) 滋陰息風(fēng)

癥狀 手足抽搐，來勢急驟手足蠕動(dòng)甚或瘛疭，

頻繁有力；牙關(guān)緊閉來勢較緩，口角顫動(dòng)，

頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張心中憺憺大動(dòng)，

兩目上視

全身身熱，肢冷，昏譫，低熱，顴紅，消瘦，

癥狀 舌紅絳，脈弦數(shù)有力 手足心熱甚于手足背，

口干舌燥，耳聾，舌

干絳而痿，脈虛細(xì)

病機(jī) 邪熱熾盛，燔灼筋脈熱邪久留，肝腎陰損，

熱盛動(dòng)風(fēng) 筋脈失養(yǎng)

病程 極期后期

治法 涼肝息風(fēng) 滋陰息風(fēng)

方藥羚角鉤藤湯 大定風(fēng)珠 49第四十九頁，共60頁。（九）滋陰生津法定義：用養(yǎng)陰生津藥以滋補(bǔ)陰液。作用：實(shí)其陰以補(bǔ)其不足，補(bǔ)水以制火（沃焦救焚），養(yǎng)陰以助透邪，養(yǎng)陰以潤下，補(bǔ)陰以斂陽主治：肺胃陰傷，腸液不足，肝腎陰傷等陰傷證。50第五十頁，共60頁。分類

(1)滋養(yǎng)肺胃作用：以甘涼濡潤之品滋養(yǎng)肺胃陰液（甘寒生津）。適應(yīng)證：溫病后期肺胃陰傷而邪熱不甚。見口咽干燥，干咳少痰，或干嘔而不思食，舌苔干燥，或舌光紅少苔等。代表方劑：沙參麥冬湯、益胃湯。運(yùn)用要點(diǎn)：（1）主用甘寒法－肺胃陰傷－程度較輕－多選甘寒清潤之品（沙參、麥冬、玉竹、天花粉、蘆根等）；（2）宜用甘寒者多忌用苦寒；（3）注意氣機(jī)之通暢，避免滋膩之弊。51第五十一頁，共60頁。(2)增液潤腸作用：用甘寒、咸寒之品滋潤腸液，以通導(dǎo)大便（增水行舟）。適應(yīng)證：津枯腸燥便秘證。見大便秘結(jié)，咽干口燥，舌紅而干等。代表方：增液湯。運(yùn)用要點(diǎn)：注意是否兼有腑實(shí)，如有則配合攻下。52第五十二頁，共60頁。(3)填補(bǔ)真陰作用：用甘寒、咸寒、