風(fēng)濕病概要與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3am

風(fēng)濕病概要與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院內(nèi)科教研室（風(fēng)濕免疫內(nèi)科）

珠江醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

于清宏

2014年5月29日AM目前一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點HumanLife

Lifecouldbedefinedasasexuallytransmitteddiseasewith100%ofmortality.Ourgoalistoalleviatediseaseburden,postponedeathandensuregoodlifequalityintermsofphysicalandmentalhealth.目前二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

共同的起源

大爆炸第一顆恒星地球細(xì)菌多細(xì)胞人猿分離使用火現(xiàn)代人走出非洲137億133億45億38億10億600萬300萬15萬6萬宇宙的形成生命的形成生命的進(jìn)化共同的祖先NASA’sWilkinsonMicrowaveAnisotropyProbe(WMAP)satelliteLaunchedin2001,WMAPdetectslightfromthebigbang,Theuniverseis13.7billionyearsoldFirststarsemergedabout400millionyearsafterthebigbang,目前三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點啟示和思考共同起源：宇宙的形成、生命的形成、生命的進(jìn)化、共同的祖先；生命的過程：基因與遺傳、體細(xì)胞突變、代謝與衰老；疾病過程：損傷、炎癥、修復(fù)、纖維化、凋亡、結(jié)疤；共同通道；應(yīng)對思考：人類基因組、改善病程、環(huán)境及生活習(xí)慣，最高目標(biāo)：恢復(fù)病人的健康；發(fā)現(xiàn)、發(fā)明、創(chuàng)新：醫(yī)生加學(xué)者。目前四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點遺傳，非可控性炎癥與自身免疫性疾病目前五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點人類所有疾病（2,035類，18,000余種）都與基因直接或者間接有關(guān)●

單基因病：多指，白化病，早老癥；●

多基因?。?/p>

高血壓，冠心病，腫瘤，糖尿病，哮喘，骨質(zhì)疏松癥，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；●

獲得性基因?。翰≡⑸锘蛉肭炙拗骰?。目前六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點中國人的一天●

2.5萬對新人結(jié)婚●

5.2萬嬰兒出生，每30秒1個出生缺陷兒●

2.2萬死亡，1.3萬死于非傳染病●增加3,000個糖尿病，120個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，100個強(qiáng)直性脊柱炎，20個系統(tǒng)性紅斑狼瘡●2,000人死于心腦血管疾病，800人死于腫瘤●

2人死于煤礦爆炸，6人死于火災(zāi)，數(shù)百人死于交通事故●192HIV感染，265自殺●一億人流動目前七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點風(fēng)濕(rheuma)：關(guān)節(jié)及其周圍軟組織不明原因的慢性疼痛。風(fēng)濕病(rheumaticdiseases)：一大類病因各不相同但共同點為累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織,部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘和/或內(nèi)臟損害的一組疾病。風(fēng)濕病學(xué)(rheumatology)：是研究風(fēng)濕病的一個醫(yī)學(xué)分支,是按系統(tǒng)、器官分類的一個新興內(nèi)科專業(yè);是以免疫學(xué)為基礎(chǔ)的臨床學(xué)科。關(guān)節(jié)炎(arthritis)：由炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素所致的關(guān)節(jié)滑膜、軟骨和軟骨下骨的炎性病變,其主要特征為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙。風(fēng)濕病概念rheumaticdiseases目前八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

結(jié)締組織病

骨關(guān)節(jié)炎

骨質(zhì)疏松

脊柱關(guān)節(jié)病

感染性風(fēng)濕病

代謝性風(fēng)濕病

風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛

現(xiàn)代風(fēng)濕病

中醫(yī)目前九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點目前十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點彌漫性結(jié)締組織?。篠LE、RA、SS、SSc

PM/DM、MCTD、血管炎

共同特點：

1、慢性反復(fù)發(fā)作，活動與緩解交替

2、發(fā)熱

3、關(guān)節(jié)痛

4、多臟器損害

5、自身抗體

概念對風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識目前十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點感染-淋球菌性關(guān)節(jié)炎，萊姆病等

