第二十二章 抗心絞痛與調(diào)血脂藥

第二十二章抗心絞痛與調(diào)血脂藥第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三

心絞痛因冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇、暫時性缺血與缺氧所導致的陣發(fā)性的胸骨壓榨性疼痛并向左上肢放散癥候群。1.穩(wěn)定型心絞痛2.變異型心絞痛3.不穩(wěn)定型心絞痛第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流心肌收縮力心率心室壁張力心律失常心肌缺血胸痛心臟功能障礙O2

耗氧O2

供氧灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)<第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三抗心絞痛藥作用機制

恢復血氧供需平衡解除冠脈痙攣，舒張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)→冠脈供血↑→↑供氧。減弱心室壁張力，降低心肌收縮強度，↓心率、↓左室舒張末壓→↓耗氧。第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三抗心絞痛藥的分類硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯-受體阻斷藥：普萘洛爾鈣通道阻滯藥：硝苯地平、維拉帕米等第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三第一類：硝酸甘油（nitroglycerin）【常用藥】：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等；【體內(nèi)過程】：1.脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%），且可避免“首過效應(yīng)”2.1-2min起效，持續(xù)20-30min3.不同類型心絞痛選用不同制劑。第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三【藥理作用】1.心肌耗氧量↓

①小劑量：舒張V→回心血量↓→前負荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓；②大劑量：舒張A

→左室內(nèi)壓和室壁張力↓→耗氧量↓2.改善心肌缺血區(qū)供血缺血區(qū)舒張，非缺血區(qū)阻力大于缺血區(qū)，給藥后，順壓力差，增加缺血區(qū)供血3.↓左室充盈壓，↑心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性

增加心內(nèi)膜下血供。4.保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷

促進NO、PGI2、釋放，直接保護，心梗范圍↓，改善重構(gòu)。第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三

非缺血區(qū)缺血區(qū)對照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三【松弛血管機制】血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的蛋白激酶鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP硝酸酯類藥物抑制收縮蛋白第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三硝酸甘油Nitroglycerin【臨床應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴；舌下給藥迅速緩解急性發(fā)作，是目前抗心絞痛藥中最有效者。急性心肌梗死，CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長效制劑+強心藥）第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三局部全身血管舒張所致【不良反應(yīng)】

面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動性頭痛顱內(nèi)壓↑長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥：嘔吐發(fā)紺眼內(nèi)壓↑體位性BP↓→暈厥注意事項：耐受性，可能與細胞內(nèi)生成NO過程有關(guān)，可間歇給藥，或減小劑量。第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三硝酸異山梨酯特點：弱、慢、長用于心絞痛的預防和心梗后心衰的長期治療。第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三第二類：β受體阻斷藥降低心肌耗氧量：

①阻斷βR→心率↓及收縮力↓→耗氧↓②收縮力↓→射血時間相對↑→心室容積↑→耗氧↑（缺點）?？偤难酢?.改善缺血區(qū)血供:

①耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)↑供血；②心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。普奈落爾藥理作用第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三【臨床應(yīng)用】穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用

有效量個體差異較大，應(yīng)從小量開始。久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，應(yīng)逐漸減量。

心臟功能抑制心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用【不良反應(yīng)】【禁忌癥】第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三第三類鈣通道阻滯藥降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負荷↓心率，↓收縮力；擴張冠脈、增加缺血區(qū)血供：↑側(cè)支循環(huán)、解除冠脈痙攣→冠脈和缺血區(qū)血流量↑；

保護缺血心肌:

↓Ca2+

超載；↓組織ATP分解，↓氧自由基產(chǎn)生→耗氧量↓藥理作用第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三臨床應(yīng)用對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛；對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適；硝苯地平較少誘發(fā)心衰；心肌缺血伴外周血管痙攣宜用CCB，忌用-Rblockers

第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三常用藥硝苯地平：擴張冠狀A及小A變異性心絞痛最有效；伴高血壓適用維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三聯(lián)合用藥硝酸酯類和βR阻斷藥合用：協(xié)同↓氧耗，βR阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑、心肌收縮力↑；硝酸甘油可↓βR阻斷藥所致心室容積和心室射血時間↑。取長補短，量↓，副作用↓硝酸酯類和CCB合用：擴血管作用↑，硝酸酯類主要作用V，CCB主要擴張小A，且又有較強的擴張冠脈作用。β受體阻斷藥和CCB合用：硝苯吡啶+心得安協(xié)同↓氧耗，βR阻斷藥可取消CCB反射性心率↑；而CCB可↓βR阻斷藥縮血管作用。第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三

