實(shí)用尿醛固酮測(cè)量定量腎素

實(shí)用尿醛固酮測(cè)量定量腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活本文是對(duì)Mochel等所寫(xiě)文章的回復(fù)：捕獲全身腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）肽的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)了貝那普利對(duì)犬的影響的理解IDOI10.1111/j.1365-2885.2012.01406（Mochel等，2012）。該研究針對(duì)貝那普利（在穩(wěn)態(tài)單劑量使用）對(duì)正常RAAS激活（低鹽飲食）狗的血漿RAAS激素，血漿和尿醛固酮，尿電解質(zhì)水平和電解質(zhì)排泄分?jǐn)?shù)的影響。首先，我們要感謝研究人員對(duì)RAAS的興趣以及我們用各種藥物療法抑制和激活RAAS所做的工作（Atkins等，2003年；Sayer等，2009；Lantis等，2010，2011，2012；Ames等，2012），使用尿醛固酮排泄作為RAAS激活的標(biāo)記。此外，我們希望低鹽飲食對(duì)RAAS的影響和貝那普利對(duì)RAAS的抑制這樣一個(gè)非常詳盡的工作上為研究人員做補(bǔ)充。我們不同意作者的觀點(diǎn)（Lantis等，2010），我們的工作是挑戰(zhàn)ACE抑制劑的效用（ACEi）。有多種周密的構(gòu)思、復(fù)雜的臨床試驗(yàn)表明，ACE抑制劑對(duì)治療犬心血管和腎臟疾病的益處（COVE研究人員，1995；BENCH研究人員，1999；Ettinger等，1999；GRAUER等，2000；Amberger等，2004）。事實(shí)上，我們相信這些機(jī)構(gòu)（Atkins和Haggstrom，2012），并繼續(xù)研究ACE抑制劑。最后，美國(guó)獸醫(yī)內(nèi)科大學(xué)（ACVIM）二尖瓣瓣膜病的共識(shí)小組（Atkins等,2009）一致主張使用ACE抑制劑治療心臟衰竭。這些機(jī)構(gòu)廣為接受的臨床益處可能源于ACE對(duì)循環(huán)和組織的抑制，并且我們?cè)u(píng)估組織RAAS的能力有限。因此，不能僅通過(guò)評(píng)估循環(huán)RAAS而定論抑制RAAS"缺乏療效”。然而，我們通過(guò)測(cè)量尿醛固酮排泄量研究循環(huán)RAAS（Lantis等，2011，2012），表明醛固酮突破可能發(fā)生于犬，這點(diǎn)如同它發(fā)生于用ACEi治療的人，這意味著用醛固酮受體阻滯劑輔助治療，在某些或所有狗可能有效果（Pitt等，1999；Zannad等，2011年；Bomback和KLEMMER，2007；Bernay等，2010）。作者用一個(gè)24小時(shí)藥時(shí)曲線下面積（AUC）計(jì)算（圖1）得出結(jié)論，高劑量貝那普利抑制醛固酮的分泌，，并且，這一發(fā)現(xiàn)在同時(shí)進(jìn)行的24小時(shí)尿醛固酮排泄中沒(méi)有反映出來(lái)。此外，他們通過(guò)使用速尿引起RAAS激活的亞急性模型，證明貝那普利不能始終抑制RAAS的這一發(fā)現(xiàn)暗示，用完全不同的分析方法，駁斥了我們的研究結(jié)果（Lantis等，2010）。圖1：正常狗接受一劑貝那普利或穩(wěn)定狀態(tài)（第五天圖1：正常狗接受一劑貝那普利或穩(wěn)定狀態(tài)（第五天）給予貝那普利0.7mg/kg/24h時(shí)，血漿醛固酮平均百分比減少情況（Mochel等，2012）。從文獻(xiàn)中的圖表估計(jì)值，并繪制圖表反映采樣時(shí)間決定血漿醛固酮抑制情況與對(duì)照組相比相對(duì)于基線變化的曲線下面積。注意這個(gè)明顯的小時(shí)之間的百分比抑制波動(dòng)，以及這些『11?！剐那衞p-eraESra-d一一。一tsnpOJI」ALldJu」ajd雖然我們不反駁這篇稿子的結(jié)果，我們確實(shí)關(guān)注結(jié)論關(guān)于尿液中醛固酮的評(píng)估太強(qiáng)和過(guò)深遠(yuǎn)，恐怕這種過(guò)度解釋將被讀者采納其表面價(jià)值。我們和別人（Hansson和Hokfelt，1975；Corvol等，1977；Tidholm等，2001；Mantero等，1978；Ginsberg等，1983；Pratt等，1989；Syme等，2007；Hezzell等，2010）已經(jīng)多年用測(cè)量尿醛固酮的方法，并發(fā)現(xiàn)該方法是有用的，可重復(fù)的和結(jié)果一致（圖2和3）。