鐘秋生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療

鐘秋生類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療第1頁/共22頁討論

患者根據(jù)癥狀、體征及有關(guān)檢查結(jié)果，既符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的分類標(biāo)準(zhǔn)，也符合ACR/EULAR2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn)。同時還符合中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會關(guān)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）基于骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。確診：1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2.骨質(zhì)疏松癥第2頁/共22頁討論

RA藥物治療有非甾體抗炎藥（NSAIDs）,這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物。NSAIDs對緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。第3頁/共22頁討論

根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識，NSAIDs使用中應(yīng)注意以下幾點：①注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化；②盡可能用最低有效量、短療程；③一般先選用一種NSAIDs，應(yīng)用數(shù)日至1周無明顯療效時應(yīng)加到足量，如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上NSAIDs；④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAID加質(zhì)子泵抑制劑；第4頁/共22頁⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAIDs；⑥心血管高危人群應(yīng)謹慎選用NSAIDs，如需使用，建議選用對乙酰氨基酚或萘普生；⑦腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；⑧注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。本例患者選用半衰期較短的洛索洛芬鈉治療，但效果欠佳。第5頁/共22頁2009年美國老年病協(xié)會（AGS）新指南嚴(yán)格限制NSAIDs治療老年患者由于NSAIDs的心血管風(fēng)險、消化道副反應(yīng)常超過治療獲益禁用NSAIDs治療年齡75歲老年患者的慢性疼痛建議所有中、重度疼痛或疼痛導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降的老年患者，應(yīng)考慮使用曲馬多治療ThenewguidelinesintheAugustissueoftheJournaloftheAmericanGeriatricsSociety.第6頁/共22頁第7頁/共22頁討論

改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）:該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDS）。這些藥物不具有具備明顯的止痛和抗炎作用，但延緩或控制病情的進展。臨床上對于RA患者應(yīng)強調(diào)早期應(yīng)用DMARDs。

病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。

主要聯(lián)合用藥方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2種或3種聯(lián)合。亦可考慮環(huán)孢素A、青霉胺等與上述藥物聯(lián)合使用。但應(yīng)根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。

本例患者選用MTX+LEF，長期效果也欠佳。第8頁/共22頁討論

生物制劑：可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑、白細胞介素（IL）-1和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激信號抑制劑等，但由于價格昂貴，限制其使用。第9頁/共22頁依那西普

治療RA和AS的建議2013版中國專家組中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93（5）,1363-9第10頁/共22頁

適應(yīng)證：RA治療目標(biāo):首要目標(biāo)是達到病情緩解,而對于病程較長的RA患者,達到低疾病活動度（LDA）可作為一條替代目標(biāo)病人應(yīng)符合:(1)1987年ACR頒布的成人RA分類標(biāo)準(zhǔn)或者

(2)EULAR與ACR聯(lián)合制訂的新版成人RA

分類標(biāo)準(zhǔn)第11頁/共22頁

適應(yīng)證：RA病人還應(yīng)同時符合以下至少一種條件:■早期RA（病程<6個月）:高疾病活動度伴有預(yù)后不良因素的早期RA長病程RA（病程≥6個月）:中或高疾病活動度的長病程RA經(jīng)過一種或以上傳統(tǒng)DMARDs充分治療3個月療效不佳者可以加用或換用依那西普治療其他生物制劑治療療效不佳或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或不耐受的RA患者第12頁/共22頁

定義:傳統(tǒng)治療失敗即至少一種傳統(tǒng)DMARDs充分治療但無效或病人不耐受充分治療的定義：傳統(tǒng)DMARDs以標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)劑量（standardtargetdose）治療至少3個月,但起始劑量可以因人而異如果不能耐受標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)劑量,則以治療劑量（therapeuticdose）持續(xù)治療至少3個月第13頁/共22頁

關(guān)于有預(yù)后不良因素的RA不良預(yù)后因素者基線期有影像學(xué)證實的骨侵蝕抗CCP抗體和/或類風(fēng)濕因子陽性關(guān)節(jié)外表現(xiàn)軀體功能差（健康評估問卷或類似評估工具證實）第14頁/共22頁本例患者根據(jù)上述指南，可應(yīng)用生物制劑，無奈條件所限，不能用上藥而更換他藥治療。第15頁/共22頁討論

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。

確診骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T≦-2.5），無論是否有過骨折；需考慮藥物治療，抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，其主要作用機制也有所不同?；蛞砸种乒俏諡橹鳎蛞源龠M骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。

雙膦酸鹽是焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收，國內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)阿侖膦酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。第16頁/共22頁討論

降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。

降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者，鮭魚降鈣素國內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

本例患者也交替應(yīng)用上兩藥治療以抗骨質(zhì)疏松數(shù)年，止痛效果不佳。

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曲馬多緩釋片屬于中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥，它具有雙重作用機制，一是激動阿片受體抑制疼痛的傳導(dǎo)改變疼痛的感受；一是抑制脊髓下行抑制系統(tǒng)對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，增強中樞神經(jīng)下行抑制系統(tǒng)對痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)的抑制作用，該機制稱單胺效應(yīng)。它的阿片樣作用和單胺效應(yīng)都是很弱的(對阿片U-受體的親和力只是嗎啡的1／6000)，因此它在不良反應(yīng)方面均明顯低于嗎啡和單胺類物質(zhì)回收抑制劑如地昔帕明。曲馬多緩釋片口服吸收迅速。4.9h達到血藥濃度峰值，20～30min生效，鎮(zhèn)痛作用可維持8-12h，消除半衰期約6h，日劑量不超過400mg。欣快感及依賴性均很弱。第18頁/共22頁討論

曲馬多不良反應(yīng)：

胃腸反應(yīng)如惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡等。

注意事項：1.乙醇及中樞抑制藥物中毒者、嗎啡過敏者禁用；2.司機、孕婦、哺乳婦女、肝腎功能不全慎用；

3.與安定類并用可增強鎮(zhèn)痛效果；4.不得與單胺氧化酶抑制劑合用；5.納洛酮可拮抗曲馬多的鎮(zhèn)痛