兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(2017年制定)-副本

兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(2017年制定)---副本第一頁，共21頁。主要內(nèi)容1.指南出臺背景2.肺炎支原體肺炎病原及流行病學(xué)3.肺炎支原體肺炎致病機制4.肺炎支原體肺炎臨床特征5.肺炎支原體肺炎輔助檢查6.肺炎支原體肺炎中西醫(yī)互參治療第二頁，共21頁。

1.指南出臺背景肺炎支原體(Mycopllasmapneumoniiae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Communiity-acquiiredpneumoma，CAP)的重要病原，MP肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）臨床涉及的病原學(xué)診斷、抗菌藥物合理應(yīng)用、難治性MPP診治及MPP預(yù)后和遠(yuǎn)期管理等問題，已成為兒科實踐和研究熱點。MPP是病因確切的西醫(yī)診斷，在中醫(yī)歸屬于“肺炎喘嗽”、“外感熱病”范疇；隨著中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的交流與相互滲透，中醫(yī)在MPP急性期治療及早期干預(yù)、改善預(yù)后等方面的獨特作用正逐步顯現(xiàn)。MPP的西醫(yī)診療與中醫(yī)個體化辨證施治相結(jié)合，或?qū)⒖赡転镸PP的合理診療提供新的臨床思維。第三頁，共21頁。2.肺炎支原體肺炎病原及流行病學(xué)MP屬于柔膜體綱中的支原體屬，是最小的原核致病微生物。MP缺乏細(xì)胞壁，依靠細(xì)胞膜外展形成的黏附細(xì)胞器黏附于呼吸道上皮細(xì)胞，MP對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類）天然耐藥。MPP的感染與年齡和機體免疫狀態(tài)有一定關(guān)系，嬰幼兒時期以輕癥或亞臨床感染為主，發(fā)病高峰年齡是學(xué)齡前期和學(xué)齡期，3～15歲兒童的社區(qū)獲得性肺炎病原中MP約占7%～30%。高發(fā)季節(jié)存在地域差異，我國北方以冬季為多，南方則以夏秋季較多。第四頁，共21頁。

3.肺炎支原體肺炎致病機制

3.1西醫(yī)認(rèn)識

直接損傷：通過黏附及細(xì)胞毒效應(yīng)對呼吸道上皮造成。（MP感染的載量有關(guān)，所依賴的細(xì)胞結(jié)構(gòu)是可抵抗黏液纖毛清除和吞噬細(xì)胞吞噬的黏附細(xì)胞器。）免疫機制導(dǎo)致的炎性損傷：通過免疫機制引起呼吸道及肺外系統(tǒng)損傷。（被認(rèn)為是臨床表現(xiàn)特別是肺外表現(xiàn)的主要原因，感染早期以固有免疫激活、觸發(fā)炎性反應(yīng)為主。此后，機體體液免疫產(chǎn)生特異性抗體(IgM、IgG、IgE和黏膜表面的sIgA等)以抵抗MP感染。T細(xì)胞亞群會影響疾病嚴(yán)重程度。）MPP呈重癥或難治的原因是多方面的：多原因促使微血栓甚至肺栓塞形成，使局部供血不足造成肺組織壞死以及社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素產(chǎn)生，氣道上皮細(xì)胞損傷等。第五頁，共21頁。3.2中醫(yī)認(rèn)識中醫(yī)認(rèn)為，MPP的病因包括外因和內(nèi)因。病位在肺，常累及心、肝、脾、腎?？偛C為肺氣郁閉。病理因素涉及熱、痰、毒、瘀等方面。病程中可見常證及變證，可分為初期、極期、恢復(fù)期。MPP重癥多因邪熱熾盛，肺熱郁滯不解，蘊生毒熱，熱深毒亦深，閉阻于肺，則見毒熱閉肺證，“毒火盛而蔽其氣，瘀其血”，熱毒痰瘀互結(jié)，進(jìn)入肺系本臟重癥階段，此階段熱毒痰瘀相互膠結(jié)可引發(fā)肺不張、壞死性肺炎，也可發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎等。MPP難治多為素體虛弱，正不勝邪，邪氣內(nèi)伏久留，進(jìn)一步耗傷氣陰，臨床主要表現(xiàn)為虛實夾雜證或正虛邪戀證，病情纏綿，此時肺之氣陰虧虛為本，痰濁、毒瘀夾雜為標(biāo)。第六頁，共21頁。3.MPP臨床特征

