從臨床病例中看牛奶蛋白過敏的多面性

（優(yōu)選）從臨床病例中看牛奶蛋白過敏的多面性目前一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點與CM相關的皮膚等反映6月齡。2月齡時吃CM并出現(xiàn)腸絞痛，每次CM后數(shù)分鐘內(nèi)，出現(xiàn)面部潮紅、蕁麻疹、手腕和腳踝處神經(jīng)性水腫。2月齡，吃CM后4h，全身皮膚發(fā)紅，HR193AlDhaheri,BMJCaseRep,2013目前二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點目前三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點病例:

遷延瀉，便帶血絲患兒，8周飲食：配方奶粉喂養(yǎng)癥狀：大便次數(shù)較多，大便帶血絲，有粘液,胃口好，生長營養(yǎng)指標正常首先考慮牛奶過敏治療：回避普通奶粉，食用AAF，三天后血便消失目前四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點病例：進食后嘔吐患兒5月，配方奶喂養(yǎng)每次進食約20分鐘后都會出現(xiàn)嘔吐，嘔吐嚴重時有咖啡色液體體檢:消瘦、身高明顯落后鋇餐檢查：胃食道反流治療1：服用止酸劑無效治療2：止酸劑+停普通配方奶，食用AAF后，嘔吐止目前五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點病例：腹瀉，血樣大便，伴貧血

4月女孩母乳喂養(yǎng)大便稀薄，一日6次，有時血絲，3月后血樣大便，貧血腸鏡結(jié)腸多發(fā)潰瘍，病理嗜酸細胞大于30個/HPE停母乳，改紐康特，癥狀消失目前六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點＜1歲,CMA最常見特征除AD外，主要表現(xiàn)為胃腸道疾病包括食物蛋白誘導的小腸結(jié)腸炎便秘過敏性嗜酸性粒細胞性腸胃疾病

GER

吐血粘液血性腹瀉慢性水樣瀉急、慢性胃炎ZahrMM,EgypJImmun,2014;21(1):27-31目前七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點吞咽困難，嘔血，黑便反芻，惡心/噯氣弓腰，心動過緩

呃逆，SANDIFER’S綜合征

吸入，喉炎/喘鳴感染，聲嘶

腹瀉，

血便，

鼻炎

鼻粘膜充血，

過敏癥便秘，濕疹/皮炎

血管性水腫，

嘴唇水腫蕁麻疹/搔癢易激惹腸絞痛拒食生長發(fā)育障礙嘔吐反流缺鐵性貧血呼吸暫停/嬰兒猝死綜合

征喘息睡眠障礙胃食管返流牛奶蛋白過敏胃食管返流和牛奶蛋白過敏SalvatoreS,VandenplasY.Pediatrics2002;110:972-84目前八頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點16%-42%胃食管返流性疾病患兒會出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀食物蛋白不耐受對反流性食管炎嬰兒的影響19例CMPA/I嬰兒（平均年齡5月）：9例食管炎、9例胃/十二指腸炎性AAF治療3個月，2周內(nèi)癥狀緩解激發(fā)試驗：12/19

不耐受普通嬰兒奶粉目前九頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點牛奶蛋白過敏嬰兒腸痙攣胃食管返流癥食物過敏嬰兒的胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘CMPA/I或食物過敏可能導致嬰兒胃食管返流性疾病、腸痙攣和便秘這些疾病的嬰兒常常對低敏奶粉或母親飲食回避有反應需要進一步明確嬰兒腸道食物過敏的機制和臨床指標目前十頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點GER：嬰幼兒嘔吐常見原因GER原因：

食道下端括約肌松弛（LESR)

一過性LESR(TLESR)*

胃順應性下降

氣道阻塞TLESR重要原因：食物過敏及食物過敏所致胃腸道慢性炎癥特應質(zhì)嬰兒，不同成分配方奶喂養(yǎng)，30min后測定食道下端壓力：

全蛋白奶組TLESR顯著重于禁食及游離氨基酸配方喂養(yǎng)者*是GER中的主要病理生理基礎目前十一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點食物過敏：致胃排空延長采用體表胃電描記法測定不同配方喂養(yǎng)的特應質(zhì)及非特應質(zhì)嬰兒發(fā)現(xiàn)：

