骨科創(chuàng)傷常見原因與創(chuàng)傷疼痛管理

骨科創(chuàng)傷常見原因與創(chuàng)傷疼痛管理第1頁/共49頁P(yáng)4-骨科創(chuàng)傷常見原因與創(chuàng)傷疼痛管理NSAIDs在骨科創(chuàng)傷疼痛的應(yīng)用第2頁/共49頁創(chuàng)傷疼痛——不容忽視的臨床問題01常見骨科創(chuàng)傷的疼痛管理02錄目CONTENTS創(chuàng)傷的常見原因及特點(diǎn)一般性原則脊柱創(chuàng)傷的疼痛管理骨折后的疼痛管理輕微創(chuàng)傷的疼痛管理：拉傷、扭傷、軟組織損傷洛索洛芬鈉在骨科創(chuàng)傷的應(yīng)用03洛索洛芬鈉片劑的應(yīng)用洛索洛芬鈉貼劑的應(yīng)用第3頁/共49頁創(chuàng)傷疼痛

——不容忽視的臨床問題，及早鎮(zhèn)痛是關(guān)鍵中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨科常見疼痛的處理專家建議.中華骨科雜志,2008,28(1):78-81創(chuàng)傷疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗，而且會嚴(yán)重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，使患者無法參與正常的生活和社交活動在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題第4頁/共49頁創(chuàng)傷疼痛影響患者工作、活動等日常生活創(chuàng)傷疼痛對日常生活的影響創(chuàng)傷疼痛對正常的工作的影響最大(平均得分為6.6分)，對日?；顒?6.1)和娛樂(5.7分)的影響次之一項探索性研究，納入82例出院約2周的創(chuàng)傷患者，使用問卷評估患者受傷相關(guān)疼痛的發(fā)病率、強(qiáng)度和對日常生活的影響((以0-10分評估影響程度)。98%的患者出院時存在疼痛，81%在進(jìn)行問卷調(diào)查時疼痛仍未緩解GoldsmithH,etal.JTraumaNurs2017Mar/Apr;24(2)第5頁/共49頁創(chuàng)傷疼痛帶來一定程度的焦慮、抑郁納入545例嚴(yán)重下肢外傷患者，分別在3、6、12和24個月后使用視覺模擬“目前的疼痛強(qiáng)度”量表和短暫癥狀量表評估抑郁和焦慮程度創(chuàng)傷疼痛可預(yù)測抑郁(3–6個月SRW=0.07,P=.05;6–12個月SRW=0.06,P=.10)和焦慮的發(fā)生(3–6個月SRW=0.05,P=.21;6–12個月SRW=0.08,P=.03)SRW:結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果CastilloRC,et

al.

Pain2013Dec;154(12)第6頁/共49頁目前，創(chuàng)傷患者疼痛管理制度仍不完善目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，急救護(hù)理鏈中創(chuàng)傷患者的疼痛管理存在明顯差異，并且偏離了權(quán)威指南的建議盡管不同的醫(yī)務(wù)人員對指南的依從性有所不同，依從率最高的機(jī)構(gòu)也僅52%ScholtenAC,etal.Injury.2015May;46(5):798-806.第7頁/共49頁骨科創(chuàng)傷疼痛控制不佳一項前瞻性隊列研究，納入450例因急性創(chuàng)傷進(jìn)入急診室的患者，調(diào)查入院及出院時疼痛發(fā)生率、嚴(yán)重程度及治療情況患者比例(%)創(chuàng)傷患者出院時疼痛改善情況91%出院時存在疼痛86%出院2周時存在疼痛BerbenSA,etal.Injury.2008;39(5):578-585第8頁/共49頁骨科患者對創(chuàng)傷疼痛管理的滿意度不高骨科患者術(shù)后疼痛管理策略及臨床質(zhì)量評估量表(SCQIPP)評分平均分為3.8，平均分＜4.0表示結(jié)果不令人滿意，患者未得到滿意的疼痛處理。對178例骨科術(shù)后患者使用術(shù)后疼痛管理策略及臨床質(zhì)量評估量表(SCQIPP)進(jìn)行調(diào)查，旨在了解骨科患者對術(shù)后疼痛管理策略的評價，為正確管理骨科術(shù)后患者疼痛提供依據(jù)。第9頁/共49頁！創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)痛的必要性嚴(yán)重疼痛患者中，創(chuàng)傷疼痛是其中的一大類；因此，需要給予創(chuàng)傷患者有效且經(jīng)濟(jì)的鎮(zhèn)痛藥提供有效的、廉價的、與阿片藥物鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)?shù)乃幬锸莿?chuàng)傷管理的關(guān)鍵WHO創(chuàng)傷治療指南WHOGuidelinesforessentialtraumacare./violence_injury_prevention.InternationalAssociationforTraumaSurgeryandIntensiveCare第10頁/共49頁