代謝-痛風(fēng)等

內(nèi)分泌-肢端肥大，甲旁亢

遺傳性-粘多糖病等

退行性-骨關(guān)節(jié)病等

腫瘤-多發(fā)性骨髓瘤等

環(huán)境-大骨節(jié)病等

自身免疫-RA，SLE，SSc，SS等

神經(jīng)或功能性-纖維肌痛，肌病等

其它-血友病，原發(fā)性淀粉樣變等病因?qū)︼L(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識目前十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點分類

1、彌漫性結(jié)締組織病

2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎

3、骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。?/p>

4、感染所致風(fēng)濕綜合征

5、伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病

6、腫瘤

7、神經(jīng)血管疾病

8、骨及軟骨疾病

9、關(guān)節(jié)外疾病

10、其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病對風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識目前十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點分類

1、彌漫性結(jié)締組織病

2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎

3、骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。?/p>

4、感染所致風(fēng)濕綜合征

5、伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病

6、腫瘤

7、神經(jīng)血管疾病

8、骨及軟骨疾病

9、關(guān)節(jié)外疾病

10、其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病對風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識目前十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點分類

1、彌漫性結(jié)締組織病

2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎

3、骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病）

4、感染所致風(fēng)濕綜合征

5、伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病

6、腫瘤

7、神經(jīng)血管疾病

8、骨及軟骨疾病

9、關(guān)節(jié)外疾病

10、其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病對風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識目前十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點分類

1、彌漫性結(jié)締組織病

2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎

3、骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。?/p>

4、感染所致風(fēng)濕綜合征

5、伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病

6、腫瘤

7、神經(jīng)血管疾病

8、骨及軟骨疾病

9、關(guān)節(jié)外疾病

10、其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病對風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識目前十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點對風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識診斷發(fā)熱待查、多系統(tǒng)損害、

診斷困難者須除外風(fēng)濕病

正確認(rèn)識風(fēng)濕病診斷

（分類）標(biāo)準(zhǔn)目前十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點蛋白尿血尿膿尿復(fù)雜的癥狀學(xué)—易誤診的風(fēng)濕病血細(xì)胞減少白細(xì)胞減少溶貧抽搐癲癇昏迷腹痛腹瀉黃疸胸悶胸痛心悸皮膚瘀點白細(xì)胞少血小板少肺間質(zhì)纖維化肺部感染目前十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點19風(fēng)濕免疫和內(nèi)科疑難病風(fēng)濕免疫病風(fēng)濕免疫相關(guān)

31次全院內(nèi)科會診其他36.6%目前十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎誤治現(xiàn)象普遍39%劉栩,栗占國等.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2008;12(9):637.17%44%規(guī)范應(yīng)用DMARDs未用過DMARDs未規(guī)范用過DMARDs目前二十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點21

導(dǎo)致肢體殘疾的主要疾病構(gòu)成

——第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查（2006年）1.腦性癱瘓，2.發(fā)育畸形，3.侏儒癥，4.先天性疾病，5.脊髓灰質(zhì)炎，6.腦血管疾病，7.周圍血管病，8.腫瘤，9.關(guān)節(jié)病，10.地方病，11.脊髓疾病，12.工傷，13.交通事故，14.脊髓損傷，15.腦外傷，16.其他外傷，17.結(jié)核性感染，18.化膿性感染，19.中毒，20.其他，21.原因不明類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎致殘79.4%百分率%21全國三十一個省，覆蓋13億人口，抽出734個縣(市、區(qū))，設(shè)計樣本量260萬，全國人口的2‰腦血管病目前二十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點22風(fēng)濕免疫病的診斷思路1.臨床表現(xiàn)及體征為主多系統(tǒng)受累的全身表現(xiàn)（發(fā)熱等）特征性體征（蝶形紅斑，對稱性多關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)石，銀屑病，Gottron’s等）2.輔助檢查為輔

自身抗體陽性（CCP抗體,a胞襯蛋白抗體。AnuA抗體,Sm抗體,mDNA抗體)