特應質(zhì)嬰兒攝入全蛋白奶后10min即出現(xiàn)胃動力紊亂、胃蠕動快慢不一，導致嬰兒過早出現(xiàn)飽腹感和胃排空延遲進食不同配方奶60min后：酪蛋白為主的配方奶：83%胃殘

留乳清蛋白水解配方奶：45%胃殘

留目前十二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點PID與CMA的臨床表現(xiàn)MeloMK,ISRNPediatrics,2013,ID470286目前十三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點CMPA與乳糖不耐受的比較目前十四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點

特應性皮炎蕁麻疹結(jié)膜炎哮喘過敏性鼻炎食物過敏ALLERGY-

ASYSTEMICDISEASE過敏性疾病是全身性疾病藥物過敏目前十五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點

過敏性疾病的自然進程

（AtopicMarch）

目前十六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點過敏性疾病不同年齡的患病率

（丹麥）NissenSP,PediatrAllergImmunol,2013;24:549-55目前十七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點18致命和接近致命的食物過敏反應*新英格蘭醫(yī)學雜志1992年8月6日目前十八頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點八種主要過敏食物目前十九頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點食物過敏自然史——

牛奶——

雞蛋——

花生,魚，堅果…患病率年齡3yrs5yrs6months目前二十頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點同一食物家族中交叉過敏的頻率HoMHK,ClinicRevAllergImmunol,2014;46:225-40目前二十一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點IgE介導的過敏交叉反應蛋白食物家族過敏≥1個成員風險（%，約）

特點豆科5主要有花生、大豆、扁豆、羽扁豆、鷹嘴豆樹生堅果（榛子、核桃、巴西堅果）35反應常嚴重魚類50反應可嚴重貝類75反應可嚴重谷類20哺乳動物奶90牛奶與山羊或綿羊奶高交叉過敏（92%）；與馬/驢奶低（4%）薔薇科水果55同時三種水果反應的概率＜10%乳膠-食物35對個體，主要對乳膠、香蕉、獼猴桃、鱷梨反應KliegmanRM,NelsonTextbookofPediatrics,19ed,2011;823目前二十二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點常見食物過敏及交叉反應的自然史

食物通常過敏起始齡

交叉反應

通常緩解齡雞蛋白6-24月其他禽/鳥蛋≥7歲（75%）牛奶6-12月山羊奶、綿羊奶、水牛奶≥5歲（76%）花生6-24月其他豆科、豌豆、扁豆；與樹生堅果有共同反應持續(xù)（20%在5歲時緩解）樹生堅果1-2歲其他樹生堅果、花生共同反應持續(xù)（20%在7歲時緩解）魚兒童后期及成人期其他魚（與金槍魚、箭魚低交叉過敏）持續(xù)（兒童期獲得者可緩解）甲殼類成人期其他貝類持續(xù)小麥6-24月其他含谷膠的谷物5歲（80%）大豆6-24月其他豆科2歲（67%）獼猴桃任意年齡香蕉、鱷梨、乳膠不明蘋果、蘿卜、桃兒童后期及成人期樺樹花粉、其他水果、堅果不明KliegmanRM,NelsonTextbookofPediatrics,19ed,2011;821目前二十三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點食物過敏交叉反應

同類食物交叉反應

對牛奶過敏,對羊奶、馬奶也可能過敏對雞蛋過敏，對鴨蛋、鵝蛋也可能過敏

不同類食物交叉過敏

對牛奶過敏，40%會對豆蛋白過敏（歐洲）因此，當嬰兒發(fā)生食物過敏時，食物替代是不安全的目前二十四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點不同食物發(fā)生過敏時年齡不同對牛奶、雞蛋、魚的過敏主要發(fā)生于2歲前對水果、豆類、蔬菜的過敏主要發(fā)生于2歲后目前二十五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點食物過敏反應的種類速發(fā)型<1hr中度發(fā)作