疼痛管理是創(chuàng)傷救治的重要一環(huán)創(chuàng)傷患者采集信息，提供支持骨折(包括復(fù)雜性骨折)嚴(yán)重創(chuàng)傷(包括脊柱創(chuàng)傷)顱腦創(chuàng)傷服務(wù)機(jī)構(gòu)患者體驗疼痛管理為<16歲者或≥16歲但易受傷害者提供支持服務(wù)NICEPathways:truamaoverview..uk/pathways/trauma.NICE診療路徑：創(chuàng)傷總論（NICEPathways:traumaoverview）第11頁/共49頁麻醉藥物創(chuàng)傷疼痛相關(guān)的藥物布比卡因(或等價物)全身麻醉劑(氟烷或等價物)氯胺酮利多卡因(或等價物)一氧化二氮氧氣硫噴妥鈉(或等價物)地西泮(或等價物)阿托品鎮(zhèn)痛消炎藥嗎啡(或等價物)可待因(或等價物)阿司匹林布洛芬(或等價物)對乙酰氨基酚WHOGuidelinesforessentialtraumacare./violence_injury_prevention.第12頁/共49頁創(chuàng)傷疼痛——不容忽視的臨床問題01常見骨科創(chuàng)傷的疼痛管理02錄目CONTENTS創(chuàng)傷的常見原因及特點(diǎn)一般性原則脊柱創(chuàng)傷的疼痛管理骨折后的疼痛管理輕微創(chuàng)傷的疼痛管理：拉傷、扭傷、軟組織損傷洛索洛芬鈉在骨科創(chuàng)傷的應(yīng)用03洛索洛芬鈉片劑的應(yīng)用洛索洛芬鈉貼劑的應(yīng)用第13頁/共49頁（一）創(chuàng)傷的常見原因1.交通傷

交通傷占創(chuàng)傷的首要位置?，F(xiàn)代創(chuàng)傷中交通傷以高能創(chuàng)傷（高速行駛所發(fā)生的交通傷）為特點(diǎn)，常造成多發(fā)傷、多發(fā)骨折、脊柱脊髓損傷、臟器損傷、開放傷等嚴(yán)重?fù)p傷。2.墜落傷

隨著高層建筑增多，墜落傷的比重逐漸加大。墜落傷通過著地部位直接摔傷和力的傳導(dǎo)致傷，以脊柱和脊髓損傷、骨盆骨折為主，也可造成多發(fā)骨折、顱腦損傷、肝脾破裂。

二、創(chuàng)傷的常見原因及特點(diǎn)第14頁/共49頁3.機(jī)械傷

機(jī)械傷以絞傷、擠壓傷為主，常導(dǎo)致單肢體開放性損傷或斷肢、斷指，組織挫傷血管、神經(jīng)、肌腱損傷和骨折。4.銳器傷

傷口深，易出現(xiàn)深部組織損傷，胸腹部銳器傷可導(dǎo)致內(nèi)臟或大血管損傷，出血多。5.跌傷

常見于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱壓縮性骨折和髖部骨折。青壯年跌傷也可造成骨折。6.火器傷