血像，尿常規(guī)等3.不典型病例

早期,UCTD,SS-SLE,UA4.重癥和特殊類型病例

Rhupus,RS3PE,NPSLE,APS等5.正確運用診斷標(biāo)準(zhǔn)目前二十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點23SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)RA診斷標(biāo)準(zhǔn)SS/SLE/RA標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)Clicktoedittitlestyle風(fēng)濕病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷1980s1990s2000s2010s1979年P(guān)M/DM分類標(biāo)準(zhǔn)1986年SS分類標(biāo)準(zhǔn)1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn)1996年APS分類標(biāo)準(zhǔn)1997年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)2002年SS分類標(biāo)準(zhǔn)2009年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn)2012年SS

分類標(biāo)準(zhǔn)2012年風(fēng)濕性多肌痛分類標(biāo)準(zhǔn)2012年血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)2012年IgG4相關(guān)性疾病分類標(biāo)準(zhǔn)2012年ERA

分類標(biāo)準(zhǔn)2013年硬皮病分類標(biāo)準(zhǔn)目前二十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點24風(fēng)濕免疫病治療的理念和方法

緩解理念和策略藥物和方法多種傳統(tǒng)DMARDs

生物制劑(Bio-DMARDs)

免疫激素其他治療：

NSAIDs

植物藥免疫凈化早期積極（aggressive）個體化

專家共識診治指南控制病情完全緩解生活質(zhì)量改善目前二十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點常見風(fēng)濕病臨床特征舉例診斷

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)-復(fù)雜性，多樣性，累及血液、神經(jīng)、腎臟、

胃腸、呼吸、皮膚等

干燥綜合征(SS)-肺間質(zhì)變、周期性麻痹、腎小管酸中毒、血球蛋

白升高、腮腺腫大、猖獗齲齒

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)-風(fēng)濕熱，骨關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)(GOUT)-感染，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)-骨結(jié)核，Reiter’s綜合征，牛皮癬關(guān)

節(jié)炎，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

血管炎-雜音，血管造影，活檢

血栓（栓塞）-抗磷脂抗體綜合征（APS）目前二十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點對風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識診斷詳細(xì)病史詢問

-關(guān)節(jié)痛部位，性質(zhì)，伴隨癥狀、年齡

全面體格檢查

-雷諾現(xiàn)象，骨擦音、痛風(fēng)石，眼炎

各種免疫學(xué)檢查，尤其自身抗體

-ANA，抗ENA抗體，aCl，ANCA，RF等目前二十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點中國各種風(fēng)濕病人達(dá)1億

RA-0.34%

AS-0.26%

SLE-0.07%

SS-0.33%-0.77%

OA-10.6%16-30歲

14.8%31-40歲

29.1%41-50歲

95.9%>60歲

中國：風(fēng)濕病?？漆t(yī)師不足4千人對風(fēng)濕病學(xué)的認(rèn)識發(fā)病率目前二十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

靶器官病變病名炎癥性非炎癥性

OA軟骨退變

RA滑膜炎

AS附著點炎

SLE小血管炎

PM/DM肌炎

SS外分泌腺炎

SSC皮下纖維組織增生風(fēng)濕病的病理特點目前二十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點臨床標(biāo)志性體征SLE蝶形紅斑手指蟲蝕樣紅斑RA指、趾畸形：梭形腫脹、尺側(cè)偏斜、鵝頸畸形AS脊柱強(qiáng)直、足跟痛、髖關(guān)節(jié)病變PSS口干、眼干、猖獗齲齒SSC皮膚硬化、raynaud現(xiàn)象、口周放射狀條紋OAheberden、bouchard結(jié)節(jié)、蛇形手、O型腿PM近端肌群疼痛、無力、舉臂及蹲起困難DM眶周紫紅色水腫性紅斑、V字征、披肩征、