1-24hr遲發(fā)型>24hrsIGE介導機理不明T細胞介導非IGE介導

快速發(fā)作延遲發(fā)作小劑量即可觸發(fā)過敏反應較重皮膚癥狀常見典型癥狀在6-8小時后出現(xiàn)胃腸道癥狀（GI）常見

能夠耐受正常劑量

皮膚,GI

或呼吸道癥狀目前二十六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點食物過敏:癥狀急性過敏綜合征!喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長發(fā)育遲緩反流便秘腹痛口腔過敏綜合征咽/唇/舌水腫/搔癢目前二十七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點牛奶過敏的認識過程9000多年前，動物奶被引入人類飲食有據(jù)可查的首先報道CM不良反應者是公元前370年時的希波克拉底，認為皮膚及胃腸道癥狀是CMA的主要表現(xiàn)500年后，古希臘名醫(yī)Galen提出了上述癥狀與CM間的因果關系20世紀初，德文文獻報道了攝入CM后腹瀉、生長遲緩和過敏性休克50余年前，開始對CM過敏原的研究目前二十八頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點牛奶過敏King（1973）等一些學者開始牛乳過敏原的識別鑒定等研究，目前國際公認的過敏原：β－乳球蛋白、a－酪蛋白、牛血清白蛋白和α-乳白蛋白；0~1歲內(nèi)牛奶特異性IgE陽性率最高，3歲后逐漸降低雞蛋過敏的孩子（50%）同時可有牛奶過敏，與SIgE水平呈正相關50%～80%牛奶過敏嬰兒可出現(xiàn)吸入性過敏原過敏牛奶過敏嬰兒存在哮喘、濕疹、過敏性鼻炎等特應性疾病的發(fā)病風險目前二十九頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點最常為IgE識別:酪蛋白和β-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛在的過敏原75%牛乳蛋白過敏的患者對幾種蛋白都致敏lactoferrinimmunoglobulinsserumalbumin?-lactoglobulin-lactalbumin-casein-casein?-casein-casein乳清蛋白酪蛋白牛乳乳清蛋白

20%酪蛋白

80%Wal,Ann.AllergyAsthmaImmunol.,2002牛乳蛋白過敏原目前三十頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點牛奶蛋白包含36種以上的蛋白質(zhì)

牛奶蛋白過敏–蛋白過敏原主要成分大約的分布%

酪蛋白

82

++ 乳清蛋白 10 ?-乳球蛋白* +++

4 a-乳球蛋白 ++

1

血清蛋白 +

主要過敏原

過敏性目前三十一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點不同年齡對牛奶蛋白過敏不全相同嬰幼兒：乳清蛋白、β-乳球蛋白、免疫球蛋白大孩子：β-乳球蛋白、酪蛋白、Ⅰ-乳清蛋白成人：酪蛋白目前三十二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點CMPA/I是嬰兒和低齡兒童最常見的食物不良反應5%-15%兒童存在著疑似CMPA/I的癥狀發(fā)病率實際為2%-3%（激發(fā)試驗結(jié)果）牛奶蛋白過敏或不耐受（CMPA/I）發(fā)生率目前三十三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點下列食品含牛奶蛋白牛奶（新鮮/UHT)酥油牛奶飲料酸奶人造黃油奶粉鮮乳酪凝乳奶渣干酪奶油/人造奶油煉乳黃油冰激凌目前三十四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點牛奶蛋白的隱蔽來源酪蛋白乳白蛋白乳固體水解酪蛋白奶糖奶蛋白乳清硬顆粒乳球蛋白脫脂乳顆粒乳清蛋白乳糖乳脂水解的乳清蛋白脫脂奶粉修飾奶粉目前三十五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點純母乳喂養(yǎng)兒也會牛奶過敏原因?qū)m內(nèi)致敏(媽媽在孕期攝入大量牛奶，雞蛋，有殼海鮮)哺乳期攝入大量牛奶，雞蛋，有殼海鮮目前三十六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點牛奶蛋白癥狀的介導機制目前三十七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點如何判斷寶寶是否有食物過敏