3.1西醫(yī)認(rèn)識咳嗽和發(fā)熱是MPP主要癥狀。普通MPP早期肺部體征常不明顯，可有呼吸音減低，局部出現(xiàn)干濕啰音、喘鳴音等。臨床表現(xiàn)重、肺部體征輕、而且與影像學(xué)的顯著表現(xiàn)不一致是MPP的一大特征。嚴(yán)重MPP引起的并發(fā)癥包括胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫、肺栓塞等，可遺留后遺癥。肺外并發(fā)癥可累及多個器官系統(tǒng)。重癥MPP的概念是依據(jù)疾病嚴(yán)重程度而判斷，可參考兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎標(biāo)準(zhǔn)（表1）。難治性MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療7d及以上者，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥、病程延長并伴隨影像學(xué)征象進(jìn)展。第七頁，共21頁。第八頁，共21頁。普通MPP初期--風(fēng)熱閉肺；極期--痰熱閉肺；恢復(fù)期--肺脾氣虛。另外，在南方地域和長夏季節(jié)還可見到身熱不揚、咳嗽、咯痰不爽、食少腹脹、大便黏膩等濕熱閉肺的證候群。兒童常見肺炎喘嗽中醫(yī)證候特征見表2。嚴(yán)重MPP則見高熱熾盛、喘憋、咳嗽、煩躁口渴、涕淚俱無等毒熱閉肺的肺系本臟重癥證候群。3.2中醫(yī)認(rèn)識第九頁，共21頁。4.MPP輔助檢查

4.1病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測：咽拭子、咽喉或氣管吸出物、胸腔穿刺液或肺泡灌洗液等送檢MP培養(yǎng)和分離是診斷MP感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)。但缺乏早期診斷價值。血清學(xué)檢測：是我國目前臨床診斷MP感染的主要方法。單次MP-IgM抗體滴度≥1∶160對MP近期感染或急性感染有診斷價值，恢復(fù)期和急性期雙份血清MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，同樣可確診為MP感染。血清學(xué)檢查結(jié)果受病程的影響，MP-IgM須在感染1周后才能被檢測到。嬰幼兒由于免疫功能尚未發(fā)育完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性?？贵w檢測對于疾病病情和治療療程無意義。MP核酸檢測：包括常規(guī)PCR、巢式PCR、多重PCR、實時熒光定量擴(kuò)增、RNA實時熒光恒溫擴(kuò)增檢測技術(shù)等，這類技術(shù)的最大優(yōu)勢是檢測時間短，病程早期敏感度及特異度高。其中實時熒光恒溫擴(kuò)增檢測技術(shù)最為敏感，可以檢測特異性RNA，陽性結(jié)果可以反映MP在患者體內(nèi)的存活情況。第十頁，共21頁。影像學(xué)檢查MPP的胸部X線片表現(xiàn)多樣。嬰幼兒主要表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)性肺炎；學(xué)齡前期及學(xué)齡期患兒以一側(cè)的節(jié)段性或大葉性肺炎為主，常出現(xiàn)胸腔積液及肺不張等。重癥病變多表現(xiàn)為累及一葉或多葉的節(jié)段性或葉性實變，可伴有肺不張、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫、氣胸等。胸部影像學(xué)異常一般在4周左右大部分吸收，8周時完全吸收，也有病程1年后恢復(fù)正常的報道。胸部CT常見的征象為伴有支氣管充氣征的大片實變影、結(jié)節(jié)狀或小斑片狀氣腔實變影、磨玻璃樣陰影，其他有支氣管壁增厚、馬賽克征、肺不張、樹芽征、肺門淋巴結(jié)腫大等。第十一頁，共21頁。4.3其他輔助檢查血常規(guī)檢查無特異性。血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及鼻咽吸出物中白細(xì)胞介素18（IL-18）水平顯著升高可能是提示難治的預(yù)測指標(biāo)，乳酸脫氫酶（LDH）升高與IL-18的升高呈顯著相關(guān)，可作為臨床參考。有研究認(rèn)為，CRP＞40mg/L是診斷難治性MPP的參考指標(biāo)之一，也可作為全身使用糖皮質(zhì)激素的參考指標(biāo)之一。D-二聚體增高提示MP感染可能合并有高凝狀態(tài)，須警惕血栓形成的可能。第十二頁，共21頁。5.MPP中西醫(yī)互參治療