gottron征AOSD高熱伴發(fā)猩紅熱樣皮疹目前二十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點TA一側(cè)無脈、上下肢壓差加大、血管雜音WG鼻咽及其他部位肉芽腫GOUT第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作性紅腫熱痛、痛風(fēng)結(jié)節(jié)PAN沿動脈血管分布的皮下結(jié)節(jié)GCA顳淺動脈暴脹、疼痛，視力障礙，咀嚼暫停BD口腔、外陰潰瘍、眼炎、皮膚針刺反應(yīng)陽性RP耳鼻軟骨腫脹畸形、鞍鼻PsA銀屑病皮疹、指甲改變、臘腸指（趾）關(guān)節(jié)炎MCTD污穢面容、Raynaud現(xiàn)象、手指及手背腫臨床標(biāo)志性體征目前三十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點免疫學(xué)標(biāo)志性抗體SLE抗sm抗體、抗ds-DNA抗體、核小體抗體RA抗ccp抗體、AKA、APFASHLA-B27（非抗體）SSCSCL-70CENP-BPM/DMJo-1MCTDU1RNP抗體PSSSSASSB血管炎ANCA目前三十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點影像學(xué)改變RA:蟲蝕樣骨侵蝕AS：骶髂關(guān)節(jié)炎脊柱竹節(jié)樣變DM：皮下鈣化OA關(guān)節(jié)面增生、硬化GOUT骨質(zhì)穿鑿樣改變目前三十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點風(fēng)濕免疫科骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內(nèi)科心內(nèi)科消化內(nèi)科腎內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科血液科婦產(chǎn)科目前三十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點殘疾－Disability痛苦－Discomfort死亡－Death經(jīng)濟(jì)損失－Dollarlost藥物中毒－Drugtoxicity風(fēng)濕病的危害－５Ｄ目前三十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點（一）彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RA（RF抗CCP抗體）系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE（ds-DNASm核小體…）干燥綜合癥SS（SSARo52SSB）多發(fā)性肌炎/皮肌炎PM/DM（Jo-1）硬皮病SSc（SCL-70）血管炎（ANCA）抗磷脂抗體綜合癥APS(ACL)混和結(jié)締組織病MCTD（u1-RNP）目前三十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點彌漫結(jié)締組織病的特點1、病因不清的自身免疫?。号c遺傳及感染相關(guān)2、病理：血管和結(jié)締組織慢性炎癥3、臨床表現(xiàn)：異質(zhì)性疾病，輕重、類型、治療反應(yīng)均不同累及多器官、多系統(tǒng)。4、治療：對糖皮質(zhì)激素有一定的反應(yīng)；5病程：大多呈慢性，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性病程，晚期累及多個器官損害造成醫(yī)療中許多難點，終致殘疾或死亡。早期診斷早期治療使患者得到良好的預(yù)后。目前三十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點（二）血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病主要病種有強(qiáng)直性脊柱炎（AS）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎:Reiter’s綜合征銀屑病性關(guān)節(jié)炎炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)病目前三十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點（三）骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性

原發(fā)性目前三十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點（四）感染所致風(fēng)濕性綜合征直接性如：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲螺旋體等病原生物直接侵襲關(guān)節(jié)引起的關(guān)節(jié)炎間接性如：風(fēng)濕熱、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等目前三十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點（五）伴有風(fēng)濕性疾病的代謝和內(nèi)分泌病代表病種有：痛風(fēng)糖尿病性關(guān)節(jié)病肢端肥大癥

目前四十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點（六）腫瘤性風(fēng)濕病原發(fā)于骨關(guān)節(jié)，如滑膜瘤、滑膜肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（七）神經(jīng)血管病性風(fēng)濕病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病壓迫性神經(jīng)病變雷諾氏病等目前四十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點（八）骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松癥骨軟化病增生性骨關(guān)節(jié)病特發(fā)性彌漫性骨肥厚畸形性骨炎缺血性骨壞死肋軟骨炎等。

目前四十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點（九）關(guān)節(jié)外疾病滑囊炎、肌腱炎椎間盤病變特發(fā)性腰痛纖維織炎等目前四十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點（十）其他有關(guān)節(jié)癥狀的疾病復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病間歇性關(guān)節(jié)積液藥物致風(fēng)濕綜合征等。