一般表現(xiàn)為傷口小，但傷口深，常損傷深部組織、器官，也可表現(xiàn)為穿透傷，入口傷小，出口傷嚴(yán)重。第15頁/共49頁

（二）現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)高能高速群傷多多發(fā)傷多在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占50%第16頁/共49頁注意:

表中若有2項或2項以上損傷合并即為多發(fā)性損傷；但僅有第7和8并存者，不能作為多發(fā)性損傷受傷部位

損傷臟器顱腦損傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱底骨折頸部損傷頸椎損傷（不論有無神經(jīng)損傷）顏面損傷開放性骨折伴大出血胸部外傷氣胸、血胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸，橫膈膜疝、心臟大血管損傷和縱隔氣腫（不論有無肋骨骨折）腹部損傷腹腔內(nèi)臟器損傷骨盆骨折脊椎創(chuàng)傷伴有后腹膜血腫所致休克脊椎骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。上肢肩胛骨或長骨骨折下肢長骨骨折軟組織損傷伴有廣泛的挫傷、出血第17頁/共49頁兩個概念區(qū)別

復(fù)合傷——兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種作用,使機(jī)體造成的損傷,解剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的(原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復(fù)合傷。)

多處傷——同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷,單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)使用“多發(fā)傷”一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷”等。第18頁/共49頁疼痛(pain)

疼痛是一種因傷害性刺激引起組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺。是一種復(fù)雜的生理、心理活動國際疼痛學(xué)會(IASP)(1986)：疼痛是由實(shí)際的或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷爭議：生理和心理因素如果僅將疼痛定義為與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的經(jīng)歷，顯然忽略了疼痛的心理因素，可能會影響對一些患者疼痛的診斷和治療創(chuàng)傷疼痛的發(fā)生機(jī)理第19頁/共49頁指南建議，急診創(chuàng)傷患者首先應(yīng)控制疼痛急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行急診診治時，首先應(yīng)控制疼痛，可使用藥物治療或非藥物治療藥物治療包括口服給藥、局部用藥、靜脈注射、鼻腔給藥、呼吸系統(tǒng)給藥(如N2O)2016AcEMC/WSES意見書：急診創(chuàng)傷管理PrevaldiC,etal.WorldJEmergSurg.2016Jun18;11:30.第20頁/共49頁創(chuàng)傷疼痛的藥物選擇非阿片類藥物NSAIDs院內(nèi)和出院后均可使用NSAIDs，但應(yīng)最低有效劑量和最短療程，對于腎功能不全、心衰以及胃腸道出血風(fēng)險的患者，特別是老年人，應(yīng)慎用NSAIDs。能用NSAIDs緩解急性疼痛的患者，若有系統(tǒng)使用的禁忌癥，可用外用類NSAIDs劑型。對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚可單用于（輕微疼痛），也可與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用（中至中度疼痛）臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊/中華醫(yī)學(xué)會編著-北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.1MotovS,StrayerR,etal.JEmergMed.2018Mar6.pii:S0736-4679(18)30032-5.美國急診醫(yī)學(xué)學(xué)會（AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM）2018年急診科急性疼痛處理的白皮書（TheTreatmentofAcutePainintheEmergencyDepartment:AWhitePaperPositionStatementPreparedfortheAmericanAcademyofEmergencyMedicine）創(chuàng)傷疼痛的用藥原則第21頁/共49頁創(chuàng)傷疼痛的藥物選擇非阿片類藥物氯胺酮氯胺酮是急診科處理急性疼痛的補(bǔ)充性非阿片類鎮(zhèn)痛藥。一般在亞麻醉劑量（sub-dissociativedose）使用，應(yīng)考慮到其高概率發(fā)生的精神副作用。局麻藥