5.1輕癥MPP

5.1.1西醫(yī)認(rèn)識輕癥MPP可在門診治療。MP感染有一定自限性，根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》等多部指南的指導(dǎo)建議，以阿奇霉素為首選的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是抗MP感染的一線藥物?？诜⑵婷顾兀?天劑量為10mg/kg，每日1次，連用3d。停4d后重復(fù)1次。替代選擇包括口服其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如克拉霉素（7.5mg/kg，每日2次）或紅霉素（10～15mg/kg，每8h1次）。我國指南推薦療程平均為10～14d。對癥治療可根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度適當(dāng)給予退熱、止咳、祛痰、平喘等藥物。第十三頁，共21頁。5.1.2中醫(yī)認(rèn)識中醫(yī)治療MPP多采用內(nèi)外合治綜合方案。綜合方案包括中藥辨證口服、外治療法及靜脈滴注治療。靜脈滴注藥物可選用具有清熱解毒作用的喜炎平注射液或炎琥寧注射液。MPP初期和極期為實證階段，中醫(yī)辨證中表里俱熱證常見風(fēng)熱閉肺證；里實熱證常見痰熱閉肺證及濕熱閉肺證。風(fēng)熱閉肺證治以清肺開閉；方劑選用麻杏石甘湯合銀翹散加減；中成藥可選用小兒肺熱咳喘顆粒劑（口服液）、小兒咳喘靈泡騰片（口服液）等；咳嗽明顯者可酌情加用四季抗病毒口服液、肺力咳合劑等，發(fā)熱明顯者可酌情加用小兒豉翹清熱顆粒、蒲地藍(lán)消炎口服液等。痰熱閉肺證治以清熱化痰、開肺定喘，常用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減；痰涎壅盛者中成藥可選用小兒清肺化痰顆粒（口服液）等；高熱稽留不退者，中成藥可選用金振口服液等。濕熱閉肺證治以清熱利濕，開肺定喘，常用麻杏石甘湯合三仁湯加減；中成藥可選用清熱化濕口服液等。第十四頁，共21頁。MPP恢復(fù)期多見陰虛肺熱證及肺脾氣虛證。陰虛肺熱證治以養(yǎng)陰清熱、潤肺止咳；常用沙參麥冬湯加減；中成藥可選用養(yǎng)陰清肺口服液等。肺脾氣虛證治以補肺健脾，益氣化痰；常用玉屏風(fēng)散加減；中成藥可選用玉屏風(fēng)滴丸（顆粒）等。中醫(yī)特色外治療法包括：中藥敷背法，拔罐法，中藥中頻離子導(dǎo)入。第十五頁，共21頁。5.2重癥MPP和難治性MPP

5.2.1西醫(yī)認(rèn)識大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：選擇阿奇霉素靜脈滴注，劑量10mg/（kg·d），每日1次，用2～3d，然后可根據(jù)情況適時改為阿奇霉素或紅霉素口服（即抗生素序貫療法）。也可直接使用紅霉素10～15mg/kg，每12h1次靜脈滴注。7歲以上兒童則可換用米諾環(huán)素或多西環(huán)素，不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類者也可以選用米諾環(huán)素或多西環(huán)素口服，劑量2mg/kg，每日2次。骨骼發(fā)育成熟的青少年可以選擇左氧氟沙星口服500mg/d，每日1次給藥，或莫西沙星口服400mg/d，每日1次給藥。多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星和莫西沙星等主要針對重癥或難治性MPP，使用前須評估利弊與風(fēng)險并取得家長同意。第十六頁，共21頁。糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素是治療重癥MPP或難治性MPP的重要選擇之一，首選甲潑尼龍或潑尼松。潑尼松常規(guī)劑量為1～2mg/（kg·d），口服或靜脈給藥，療程3～7d。全身使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療僅限于危重癥和用常規(guī)劑量治療無效的MP感染，可選擇甲潑尼龍20～30mg/kg靜脈滴注（最大不超過1g/d），之后根據(jù)臨床改善程度改為口服甲潑尼龍或潑尼松并逐漸減量，總療程不超過4周。預(yù)測對常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素可能無反應(yīng)的因素包括以下各項：持續(xù)高熱超過7d、初診時CRP≥110mg/L、中性粒細(xì)胞百分比≥0.78、血清LDH≥478IU/L、血清鐵蛋白≥328

μg/L肺CT提示整葉密度均勻的實變影。第十七頁，共21頁。丙種球蛋白：靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）用于治療重癥病例并發(fā)高細(xì)胞因子血癥，或者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時，IVIG對合并肺外損害者可能有益，特別是存在全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌或?qū)ζ渲委煙o反應(yīng)者。推薦劑量為每次1～２g/kg，用1～3次，以抑制機體超強的免疫炎性反應(yīng)。目前，使用IVIG多為病例個案報告，尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持。IVIG價格昂貴且為血液制品，不推薦常規(guī)應(yīng)用。第十八頁，共21頁。5.2.2中醫(yī)認(rèn)識重癥MPP多見毒熱閉肺證，治以清熱解毒，瀉肺開閉；常用麻杏石甘湯合小陷胸湯加減，大便秘結(jié)者加小承氣湯；高熱熾盛者中成藥可酌情加用安宮牛黃丸，脘腹痞滿加一捻金。本階段也可見瘀血阻絡(luò)的證候特點，可適當(dāng)加用涼血活血通絡(luò)之品。此外，也可選擇喜炎平注射液5～10mg/（kg·d）（最大不超過250mg/d）、炎琥寧注射液靜脈滴注。難治性MPP多見正虛邪戀證或虛實夾雜證，治以扶正祛邪，即益氣養(yǎng)陰，佐以祛痰化濁、解毒通絡(luò)之品，常用生脈散合六君子湯加減；中成藥選用生脈飲、槐杞黃顆粒及百合固金丸等。痰濁明顯者中成藥可酌情加用猴棗散等，毒