第七章-偏頭痛

第七章-偏頭痛第一頁，共48頁。教學(xué)要求【目的要求】1．掌握偏頭痛定義、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療方法。2．了解病因及發(fā)病機(jī)制?！局v授課時(shí)】1學(xué)時(shí)第二頁，共48頁。教學(xué)要求【教學(xué)內(nèi)容】1．重點(diǎn)：偏頭痛定義、臨床表現(xiàn)、治療。2．難點(diǎn)：診斷、鑒別診斷?！窘虒W(xué)方法】講授法【教學(xué)手段】多媒體第三頁，共48頁。概述頭痛是常見的疾病，也是許多疾病普遍存在的一種癥狀。我國有近90％的男性和95％的女性一生中有過頭痛的體驗(yàn)。頭痛不僅發(fā)生于成人，亦見于小兒。第四頁，共48頁。頭痛

(headache)頭痛是指局限于頭顱上半部的疼痛。即眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。第五頁，共48頁。頭痛的病因（一）顱內(nèi)病變

腦腫瘤、腦膜炎、顱內(nèi)高壓等。（二）五官病變青光眼、中耳炎、齲齒等。(三)全身性疾病發(fā)熱、低氧血癥、CO中毒等（四）功能性疾病及精神性疾病緊張、抑郁、焦慮第六頁，共48頁。頭痛的發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)外的痛敏結(jié)構(gòu)：頭皮、皮下組織、帽狀腱膜結(jié)構(gòu)及骨膜頭頸部血管和肌肉顱底動(dòng)脈及其分支、硬腦膜動(dòng)脈、顱內(nèi)大靜脈竇及其分支三叉、舌咽、迷走神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)和頸1-3神經(jīng)。第七頁，共48頁。第八頁，共48頁。引起頭痛的刺激顱內(nèi)外血管的牽拉和擴(kuò)張顱神經(jīng)和頸神經(jīng)受壓迫、牽拉或炎癥頭、頸部肌肉的痙攣、炎癥和外傷。腦膜刺激和顱壓異常顱內(nèi)5-羥色胺能神經(jīng)元投射系統(tǒng)功能紊亂。第九頁，共48頁。頭痛的分類按頭痛的病因分：1、原發(fā)性頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛2、繼發(fā)性頭痛：

顱內(nèi)病變：腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷。

全身性疾病：發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥物等。3、特殊類型的頭痛第十頁，共48頁。頭痛的分類根據(jù)起病形式：急性頭痛（病程在2周內(nèi)）亞急性頭痛（病程在3個(gè)月內(nèi)）慢性頭痛（病程大于3個(gè)月）第十一頁，共48頁。

偏頭痛第十二頁，共48頁。偏頭痛偏頭痛(Migraine)是反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛。第十三頁，共48頁。病因1、遺傳60%的病人有家族史，親屬中出現(xiàn)偏頭痛風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的3-6倍。特殊類型的偏頭痛可呈常染色體顯性遺傳。第十四頁，共48頁。病因2、內(nèi)分泌代謝因素女性常見，月經(jīng)周期有關(guān)，飲食（3C食物）可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。3、其他因素情緒、饑餓、氣候、睡眠第十五頁，共48頁。發(fā)病機(jī)制血管源性學(xué)說神經(jīng)源性學(xué)說三叉神經(jīng)反射學(xué)說第十六頁，共48頁。發(fā)病機(jī)制1、血管源性學(xué)說Haroldwolff(1963)提出先兆癥狀----顱內(nèi)血管收縮頭痛發(fā)作----顱外血管擴(kuò)張壓迫頸動(dòng)脈，血管收縮劑麥角生物堿有效第十七頁，共48頁。發(fā)病機(jī)制2、神經(jīng)源性學(xué)說先兆癥狀----CSD（擴(kuò)展性皮質(zhì)抑制）引起頭痛癥狀----中樞神經(jīng)功能紊亂引起第十八頁，共48頁。發(fā)病機(jī)制3、三叉神經(jīng)血管學(xué)說

P物質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽其他神經(jīng)肽擴(kuò)張血管5-HT受體激動(dòng)劑曲普坦類制劑可終止偏頭痛急性發(fā)作第十九頁，共48頁。1、發(fā)作性，間歇期無癥狀2、大多為一側(cè)，局限于額、顳及枕部。3、波動(dòng)性劇痛，可轉(zhuǎn)為持續(xù)性鈍痛。4、可有先兆癥狀，如視野缺損、眼肌麻痹、惡心嘔吐、無力等。臨床特點(diǎn)第二十頁，共48頁。臨床分類（一）無先兆偏頭痛（二）有先兆偏頭痛（三）特殊類型的偏頭痛：