調(diào)血脂藥

LipidmodulatingDrugs第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三

血脂代謝甘油三酯（TG）膽固醇酯（CE）膽固醇（CH）卵磷脂（PL）載脂蛋白（APO)

脂蛋白第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三HDLLDLCM,VLDL,>25nm20–25nm致動脈粥樣硬化作用8–10nm抗動脈粥樣硬化作用【脂蛋白的大小】第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三高脂血癥分型分型脂蛋白變化血脂變化ⅠCM↑TC↑；TG↑↑↑ⅡaLDL↑TC↑↑ⅡbVLDL、LDL↑TC↑↑；TG↑↑ⅢIDL↑TC↑↑；TG↑↑ⅣVLDL↑TG↑↑ⅤCM、VLDL↑TC↑；TG↑↑↑第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）由于動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，動脈管壁增厚變硬、失去彈性和官腔狹窄。是心腦血管疾病的主要病理學基礎(chǔ)，防治動脈粥樣硬化則是防治心腦血管病的重要措施。第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三高血脂、高血壓、吸煙、高血糖等內(nèi)皮損傷Pt聚集、血栓形成血漿成分通透性增加單核細胞、淋巴細胞激活平滑肌細胞移行增生淋巴循環(huán)泡沫細胞脂蛋白變性HDL異常纖維肌性內(nèi)膜增生粥樣硬化灶動脈狹窄、阻塞、痙攣冠心病、腦梗死【AS的發(fā)病機制】第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三

調(diào)脂治療的目標水平

冠心病一級預防:

飲食調(diào)節(jié)及非藥物治療效果不滿意的高血脂者,應(yīng)進行藥物治療。冠心病二級預防：

尤其有急性冠狀動脈綜合征者，調(diào)脂藥越早應(yīng)用越好。第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三藥物：洛伐他汀（lovastatin）

辛伐他?。╯imvastatin）

普伐他?。╬ravastatin）

氟伐他?。╢luvastatin）

機制：競爭性抑制HMGCoA還原酶活性（一）調(diào)血脂藥物第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三乙酰CoA乙酰乙酰CoAHMG-CoA甲羥戊酸鯊烯HMG-CoA還原酶膽固醇【他汀類】（他汀類，statin）第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三洛伐他?。╨ovastatin）【藥理作用】

調(diào)血脂作用：↓HMG-CoA還原酶→LDL↓>↓TC>↓TG；HDL↑【臨床應(yīng)用】適用各種原發(fā)性和繼發(fā)性的高膽固醇血癥?！静涣挤磻?yīng)】少而輕：胃腸反應(yīng)、過敏、轉(zhuǎn)氨酶升高等，少數(shù)發(fā)生骨骼肌溶解癥、肌痛、肌球蛋白尿和腎功能衰竭第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三（二）主要降低膽固醇藥代表藥物：考來烯胺（cholestyramine，消膽胺）【藥理作用】

為強堿性陰離子交換樹脂，吸附腸內(nèi)膽酸，阻斷膽酸肝腸循環(huán)和反復利用，阻斷肝腸循環(huán)，使肝中膽酸減少，促進內(nèi)源性膽固醇代謝和抑制外源性膽固醇吸收而↓TC、LDL?！九R床應(yīng)用】主要用于TC和LDL-C升高為主的高膽固醇血癥(ⅡaⅡb)，

目前最安全的降膽固醇藥。【不良反應(yīng)】胃腸反應(yīng)；轉(zhuǎn)氨酶↑;高氯性酸血癥。第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三代表藥：氯貝丁酯【藥理作用】

1.激活脂蛋白酶活性,↓TG、VLDL；>↓TC、LDL

↑HDL。

2.抑制膽固醇在肝的合成【臨床應(yīng)用】Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的高脂血癥【不良反應(yīng)】胃腸反應(yīng)；肝損害（三）主要降低甘油三酯藥第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期三(四)、煙酸類煙酸（nicotinicacid）為VB族之一【藥理作用】1.↓肝臟合成VLDL、TG；↑HDL；2.抑制血小板聚集和擴血管的作用?！九R床應(yīng)用】廣譜，除Ⅰ型外的高脂血癥均有效【不良反應(yīng)】面部潮紅、瘙癢等；胃