目前四十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點臨床中最為常見的風(fēng)濕性疾病

彌漫性結(jié)締組織?。?/p>

RA/SLE/SS/SSc/PM/MCTD

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病:AS/ReA/PsA

骨關(guān)節(jié)炎:OA

晶體性關(guān)節(jié)炎:Gout目前四十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點脊柱關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎AS銀屑病性關(guān)節(jié)炎PA反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎ReA

HLA-B27目前四十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點骨關(guān)節(jié)炎手骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎……目前四十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點內(nèi)分泌代謝性風(fēng)濕病痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng)(偽痛風(fēng))磷灰石沉積癥目前四十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛痛的部位：RA.OA.AS.RAASOA目前四十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

>200萬，美國。

2030,20%,700萬OA。

65,x-rayOA。

45,男性多于女性。NationalInstituteofArthritisandMusculoskeletalandSkinDiseases關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)目前五十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點9,500死亡750,000住院800萬活動受限3600萬急診4900萬就醫(yī)診斷關(guān)節(jié)炎510億美元醫(yī)療費860億美元總損失關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)TheCenterofDiseaseControlreports目前五十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)目前五十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

Rheumatoid

Arthritis目前五十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點目前五十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點ThePainter’sFamilyJacobJordaens1593-1678目前五十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療目前五十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點概述對稱性、周圍性、進(jìn)行性、侵襲性、多關(guān)節(jié)慢性自身免疫性疾病。病程：持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%～0.36%高發(fā)人群：35～50歲，男:女1:3目前五十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

概述

病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療目前五十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點病因與發(fā)病機(jī)制一、感染因子

分枝桿菌、腸道細(xì)菌、EB病毒等和RA發(fā)病有關(guān)二、遺傳傾向

HLA－DR4的人群發(fā)生RA的相對危險性較正常人群高3～4倍。提示DR4分子是本病易感的遺傳基礎(chǔ)。三、免疫紊亂

T、B淋巴細(xì)胞巨噬樣滑膜細(xì)胞與成纖維樣滑膜細(xì)胞細(xì)胞因子

目前五十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點感染（抗原、超抗原）環(huán)境因素細(xì)胞凋亡內(nèi)分泌遺傳（HLA-DR4TCR）自身免疫反應(yīng)1.自身抗原識別2.T細(xì)胞3.B細(xì)胞

RA病因目前六十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點B細(xì)胞某種抗原吞噬消化

遞呈

T細(xì)胞巨噬細(xì)胞IL-1TNFIL-2r-干擾素類風(fēng)濕因子激活I(lǐng)L－1促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞TNF直接參與炎癥過程r－干擾素和IL－2促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖

IL－2促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖病因與發(fā)病機(jī)制目前六十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點概述病因與發(fā)病機(jī)制

病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療目前六十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點RA分子病理模式圖起病免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng)破壞抑制糖蛋白合成

(IL-1)骨重吸收(IL-1)類風(fēng)濕血管翳中性粒細(xì)胞粘附和激活(GM-CSF,IL-8,TNF-,TGF-β)血管損傷;免疫細(xì)胞和血漿的流入滑膜細(xì)胞過度增生正常滑膜軟骨關(guān)節(jié)囊骨滑膜細(xì)胞分泌膠原酶和PGE2(IL-1和TNF-誘導(dǎo))M,macrophage;T,Tlymphocyte;B,Blymphocyte;P,plasmacell;IL,interleukin;TNF-α,tumornecrosisfactor-alpha;TGF-β,transforminggrowthfactor-beta;C,complement;GM-CSF,granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor;RF,rheumatoidfactor;PGE2,prostaglandinE2.AdaptedfromO’DellJR.Rheumatoidarthritis.GoldmanL,AusielloD,eds.In:CecilTextbookofMedicine.22nded.Philadelphia,PA:W.B.Saunders;2004:1644-1653.病理改變目前六十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點肉眼所見RA增生滑膜目前六十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點類風(fēng)濕結(jié)節(jié)RA滑膜血管翳RA滑膜血管翳顯微鏡下滑膜組織正?；つ壳傲屙揬總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理

臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療目前六十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

晨僵類風(fēng)濕結(jié)節(jié)痛與壓痛類風(fēng)濕血管炎關(guān)節(jié)腫脹肺臟改變關(guān)節(jié)畸形心臟受累關(guān)節(jié)功能障礙腎臟受累神經(jīng)及血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)目前六十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點1、晨僵2、關(guān)節(jié)疼痛、壓痛3、關(guān)節(jié)腫脹4、關(guān)節(jié)畸形5、關(guān)節(jié)功能障礙臨床表現(xiàn)-關(guān)節(jié)病變目前六十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點關(guān)節(jié)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)功能障礙分級Ⅰ級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作。Ⅱ極：可進(jìn)性一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其它項目活動受限。Ⅲ級：可進(jìn)性一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或與其它項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。目前六十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點手指梭形腫脹目前七十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點掌指關(guān)節(jié)腫脹及指間肌萎縮目前七十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點指關(guān)節(jié)天鵝頸樣畸形目前七十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點掌指關(guān)節(jié)脫位及X線改變目前七十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點指關(guān)節(jié)紐扣花樣畸形目前七十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點指關(guān)節(jié)尺偏畸形目前七十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點掌指及指間關(guān)節(jié)脫位畸形目前七十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點足趾關(guān)節(jié)脫位畸形目前七十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點皮膚：血管炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)眼部改變：鞏膜炎胃腸道：上腹不適、胃痛、惡心、納差、黑糞腎臟：少見，多為抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血Felty綜和征：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板少干燥綜合征：30%～40%合并干燥綜合征關(guān)節(jié)外表現(xiàn)目前七十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點類風(fēng)濕結(jié)節(jié)目前七十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點類風(fēng)濕結(jié)節(jié)目前八十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點RA鞏膜炎目前八十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點RA鞏膜軟化目前八十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點RA鞏膜軟化目前八十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點RA下肢血管炎目前八十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點RA肺部結(jié)節(jié)RA鞏膜穿孔RA類風(fēng)濕結(jié)節(jié)RA指端血管炎目前八十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)

實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療目前八十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點血常規(guī)

有輕中度貧血、疾病活動時血小板可升高血沉

疾病活動時升高，無特異性類風(fēng)濕因子（RF）

70％的RA陽性

特異性不高可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核、腫瘤等5％的正常人，10%以上老年人

RF陽性不一定是RA，RF陰性亦不能否定RA輔助檢查目前八十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體

RF

(

類風(fēng)濕因子)APF

(抗核周因子)AKA

(抗角蛋白抗體)AFA

（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽）意義：用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷輔助檢查目前八十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

關(guān)節(jié)X線檢查：

Ⅰ期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影,關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松

Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

Ⅳ期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直輔助檢查目前八十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清及細(xì)胞學(xué)檢查目前九十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點RA骨質(zhì)破壞目前九十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點RA早期骨質(zhì)囊性改變目前九十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點RA晚期骨質(zhì)改變目前九十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點RA晚期骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)脫位目前九十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點目前九十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點CT：可以顯示在X線片上看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變超聲：滑膜病變類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷輔助檢查目前九十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查

診斷和鑒別診斷治療目前九十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會晨僵持續(xù)1小時（≥6周）有三個或三個以上關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周)對稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）有皮下結(jié)節(jié)X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）類風(fēng)濕因子陽性符合4項者即可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)目前九十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2009年標(biāo)準(zhǔn)ACR2009最新診斷標(biāo)準(zhǔn)由ACR與EULAR聯(lián)合提出；分為四個部分。受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分）1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3個小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10個至少1個為小關(guān)節(jié)5第一部分目前九十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點ACR2009最新診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間得分（0-1分）<6周0>6周1第二部分第三部分目前一百頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點ACR2009最新診斷標(biāo)準(zhǔn)第四部分