下面，我們?yōu)镸ochel等人的研究結(jié)果提供另一種解釋，對(duì)他們的一些結(jié)論提出爭(zhēng)議。也U也U一II號(hào)E伯』U」由UO」由一Mop_<^E三」n圖2：三條狗尿醛固酮與肌酐比率的圖示。記錄下三項(xiàng)干擾引起的改變：呋塞米2mg/kg/12h、正常飲食、外加750g鹽（2周清除期后）和低鹽飲食（0.10%，又2周清除期后）。記錄到三條狗對(duì)每次干擾表現(xiàn)出相同的方向和相近的百分比變化。同時(shí)注意到限鹽飲食對(duì)醛固酮的釋放和排泄是種比較輕微的刺激。33圖3：正常狗給予呋塞米2mg/kg/12h后尿醛固酮與肌酐比率（UA:C,A:Cr）。第一個(gè)圖表（Sayer等，2009）顯示九條狗給予呋塞米36h后的數(shù)據(jù)，注意到很重要的情況：小標(biāo)準(zhǔn)的偏差下，UA:C大約增加3倍。這是2011年用六條正常狗重復(fù)在基線時(shí)、第五天及第十天時(shí)的情況（Lantis等，2011）。記錄下類似的反應(yīng)，兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的變化程度和缺乏變化，尤其是與圖1中平均血漿醛固酮水平的變化相比。這證明了隨著時(shí)間推移，呋塞米的影響和RIA測(cè)定的一致性。血漿藥時(shí)下曲線面積VS尿醛固酮測(cè)量首先，尿醛固酮測(cè)量不是評(píng)價(jià)醛固酮分泌的金標(biāo)準(zhǔn)，但它優(yōu)于這些研究人員所使用的間歇性血液取樣，即使他們采樣比較頻繁?！安恍业氖?，間歇性測(cè)量的血漿醛固酮水平的用處有限（Zadik，1985）。金標(biāo)準(zhǔn)是超過(guò)24小時(shí)的連續(xù)血液采樣，匯集所得的樣品測(cè)量血漿醛固酮濃度（Zadik，1985）。這的確是真正意義上的連續(xù)采樣，并且，當(dāng)然不切實(shí)際，因此作出妥協(xié)。在一段時(shí)間內(nèi)測(cè)定血漿醛固酮藥時(shí)下曲線，是連續(xù)血液采樣的合理替代品，但采樣必須是頻繁和一致的。在Mochel等的研究中，兩者都不對(duì)。樣品不是定期采集的，采集時(shí)間在1小時(shí)至U8小時(shí)之間變化，并且只有一個(gè)樣本在20:00和8:00之間采集（圖1）。研究討論，表明分鐘之間從一時(shí)間點(diǎn)到另一時(shí)間點(diǎn)的發(fā)散平均值和在任何給定的時(shí)間點(diǎn)觀察到大的標(biāo)準(zhǔn)差都差異顯著?？芍骄俜直鹊淖兓赏蝗桓淖?，這不僅表現(xiàn)在個(gè)體上，在穩(wěn)態(tài)第5天的樣品尤其明顯（圖1）。我們注意到這一戲劇性的變化，血漿醛固酮下降約140%，與對(duì)照組比較，1小時(shí)內(nèi)僅減少20%，然后在4h時(shí)減少量增加到140%，5h時(shí)回落至85%。這一變化反映了血漿激素濃度分鐘之間的變化（Tolagen和Karlberg，1978；Streeten等，1979；Zadik，1985；Steegers等，1990；Carmichael等，1990；Steele等，2002）。無(wú)理由質(zhì)疑這些相同的突然變化不出現(xiàn)在20:00和8:00之間，事實(shí)上，他們會(huì)出現(xiàn)，可以在午夜看到。以這種方式進(jìn)行的在“不受監(jiān)督”期間的所有變化“丟失”在AUC，可能無(wú)效，當(dāng)然減弱了該方法的價(jià)值。每天收集尿液兩次并混合（我們實(shí)驗(yàn)室的方法），反映出多達(dá)8小時(shí)醛固酮分泌。即使頻繁采取單一的血液樣本也沒(méi)有這個(gè)優(yōu)勢(shì)。此外，樣品不反映采尿液樣本時(shí)的應(yīng)激，因?yàn)槭枪分貜?fù)檢查、處理、穿刺時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。在Mochel等人關(guān)于血漿醛固酮AUC的報(bào)告中，很少有（分別為單劑量的1/10和穩(wěn)態(tài)樣品的3/10）單個(gè)時(shí)間點(diǎn)比對(duì)照組相對(duì)基準(zhǔn)有明顯變化。整體血漿醛固酮AUC24小時(shí)的變化相對(duì)于對(duì)照組的改變沒(méi)有明顯性差異。事實(shí)上，10個(gè)單劑量的血漿樣本，AUC證實(shí)“沒(méi)有顯著的變化”，穩(wěn)態(tài)時(shí)醛固酮AUC的減少與對(duì)照組AUC相對(duì)于基線的變化沒(méi)有顯著差異。