偏癱型偏頭痛基底型偏頭痛眼肌麻痹性偏頭痛第二十一頁，共48頁。（一）無先兆性偏頭痛又稱“普通型偏頭痛”最常見類型，占偏頭痛的80%。缺乏典型先兆。表現(xiàn)為一側(cè)或雙額顳部搏動(dòng)性疼痛。常與女性生理周期有明顯的關(guān)系。第二十二頁，共48頁。二、有先兆的偏頭痛先兆期緩解期前驅(qū)期頭痛期頭痛前1小時(shí)內(nèi)或頭痛時(shí)。最常見為視覺先兆可持續(xù)4-72小時(shí)一側(cè)或雙側(cè)額顳部或眶后搏動(dòng)性頭痛疲勞、倦怠、煩躁無力和食欲差1-2日可好轉(zhuǎn)發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日，表現(xiàn)倦怠、注意力不集中、打哈欠。第二十三頁，共48頁。（二）、有先兆的偏頭痛先兆期

1、視覺先兆：表現(xiàn)為視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)兩線或視物變性。

2、感覺先兆：多呈面手區(qū)域分布

3、言語和運(yùn)動(dòng)先兆：少見

第二十四頁，共48頁。第二十五頁，共48頁。（二）、有先兆的偏頭痛頭痛期：多一側(cè)眶后或顳部搏動(dòng)性或鉆痛。成人4-72小時(shí)，兒童2-8小時(shí)常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲、顳動(dòng)靜脈突出等活動(dòng)或搖動(dòng)頭頸部加重，睡眠后減輕第二十六頁，共48頁。（三）、特殊類型的偏頭痛1、偏癱型偏頭痛必須有運(yùn)動(dòng)無力的先兆癥狀。出現(xiàn)視覺、感覺和言語三種先兆癥狀之一。在先兆同時(shí)或先兆1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛。第二十七頁，共48頁。（三）、特殊類型的偏頭痛2、基底型偏頭痛先兆癥狀源自腦干和（或）兩側(cè)大腦半球。在先兆同時(shí)或先兆1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐。無運(yùn)動(dòng)無力癥狀。第二十八頁，共48頁。（三）、特殊類型的偏頭痛3、視網(wǎng)膜型偏頭痛完全可逆的單眼視覺障礙。發(fā)作間期眼科檢查正常。伴偏頭痛發(fā)作。第二十九頁，共48頁。偏頭痛并發(fā)癥1、慢性偏頭痛2、偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：持續(xù)時(shí)間大于72小時(shí)3、無梗死的持續(xù)先兆4、偏頭痛性梗死5、偏頭痛誘發(fā)的癲癇發(fā)作第三十頁，共48頁。偏頭痛的診斷診斷依據(jù)：偏頭痛的發(fā)作類型家族史神經(jīng)系統(tǒng)的檢查腦病CT、CTA、MRI、MRA。第三十一頁，共48頁。無先兆的偏頭痛診斷IHS（2004年）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1符合下述2-4項(xiàng)，發(fā)作至少5次以上.2頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療無效）.3具有以下特征，至少2項(xiàng)：

a單側(cè)性；b搏動(dòng)性；

c中重度影響日?；顒?dòng)；

d活動(dòng)后頭痛加重4發(fā)作期間有下列之一；惡心和嘔吐；畏光和畏聲.5排除引起繼發(fā)性頭痛的各種原因.第三十二頁，共48頁。有先兆的偏頭痛診斷有先兆癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間小于60分鐘偏頭痛的頭痛性質(zhì)。先兆癥狀與偏頭痛發(fā)作間無間歇期。病史和查體沒有器質(zhì)性疾病的證明。第三十三頁，共48頁。鑒別診斷1、叢集性頭痛：

少見的一側(cè)眶周發(fā)作性劇烈頭痛。特點(diǎn)是反復(fù)，密集成串（數(shù)周至數(shù)月），幾乎每次同時(shí)間同側(cè)發(fā)作，20-50歲常見，男性居多，每次數(shù)分鐘-2小時(shí)，頭疼劇烈，伴結(jié)膜充血流淚等交感神經(jīng)刺激癥狀。第三十四頁，共48頁。鑒別診斷2、緊張性頭痛：

雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛，

常為持續(xù)性，很少伴有惡心、嘔吐，部分病例也可表現(xiàn)為陣發(fā)性、搏動(dòng)性頭痛。第三十五頁，共48頁。第三十六頁，共48頁。鑒別診斷3、Tolosa-Hunt綜合征，又稱“痛性眼肌麻痹”。

海綿竇的特發(fā)性炎癥。頭痛表現(xiàn)為眼球后及眶周的頑固性脹痛、刺痛和撕裂性疼痛，伴惡心和嘔吐，數(shù)日后出現(xiàn)同側(cè)眼肌麻痹。數(shù)日或數(shù)周緩解，可復(fù)發(fā)，激素有效。第三十七頁，共48頁。鑒別診斷4、癥狀性偏頭痛

頭痛性質(zhì)類似于偏頭痛，但無典型偏頭痛發(fā)作過程。5、藥物過量使用性偏頭痛第三十八頁，共48頁。偏頭痛的治療（一）一般治療

1.避免過度疲勞和精神緊張，保持安靜，臥床休息；

2.避免聲光刺激；

3.節(jié)制飲食，不吃刺激性食物；

4.戒煙戒酒等。第三十九頁，共48頁。偏頭痛的治療（二）頭痛發(fā)作期治療輕-中度頭痛：

解熱鎮(zhèn)痛藥；或非類固醇類抗炎劑；中-重度頭痛：

麥角衍生物類；5-HT激動(dòng)劑：曲普坦類重度頭痛：

麥角胺咖啡因、安定、可待因第四十頁，共48頁。偏頭痛的治療（三）預(yù)防性治療

1.β受體阻滯劑

普萘洛爾、美托洛爾等；

2.抗癲癇藥卡馬西平、加巴噴丁等；

3.抗抑郁藥阿米替林、百憂解等；

4.鈣通道阻斷劑氟桂利嗪、尼莫地平等；第四十一頁，共48頁。偏頭痛的治療注意:連續(xù)服用3月以上才能判斷預(yù)防效果；服用預(yù)防藥物9—12個(gè)月后停藥觀察，偏頭痛可自行發(fā)作減少。

第四十二頁，共48頁。Letushaveapopquize!第四十三頁，共48頁。病例思考題

女，36歲，因反復(fù)發(fā)作性頭痛3年，復(fù)發(fā)伴右側(cè)肢體無力、失語1日入院。頭痛從3年前始發(fā)，呈反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)多從左額部開始，漸及左顳、枕部劇烈頭痛，有時(shí)擴(kuò)展至全頭部。呈脹痛或跳痛，伴惡心、嘔吐。嘔吐為非噴射性。每次發(fā)作持續(xù)3～4小時(shí)，而后緩解，數(shù)日至數(shù)周發(fā)作一次，頭痛發(fā)作前無視覺預(yù)兆。發(fā)作間歇期一切如常曾按“血管性頭痛”口服尼莫地平、氟桂利嗪等藥物可緩解頭痛發(fā)作。于入院前1天在做家務(wù)時(shí)突然頭痛發(fā)作，同時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體無力、失語。鄉(xiāng)村醫(yī)生給予靜脈滴

第四十四頁，共48頁。注20%甘露醇250毫升及復(fù)方丹參注射液12毫升，無明顯效果，遂來診。病后無發(fā)熱及抽搐，無意識障礙及大小便失禁。既往健康。入院查體：℃P84次/分

R18次/分

Bp120/80mmHg。心、肺、腹部檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，運(yùn)動(dòng)性失語，眼球運(yùn)動(dòng)不受限，眼裂對稱，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，口角無偏斜，伸舌居中。深感覺未見異常。左側(cè)肢體肌力5級，右上肢力3級，右下肢力4級，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射及雙側(cè)膝腱反射對稱居中。雙側(cè)巴氏征、霍氏征、查氏征均陰性。頸軟，克氏征陰性。第四十五頁，共48頁。

輔助檢查：三大常規(guī)未見異常，肝腎功能正常，血清鉀、鈉、氯、鈣、葡萄糖、二氧化碳結(jié)合力正常。腰穿腦脊液透明，壓力80mmH2O，腦脊液生化及常規(guī)均未見異常。于發(fā)病后24小時(shí)行頭部CT檢查未見異常，發(fā)病72小時(shí)行頭部MRI及MRA檢查未見異常。

問題：

1、可能的臨床診斷及診斷依據(jù)。

2、鑒別診斷及鑒別要點(diǎn)。

3、治療措施。

第四十六頁，共48頁。（一）、可能的診斷：偏癱型偏頭痛（二）、診斷