急性時相反應(yīng)物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1以上四項累計最高評分6分或以上則可以診斷RA。目前一百零一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點強(qiáng)直性脊柱炎

青年男性多見主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主90%～95%患者HLA－B27陽性類風(fēng)濕因子陰性骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助鑒別診斷目前一百零二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點銀屑病關(guān)節(jié)炎

多發(fā)生皮膚銀屑病變30%～50%的患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎同時有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎

類風(fēng)濕因子陰性鑒別診斷目前一百零三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡多在50歲以上主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛大多數(shù)患者血沉正常類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成鑒別診斷目前一百零四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年其關(guān)節(jié)炎的特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)性紅斑等血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，RF陰性鑒別診斷目前一百零五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

概述病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷

治療

目前一百零六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點1.病人教育2.早期治療3.聯(lián)合用藥4.方案個體化5.功能活動治療原則目前一百零七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點Targetcontrol迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)治療原則目前一百零八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX-2抑制劑、選擇性抑制劑改變病情抗風(fēng)濕藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨蝶呤等環(huán)磷酰胺、來氟米特等糖皮質(zhì)激素免疫及生物治療

1.靶分子免疫治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2.免疫凈化療法（血漿置換、免疫吸附）

3.外周血干細(xì)胞抑制植物藥外科手術(shù)治療治療目前一百零九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑具有

退熱、止痛、抗炎、消腫

作用不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、外周血細(xì)胞減少、出血、腎、肝損害、哮喘等選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用對癥治療不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞非甾體抗炎藥（NSAIDs）目前一百一十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點糖皮質(zhì)激素抗炎迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進(jìn)展。適應(yīng)證１.改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）２.嚴(yán)重血管炎３.高熱、大量關(guān)節(jié)腔或心包積液等橋梁可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時的短期措施重視副作用須糾正單用激素的傾向，不能長期大量應(yīng)用目前一百一十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1～6個月，故又稱慢作用藥(SAARD)目前控制RA的主要藥物，有改善和延緩病情進(jìn)展作用主要藥物：甲氨蝶呤、柳氮黃吡啶、來氟米特、羥氯喹、青霉胺、硫唑嘌呤、金制劑、植物藥等改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）目前一百一十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點

聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥

MTX用于所有聯(lián)合用藥方案

MTX+SASP+羥氯喹、MTX+SASP、MTX+羥氯喹得到肯定

MTX+生物制劑聯(lián)合前景可喜DMARDs聯(lián)合用藥方案目前一百一十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點DMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羥氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥MTX+生物制劑目前一百一十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點生物制劑TNF抑制劑：

Infliximab英夫利西單抗（人/鼠嵌合抗TNF單抗）Adalimumab阿達(dá)木單抗（人抗TNF單抗）Etamercept依那西普（TNF受體與IgG-Fc區(qū)的融合蛋白）Il-1受體拮抗劑阿達(dá)那白滯素抗CD20單抗利妥昔單抗目前一百一十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點植物制劑青藤堿雷公藤

白芍總甙目前一百一十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點手術(shù)治療

腕管松解術(shù)滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)目前一百一十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點RS3PE復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥Felty綜合征成人Still病Jaccoud綜合征常見特殊型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前一百一十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點輕度滑膜增生，較多中性粒細(xì)胞浸潤病理目前一百一十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于二十二點TherapeuticagentTradenameMechanismofactionStageindevelopmentCytokineagentnfliximabRemicadeTNF-αinhibitorFDA-approvedEtanerceptEnbrelTNF-αinhibitorFDA-approvedAdalimumabHumiraTNF-αinhibitorFDA-approvedAnakinraKineretIL-1rantagonistFDA-approvedIL-1TRAP--------IL-1inhibitorPhase-2trialsTocilizumabActemraIL-6rinhibitorPhase-3trialsIL-15Mab--------IL-15inhibitorPhase-2trialsIL-12Mab--------IL-12p40subunitinhibitorPreclinicalIL-18bindingprotein--------II-18antagonistPhase-2trialsAnti-Mcp1Mab--------MCP-1inhibitorPhase-2trialswith