利多卡因和布比卡因可用作急診科某些患者的鎮(zhèn)痛，有器質(zhì)性心臟病的患者應(yīng)慎用。笑氣

兒科患者也可使用笑氣，成人患者也可單用笑氣或作為輔助藥物。阿片類藥物急診科醫(yī)生應(yīng)盡可能的使用非阿片和非藥物療法處理急性疼痛，特別是出院后患者，僅在利大于弊是才選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥MotovS,StrayerR,etal.JEmergMed.2018Mar6.pii:S0736-4679(18)30032-5.美國急診醫(yī)學(xué)學(xué)會（AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM）2018年急診科急性疼痛處理的白皮書（TheTreatmentofAcutePainintheEmergencyDepartment:AWhitePaperPositionStatementPreparedfortheAmericanAcademyofEmergencyMedicine）第22頁/共49頁脊柱創(chuàng)傷的疼痛管理NICE指南：脊柱損傷的評估及初始管理脊柱創(chuàng)傷后應(yīng)立即予以鎮(zhèn)痛藥物治療頸椎創(chuàng)傷的藥物治療指南創(chuàng)傷時疼痛的初始治療可給予對乙酰氨基酚和/或NSAIDs

臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊脊柱創(chuàng)傷一般疼痛較輕，口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥和采用局麻藥區(qū)域阻滯即可NationalInstituteforHealthandCareExcellence:ClinicalGuidelines.London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(UK);2016Feb.

臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊/中華醫(yī)學(xué)會編著-北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.1ColoradoDivisionofWorkers'Compensation.Cervicalspineinjurymedicaltreatmentguidelines..第23頁/共49頁骨折后的疼痛管理—髖關(guān)節(jié)骨折NICE指南：髖關(guān)節(jié)骨折的管理對于疑似髖關(guān)節(jié)骨折的患者，入院時應(yīng)立即給予鎮(zhèn)痛藥治療2016+ESTES建議：髖部骨折：充分緩解疼痛可減少心血管、呼吸、胃腸道事件、譫妄發(fā)生率。幾種藥物可用于緩解疼痛，藥物選擇取決于國家和醫(yī)院的具體情況2014AAOS循證臨床實(shí)踐指南：老人髖部骨折的管理：強(qiáng)有力證據(jù)顯示局部鎮(zhèn)痛可改善髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前疼痛控制情況(推薦等級：強(qiáng)推薦☆☆☆☆)NICEguideline.Hipfracture:management..uk/guidance/cg124ESTES.EurJTraumaEmergSurg.2016Jul14.AAOS.MANAGEMENTOFHIPFRACTURESINTHEELDERLY：EVIDENCE-BASEDCLINICALPRACTICEGUIDELINE.AAOS官網(wǎng)第24頁/共49頁NSAID和布比卡因均可有效改善髖關(guān)節(jié)骨折疼痛，

NSAID起效更快VAS評分患者疼痛改善情況P=NSP<0.001P=NSP=NS一項前瞻性隨機(jī)雙盲研究，納入154例老年急性髖關(guān)節(jié)骨折患者，隨機(jī)分為布比卡因組(髂筋膜阻滯+布比卡因治療)和NSAID組((髂筋膜阻滯+NSAID治療)，使用視覺模擬量表(VAS)評估患者8h內(nèi)疼痛改善情況MonzonDG,etal.IntJEmergMed2010;3(4):321-325.