排除細菌/病毒感染等原因后，出現(xiàn)以下五大表現(xiàn)

-特應性皮炎

-反復嘔吐/持續(xù)腹瀉

-頻繁咳嗽/氣喘

-生長緩慢

-頻繁哭吵目前三十八頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點牛奶過敏的三組反應第1組（攝入后1h內(nèi)發(fā)生）

急性皮疹（口周紅斑、面部神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、濕疹處瘙癢），伴/不伴急性過敏癥狀。CM-IgE高滴度第2組

出現(xiàn)反應在攝入牛奶1-24h后，主要為胃腸道癥狀（嘔吐、腹瀉），無明顯的IgE致敏表現(xiàn)第3組

癥狀出現(xiàn)于激發(fā)后24h-5d，表現(xiàn)為AD惡化、咳嗽、喘息和/或腹瀉。合并AD者有程度不等的IgE致敏表現(xiàn)HoMHK,ClinicRevAllergImmunol,2014;46:225-40目前三十九頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點CMA：即刻及晚期反應目前四十頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點CMA即刻發(fā)生的癥狀即刻發(fā)生：進食牛奶后2h發(fā)生的癥狀包括

呼吸困難噴嚏、鼻癢、鼻塞眼癢/紅濕疹唇、舌或面部腫脹，itchymouth

腹瀉嘔吐皮疹、蕁麻疹、發(fā)紅或癢資料來源：美贊臣官網(wǎng)目前四十一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點CMA遲發(fā)癥狀進食后2h-2天發(fā)生包括

皮膚：皮疹、紅/癢便秘肚子痛稀便或便次頻繁絞痛樣癥狀大便帶血或粘液反流資料來源：美贊臣官網(wǎng)目前四十二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點致敏食物引起的臨床癥狀（n）致敏食物過敏性蕁麻疹/濕疹胃腸道呼吸道休克血管水腫癥狀癥狀雞蛋—20362—牛奶19171—

魚—57—1蝦—49—1玉米—11—

—小麥—11—

—

花生—

—2—

—楊珍，臨床兒科雜志，2009；27:458目前四十三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點

CMA:越年幼，消化道癥狀越明顯159例，2歲以下目前四十四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點診斷方法皮膚點刺試驗

-陰性預測值95%-陽性預測值50%特異性IgE檢測皮膚斑貼試驗（無標準化試劑）食物回避試驗食物激發(fā)試驗目前四十五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點對皮膚點刺試驗應用于食物過敏研究的正反兩方面意見CaffarelliC,ItaJPediatr,2013;39:48目前四十六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點sIgE水平及陽性提示價值目前四十七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點變應原SPT陽性食物過敏蝦雞蛋牛奶魚花生堅果玉米小麥

90（12.5）69（9.58）49（6.81）

29（4.03）11（1.53）10（1.39）10（1.39）7（0.97）12（1.67）42（5.83）

20（2.78）

9（1.25）2（0.28）—1（0.14）1（0.14）合計173（24.03）59（8.19）

720例特應質(zhì)兒童不同食物過敏發(fā)生率

［n（%）］楊珍，臨床兒科雜志，2009；27:458目前四十八頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點

疑似CMPA患兒的臨床評估

病史發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時間、食物或其他因素所致的相關癥狀、家族或個體特應性疾病史

體格檢查檢查食物過敏的體征、與相關疾病鑒別

篩查試驗血清總IgE、嗜酸細胞、血清特異性IgE、SPT、斑貼試驗、膳食回避試驗

診斷確定*必要行胃腸病學試驗（內(nèi)窺鏡、組織學、炎性標記、胃腸動力）CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,2008；20:584-589目前四十九頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點食物回避——簡易有效的診斷治療二合一的方法

懷疑牛奶過敏回避牛奶食品+游離氨基酸配方（2-4周）癥狀緩解癥狀未緩解初步診斷牛奶蛋白過敏

兒科過敏?？漆t(yī)生目前五十頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點牛奶過敏的治療母乳喂養(yǎng)者