24小時(shí)尿醛固酮濃度表現(xiàn)出相同的定向改變及劑量和穩(wěn)態(tài)情況下不同的AUC。相比本研究中從10個(gè)樣本得出AUC的方法，可能24小時(shí)尿（真正反映機(jī)體醛固酮產(chǎn)量）是RAAS激活的更好指標(biāo)。這一結(jié)論由貝那普利對(duì)尿電解質(zhì)（Na+和K+）濃度和部分排泄的不一致和最小影響支持。24h尿醛固酮結(jié)果的潛在解釋在原稿材料和方法部分的審議中，作者描述了用蒸餾水從代謝籠壁沖下，得到殘余的尿。因此，醛固酮。導(dǎo)出的尿液經(jīng)過(guò)代謝籠壁容器，再和蒸餾水合并。然而，后來(lái)作者認(rèn)為“從那以后使用超過(guò)24小時(shí)的尿液計(jì)算總UALD［尿醛固酮］的排泄量（pg/24h）。作者的描述或該技術(shù)是不正確的，因?yàn)樗鶞y(cè)定的液體量包括收集的尿液和用來(lái)從籠壁收集殘留尿液的蒸餾水。如果按照所述進(jìn)行測(cè)定（測(cè)量和計(jì)算中使用的尿量，與用產(chǎn)生的尿加所用的蒸餾水計(jì)算截然相反），由于蒸餾水稀釋了尿液，會(huì)使24小時(shí)尿醛固酮排泄的評(píng)估值降低。對(duì)于作者關(guān)注的尿醛固酮結(jié)果似乎不能反映血漿醛固酮濃度，其另一個(gè)解釋是研究者們測(cè)量的是游離醛固酮，它們只占尿液總?cè)┕掏募s70%（Morris和Brem，1987）。酸水解醛固酮（在Mochel等的分析中未提及）在檢測(cè)醛固酮代謝物中起重要作用。實(shí)際上，最近的研究表明“酸水解導(dǎo)致從人尿和狗尿中獲得醛固酮大幅增長(zhǎng)，但貓尿中未見(jiàn)（Syme等，2007）。當(dāng)然，這改變尿醛固酮測(cè)定的準(zhǔn)確性，并增加了血漿和尿中醛固酮濃度之間的差距，假想一些血漿中測(cè)定的游離醛固酮在尿液中會(huì)以代謝產(chǎn)物的形式存在，用該測(cè)定方法檢測(cè)不到。尿醛固酮與肌酐的比值（UA:C）我們實(shí)驗(yàn)室和其他研究人選擇監(jiān)測(cè)醛固酮的產(chǎn)生，反映于UA：C,使用不同的方法測(cè)定醛固酮（放射免疫分析法（RIA），Gardner等，2007），而不用Mochel等的方法。此計(jì)算值模仿廣為接受的尿蛋白與肌酐比值以評(píng)估的蛋白尿（GRAUER等，1985）。測(cè)量尿肌酐時(shí)同時(shí)考慮尿液濃度，因此使計(jì)算出的比值抵消樣品之間尿液濃度的差異°UA：C比值已被驗(yàn)證是狗24h尿醛固酮排泄的測(cè)量方法（Gardner等，2007年），并已被證明作為狗（Hezzell等，2010年）和人類心臟衰竭（Swedberg等，1990）臨床結(jié)果的預(yù)測(cè)指標(biāo)。每天同一時(shí)間收集尿液，每天采樣兩次（上午和下午），并將該天樣品混合。UA:C反映了幾小時(shí)到多小時(shí)的醛固酮產(chǎn)量，從而消除血漿樣品分析時(shí)看到的分鐘之間的變異，這在本研究討論中會(huì)出現(xiàn)。從UA:C得到醛固酮分泌/排泄的結(jié)果是一致的、可再生的，并反應(yīng)了許多不同干擾超過(guò)十年之后的（血管擴(kuò)張藥，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、攝入高鈉、低鈉）預(yù)期結(jié)果，（圖2）。我們使用一種利尿劑（呋塞米）或血管舒張藥（氨氯地平）刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），U:AC指示一致的、可預(yù)測(cè)的RAAS激活（圖3）。在我們研究中，相對(duì)于呋塞米和氨氯地平而言，低鈉飲食（比本研究使用的限鹽少；0.10%vs0.05%）是RAAS的一個(gè)相對(duì)弱的活化劑（圖2）。從已發(fā)表的文獻(xiàn)看，由于只提供了百分比參數(shù)相對(duì)于對(duì)照組狗從基線的變化，不能確定0.05%鈉飲食對(duì)RAAS的絕對(duì)效應(yīng)。我們測(cè)量游離尿醛固酮，醛固酮葡糖苷酸（用酸水解），后者包括尿液中多達(dá)15%的醛固酮及其代謝產(chǎn)物（Zadick等，1985）。我們實(shí)驗(yàn)室比較了基線尿液值和干擾后的尿液值，消除對(duì)血漿樣品和變幻莫測(cè)的評(píng)估的擔(dān)憂?？傊@然對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的理解實(shí)際上還處于起步階段，去評(píng)估它是復(fù)雜困難的。在RAAS病理激活狀態(tài)對(duì)其進(jìn)行減弱是有益的，使用ACE抑制劑，如貝那普利；醛