第25頁/共49頁骨折后的疼痛管理四肢骨折2017年昆士蘭政府創(chuàng)傷/肢體外傷：臨床管理實(shí)踐指南：存在≥1種下列情況時需考慮是否為骨折：疼痛、腫脹、淤傷、功能受損、畸形、骨擦音給予合適的鎮(zhèn)痛藥極為關(guān)鍵2016年NGC下肢外傷后醫(yī)療指南：創(chuàng)傷時疼痛的初始治療可給予對乙酰氨基酚和/或NSAIDs也可以使用外用藥物，包括外用辣椒素、外用NSAIDs等2016年NICE指南：非復(fù)雜性骨折的評估和處理：對于16歲以上疑似四肢骨折的患者，可考慮添加NSAIDs以緩解疼痛(虛弱或老年患者除外)臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊：確診后如全身情況允許，應(yīng)盡早行疼痛治療創(chuàng)傷范圍較小和疼痛較輕者，可口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥或曲馬多，并可適當(dāng)伍用鎮(zhèn)靜劑，也可在創(chuàng)傷部位行局麻藥區(qū)域阻滯Clinicalpracticeguideline:Trauma/limbinjuryQueenslandGovernment..au/clinical.html臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊/中華醫(yī)學(xué)會編著-北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.1ColoradoDivisionofWorkers'Compensation.Lowerextremityinjurymedicaltreatmentguidelines..NationalInstituteforHealthandCareExcellence:ClinicalGuidelines.London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(UK);2016Feb.第26頁/共49頁NSAID可有效緩解急性踝關(guān)節(jié)骨折疼痛OrtizMI,etal.ProcWestPharmacolSoc.2010;53:46-8.1008060402000510152025時間(小時)VAS(mm)酮咯酸氨丁三醇雙氯芬酸依托昔布一項前瞻性、雙盲研究，納入60例踝關(guān)節(jié)骨折的患者，隨機(jī)接受三種NSAID藥物(酮咯酸氨丁三醇、雙氯芬酸、依托昔布治療，旨在觀察NSAID對于急性踝關(guān)節(jié)骨折疼痛的緩解效果第27頁/共49頁

骨折的疼痛管理—復(fù)雜骨折和骨盆骨折NICE指南：復(fù)雜骨折的評估及管理

對于疑似復(fù)雜骨折的患者，建議進(jìn)行疼痛評估對于疑似高能量/低能量外力所致的骨盆骨折，建議給予鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行初始治療對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，使用靜脈注射嗎啡作為一線鎮(zhèn)痛藥物，按需調(diào)整劑量，以達(dá)到適當(dāng)?shù)闹雇葱Ч粑唇㈧o脈通道，可經(jīng)鼻給予二乙酰嗎啡或氯胺酮霧化治療氯胺酮可作為二線鎮(zhèn)痛藥物NICE指南：嚴(yán)重創(chuàng)傷的評估及管理

NationalInstituteforHealthandCareExcellence:ClinicalGuidelinesNICEguideline.MajorTrauma:AssessmentandInitialManagement...uk/guidance/ng39NICEguideline.Fractures(complex):assessmentandmanagement..uk/guidance/ng37第28頁/共49頁骨折的疼痛管理肋骨骨折老年創(chuàng)傷患者管理指南對于肋骨骨折的老年患者，骨折造成疼痛會影響呼吸功能、增加肺部疾病發(fā)生率。因此，對這部分患者而言，給予合適的鎮(zhèn)痛藥物、清除肺部分泌物很有必要對于≥3處肋骨骨折的老年患者，疼痛控制不佳是需要入院治療的一個原因TraumaClinicalGuideline:GeriatricTraumaCare第29頁/共49頁急性腰背痛的疼痛管理ACP臨床實(shí)踐指南：非侵入性治療急性、亞急性和慢性腰痛對大多數(shù)患者來說，急性或亞急性腰痛的癥狀會隨著時間推移而減輕如果使用藥物治療的話，建議選擇NSAIDs或者骨骼肌松弛劑（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）如果非藥物治療效果不佳，應(yīng)考慮藥物治療，NSAIDs為一線治療藥物，曲馬多和度洛西汀為二線藥物（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）腰痛（急性或慢性）的藥物治療應(yīng)選擇口服NSAIDs僅在NSAIDs有禁忌時才選擇弱阿片類藥物不推薦單獨(dú)使用對乙酰氨基酚不推薦SSRIs、SNRIs或三環(huán)類抗抑郁藥不推薦抗驚厥藥物NICE指南：腰痛及坐骨神經(jīng)痛的評估及管理QaseemA,WiltTJ,McLeanRM,etal.AnnInternMed.2017Apr4;166(7):514-530.NICEguideline.Lowbackpainandsciaticainover16s:assessmentandmanagement..uk/guidance/ng59.第30頁/共49頁