-降低母親的過敏原負載

-嚴格避免輔食中含牛奶蛋白配方奶粉喂養(yǎng)者

-膳食回避

-給予有治療牛奶過敏作用的配方奶目前五十一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點AAF與eHF、pHF的比較游離氨基酸配方（AAF)深度水解配方(eHF)適度水解配方（pHF）蛋白質(zhì)組成游離氨基酸不含肽鏈短肽鏈（分子量小于3000道爾頓）短肽鏈（分子量小于5000道爾頓）B-乳球蛋白含量ug/g0.00160.0061（PJ）0.12(Alfare)84/83乳糖無乳糖無/微量有中鏈脂肪酸（MCT）無有無過敏原性無10%~29%的患兒不耐受僅作預防生長追趕最快中等一般FrancesLatchametal,JPediatr2003(MFPA):29.7%%;THINDatabase(UK),1000randomCMApatientsanalysedbyJGuest:29%AbstractWCPGHANaccepted,publicationco-authoredbyGLack目前五十二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點牛奶過敏的治療原則嚴格避免牛奶蛋白(包括牛奶及其奶制品)選擇牛奶替代品牛奶替代品需滿足以下要求：營養(yǎng)全面且不會引起免疫介導的反應無過敏原性或低過敏原性的營養(yǎng)成分(臨床證實有助于生長發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)良好)

可口的

容易配制的延遲固體食物的添加(尤其是雞蛋)目前五十三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點國際兒科專家推薦的嬰兒食物過敏飲食管理金標準目前五十四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點管理：嬰兒乳配方大豆（證實大豆IgE陰性）

IgE介導的牛奶過敏患兒，<15%大豆過敏非IgE介導的牛奶過敏患兒，~50%大豆過敏深度水解的牛奶蛋白

IgE介導的牛奶過敏患兒，>90%患兒可耐受部分水解

不是低變應原！氨基酸要素配方乳

無變應原性目前五十五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點管理：嬰兒乳配方eHF是下列的一線治療（其B-乳球蛋白與母乳中大小相近）

-嬰幼兒輕-中度CMA-腸絞痛

-反流

-腹瀉（對繼發(fā)性乳糖不耐受者不宜）AAF是下列的一線治療（尤其對合并生長發(fā)育遲緩）

-有牛奶急性過敏病史

-Heiner綜合征

-嗜酸粒細胞性食管炎

-嚴重胃腸和/或皮膚表現(xiàn)大豆蛋白

不耐受eHF，且CMA為IgE介導型、無大豆蛋白過敏的6月齡以上者目前五十六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點牛奶蛋白過敏綜合癥配方奶品種選擇目前五十七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點紐康特使用前后對比紐康特治療前紐康特治療后目前五十八頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點CMPA/I的預后（1）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28目前五十九頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點CMPA/I的預后（2）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28目前六十頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點CMPA/I的預后（3）HostA,etal.Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.15):23–28目前六十一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點目前六十二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點嗜酸粒細胞性食管炎診療流程目前六十三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點以氨基酸為基礎的配方粉可改善

胃食管反流所致嗜酸粒細胞性食管炎KellyKJ,LazenbyAJ,RowePCetal.Gastroenterology1995;109:1503-12評價胃食管反流癥狀持續(xù)存在、活檢異常是否與攝入特定食物相關120100806040200P=0.005基礎狀況紐康特喂養(yǎng)上皮內(nèi)嗜酸粒細胞計數(shù)最大值/HPMZ*8例患兒癥狀全部消失2例患兒癥狀改善患兒接受AAF喂養(yǎng)前后食管上皮內(nèi)嗜酸粒細胞計數(shù)最大值結(jié)論：AAF在2～6周內(nèi)顯著減少上皮內(nèi)嗜酸粒細胞平均數(shù)量，具有統(tǒng)計學意義（P=0.005）。目前六十四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點要素飲食是兒童和青少年嗜酸粒細胞性

食管炎（EE）患者的一項有效治療方案M