疼痛強(qiáng)度整體癥狀改善的患者比例NSAID更優(yōu)對乙酰氨基酚更優(yōu)NSAID更優(yōu)對乙酰氨基酚更優(yōu)對于急性腰背痛，NSAID較對乙酰氨基酚改善疼痛和整體癥狀的效果更明顯RoelofsPD,etal.CochraneDatabaseSystRev.2008Jan23;(1):CD000396.一項薈萃分析，納入65項研究(n=11,237)，旨在探究NSAID對于急性腰背痛的改善效果第31頁/共49頁指南將外用NSAIDs

明確作為輕微創(chuàng)傷疼痛管理的選擇之一UniversityofSaskatchewan.Musculoskeletalstrainsandsprains:guidelinesforprescribingNSAIDs[EB/OL].[2016-01-27].http://medsask.usask.ca/professional/guidelines/musculoskeletal-strains-and-sprains.php.RoosenP,WillemsT,DeRidderR,etal.Anklesprains:diagnosisandtherapy[EB/OL].[2016-01-27].https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_197C_2011-02-GCP_Ankle%20sprain_0.pdfNationalInstituteforHealthandCareExcellence.ClinicalKnowledgeSummaries:sprainsandstrains[EB/OL].[2016-01-27].http://clarity.co.uk/contact/.對于扭傷、拉傷及挫傷導(dǎo)致的急性肌肉骨骼疼痛，既往指南通常建議采取休息、冰敷或抬高患肢等措施，對具體的疼痛管理則不明確近期的相關(guān)指南已將外用NSAIDs明確作為疼痛管理的選擇之一1-3第32頁/共49頁骨骼肌肉扭傷&拉傷的疼痛管理骨骼肌肉扭傷&拉傷指導(dǎo)指南

非藥物治療：RICE治療：休息、冰敷、壓迫及抬高患肢，在創(chuàng)傷后72小時內(nèi)處理最佳創(chuàng)傷后48小時內(nèi)避免熱、酒精、運(yùn)動和按摩如患者為非炎癥性疼痛，且持續(xù)超過48小時，可采取熱療物理和康復(fù)療法可用于治療運(yùn)動損傷后急性疼痛及慢性疼痛藥物治療：應(yīng)使用最低有效劑量鎮(zhèn)痛藥。當(dāng)創(chuàng)傷改善時，應(yīng)盡快減少并停止服用鎮(zhèn)痛藥外用NSAIDs等局部鎮(zhèn)痛藥，對乙酰氨基酚、口服NSAIDs、肌肉松弛劑等UniversityofSaskatchewan.Musculoskeletalstrainsandsprains:guidelinesforprescribingNSAIDs[EB/OL].[2016-01-27].http://medsask.usask.ca/professional/guidelines/musculoskeletal-strains-and-sprains.php.第33頁/共49頁指南對于NSAID用于扭傷、拉傷疼痛的推薦外用NSAID可有效改善拉傷或扭傷帶來的疼痛非處方類NSAID用于輕中度疼痛的自行處理無醫(yī)師指導(dǎo)時，成人不得連續(xù)使用超過10天，兒童不得超過5天不得超過推薦劑量處方類的NSAID適用于骨骼肌創(chuàng)傷造成的輕中度疼痛或炎癥的短期治療NSAID的選擇應(yīng)基于以下因素：患者偏好/合并癥；不良反應(yīng)、花費(fèi)、用藥便捷性應(yīng)避免同時使用多種NSAIDUniversityofSaskatchewan.Musculoskeletalstrainsandsprains:guidelinesforprescribingNSAIDs[EB/OL].[2016-01-27].http://medsask.usask.ca/professional/guidelines/musculoskeletal-strains-and-sprains.php.第34頁/共49頁治療成功率1，2*截至2015.2的meta分析61項RCT研究，共8644例患者，16歲以上運(yùn)動損傷導(dǎo)致的中重度急性疼痛，損傷發(fā)生在24-48h，外用NSAIDs與空白載體使用3-7天后療效比較外用制劑1外用制劑2外用制劑3外用制劑4外用制劑5外用NSAIDs治療3-7天后與空白載體的治療成功率比較扭傷、拉傷、挫傷、過度使用等導(dǎo)致的急性疼痛，外用NSAIDs治療成功率可高達(dá)74%，顯著高于空白載體疼痛至少緩解50%NNT（需要治療的病例數(shù)）Citedfigurefromreference2外用NSAIDs對急性輕微創(chuàng)傷疼痛的治療成功率

顯著高于外用空白載體DerryS,etal.JAMA,2016,315(8):813-14.中華醫(yī)學(xué)會運(yùn)動醫(yī)療分會,外用NSAIDs疼痛治療中國專家委員會.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2016;8(7):24-27.第35頁/共49頁外用NSAIDs制劑1**胃腸道、全身不良反應(yīng)相當(dāng)局部ADR、因ADR撤藥，因不同藥品差異不同，制劑1有統(tǒng)計學(xué)差異，制劑2與載體相當(dāng)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件鮮有，且與其空白載體比較無差異外用NSAIDs制劑vs.空白載體（6-12周）外用NSAIDs制劑2*為有統(tǒng)計學(xué)意義NA為無數(shù)據(jù)收集至2016.2的39項中、高質(zhì)量研究的meta分析，共10631例肌肉骨骼慢性疼痛患者（中重度疼痛，主要為膝關(guān)節(jié)OA），2種外用NSAIDs制劑（雙氯酚酸鈉與酮洛芬），療程6-12周，比較外用制劑與其載體，外用制劑與口服藥物的臨床成功率（主要終點(diǎn)）、胃腸道ADR、全身ADR、局部ADR、因ADR撤藥發(fā)生率等外用NSAIDs制劑長期用藥不良反應(yīng)

與外用空白載體相當(dāng)DerryS,CochraneDatabaseofSystematicReviews2016,Issue4：1-115第36頁/共49頁

運(yùn)動功能恢復(fù)情況(NSAIDvs其他口服鎮(zhèn)痛藥)對于急性軟組織損傷，NSAID較其他口服鎮(zhèn)痛藥

改善患者運(yùn)動功能的效果更佳JonesP,etal.

CochraneDatabaseSystRev.2015Jul1;(7):CD007789.一項薈萃分析，納入16項研究(n=2144)，旨在探究NSAID對于急性軟組織損傷疼痛的改善效果第37頁/共49頁

胃腸道不良反應(yīng)(NSAIDvs其他口服鎮(zhèn)痛藥)對于急性軟組織損傷，NSAID較其他口服鎮(zhèn)痛藥

胃腸道不良反應(yīng)更小JonesP,etal.

CochraneDatabaseSystRev.2015Jul1;(7):CD007789.一項薈萃分析，納入16項研究(n=2144)，旨在探究NSAID對于急性軟組織損傷疼痛的改善效果第38頁/共49頁常見骨科創(chuàng)傷的疼痛管理02錄目CONTENTS創(chuàng)傷的常見原因及特點(diǎn)一般性原則脊柱創(chuàng)傷的疼痛管理骨折后的疼痛管理輕微創(chuàng)傷的疼痛管理：拉傷、扭傷、軟組織損傷洛索洛芬鈉在骨科創(chuàng)傷的應(yīng)用03洛索洛芬鈉片劑的應(yīng)用洛索洛芬鈉貼劑的應(yīng)用創(chuàng)傷疼痛——不容忽視的臨床問題01第39頁/共49頁洛索洛芬鈉作用均衡，同時具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用常規(guī)治療劑量下，洛索洛芬鈉具有抗急性炎癥、抗慢性炎癥、抗慢性疼痛、抗急性燒燙傷痛、解熱六大作用洛索洛芬鈉具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的均衡藥理作用飯塚義夫.藥理和治療.1986.

14(8):5191-5209.第40頁/共49頁41洛索洛芬鈉能阻斷作用于其中的兩個環(huán)節(jié)，減少胃腸道損傷洛索洛芬鈉是丙酸類前體藥物，對胃腸道的直接刺激作用小。洛索洛芬鈉是前體藥物，在胃部吸收時，不會抑制前列腺素，導(dǎo)致胃黏膜損傷。NSAIDs直接刺激作用胃部吸收時PG抑制作用吸收入血后PG抑制作用前體藥物由有活性母體藥物衍生而來，在體外無活性，在體內(nèi)經(jīng)肝內(nèi)或于作用部位附近，轉(zhuǎn)化為活性母體藥物。丙酸類直接刺激小洛索洛芬鈉雙環(huán)節(jié)減少胃腸道損傷小島高義他：藥理和治療1988;16(2):611第41頁/共49頁42僅0.13％患者出現(xiàn)胃腸道輕度不適，停藥后自行緩解無不良反應(yīng)事件發(fā)生該研究為前瞻性、多中心注冊研究。2009年6月-2010年4月，上海市7家研究中心注冊登記應(yīng)用洛索洛芬鈉治療骨科疾病疼痛患者的臨床資料。記錄和評價疼痛緩解情況及不良反應(yīng)。旨在了解骨科疾病疼痛患者首劑服用洛索洛芬鈉后疼痛改善的起效時間，并探討其安全性。N-1505(%)患者疼痛緩解VAS減半時間的分布10-30洛索洛芬鈉治療骨科疼痛起效快，有效率高，安全性好陳統(tǒng)一,等.中國臨床醫(yī)學(xué)2011,18(4):517-9.第42頁/共49頁NRS：數(shù)字疼痛分級431d2d3d4d5d6d7d1086420洛索洛芬鈉塞來昔布NRS最大值1d2d3d4d5d6d7d1086420洛索洛芬鈉塞來昔布NRS平均值研究納入141例患者（平均年齡62.2歲）在脊柱手術(shù)前隨機(jī)分為2組：洛索洛芬鈉組（n=73,180mg/天）和塞來昔布組（n=68，200mg/天），術(shù)后1-7天給藥。每天在9個預(yù)先確定的時間使用數(shù)字評定量表評估疼痛，比較2組的結(jié)果。旨在比較比較洛索洛芬鈉和塞來昔布在脊柱術(shù)后鎮(zhèn)痛療效和安全性洛索洛芬鈉用于脊柱手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不劣于塞來昔布SekiguchiH,etal.JOrthopSci.2015Jul;20(4):617-23.第43頁/共49頁洛索洛芬鈉貼劑的最高血藥濃度約為洛索洛芬鈉片劑的5.434g/mL0.027g/mL洛索洛芬時間(h)血藥濃度(g/mL)1%LX-A(100mg1片/天)口服洛索洛芬鈉片(60mg，1日3次)洛索洛芬鈉貼劑中所含trans-OH體的最高血藥濃度約為洛索洛芬鈉片劑的0.012

g/mL0.862

g/mL活性成分trans-OH體時間(h)血藥濃度,g/mL1%LX-A(1片/天)口服洛索洛芬鈉片(3片，1日3次)1/2001/70洛索洛芬鈉貼劑的血液暴露量遠(yuǎn)低于片劑LeadChemical內(nèi)部資料第44頁/共49頁洛索洛芬鈉貼劑改善骨關(guān)節(jié)炎、肌肉痛、外傷導(dǎo)致的腫脹或疼痛，總體有效率在

以上，不良反應(yīng)發(fā)生率為骨關(guān)節(jié)炎(n=467)95.5%治療有效患者比例肌肉痛(n=301)95.0%治療有效患者比例外傷導(dǎo)致的腫脹或疼痛(n=175)98.9%治療有效患者比例一項前瞻性隊列研究（藥物使用結(jié)果調(diào)查），通過從2008年10月開始進(jìn)行的為期9個月的集中式注冊方法進(jìn)行，從1,292名入選該調(diào)查的患者中收集到1,283