間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動(dòng)過速鑒別診斷演示文稿

間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動(dòng)過速鑒別診斷演示文稿目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)（優(yōu)選）間隔隱匿性旁道與房室結(jié)折返性心動(dòng)過速鑒別診斷目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)體表心電圖鑒別法QRS波后P’波可見，且1／2R-R>R-P’>70ms者為AVRT。R-P’<70ms、P’波與QRS波部分重疊，QRS波后半部分假S波或假r’波。P’波與QRS波完全重疊，而無法分辨P’波者為AVNRT。心率快慢、心動(dòng)過速發(fā)作與竇律QRS波振幅差別無助于AVRT和AVNRT鑒別。目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)ST段壓低及其持續(xù)時(shí)間鑒別法心動(dòng)過速時(shí)ST段壓低≥0.2mV，且持續(xù)時(shí)間≥0.12秒，提示隱匿旁道介導(dǎo)之AVRT。AVRT改變主要出現(xiàn)在Ⅱ、AVF、V3~V6導(dǎo)聯(lián)。AVNRT主要分布于Ⅱ、Ⅲ、AVF及V5導(dǎo)聯(lián)。機(jī)制：AVNRT時(shí)逆?zhèn)骷?dòng)經(jīng)與竇性激動(dòng)順向傳時(shí)功能相同的優(yōu)勢徑路，幾乎同步激動(dòng)間隔及左右房。AVRT時(shí)逆?zhèn)骷?dòng)由旁道在心房的附著處經(jīng)低速的縱向和橫向肌纖維激動(dòng)心房。目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)方法：隨著心室S1聯(lián)律間期的不斷縮短，間隔隱匿性AVRT的室房逆?zhèn)鏖g期V2A2無明顯延長（“全或無”式傳導(dǎo)）。AVNRT的室房逆?zhèn)鏖g期V2A2則逐漸延長。His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏剌激法：心動(dòng)過速周長作為RS2早搏刺激的起始步長，每感知8個(gè)心動(dòng)過速R波發(fā)放1個(gè)S2心室早搏刺激(8∶1)，每發(fā)放1個(gè)S2心室早搏刺激，RS2聯(lián)律間期遞減10ms。His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期確定：心室S2早搏刺激發(fā)放與His束同步或在His束電位前或后10ms范圍內(nèi)。對比心動(dòng)過速時(shí)的自身心房AA間期與His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室RS2早搏刺激時(shí)的AA間期。His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法持續(xù)心動(dòng)過速、心動(dòng)過速周長恒定、心動(dòng)過速清晰的希氏束電位。目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)判斷方法：如刺激時(shí)的AA間期與心動(dòng)過速時(shí)的AA間期差值小于10ms則考慮心房未被提前激動(dòng)，診斷AVNRT。如差值超過10ms則考慮心房被提前激動(dòng)，診斷快旁道引起的AVRT。機(jī)制：心動(dòng)過速發(fā)作His束處于逆?zhèn)鞑粦?yīng)期時(shí)，心室早搏刺激雖不能通過His束逆?zhèn)骷?dòng)心房，但可通過間隔部存在隱匿性快旁道，直接逆?zhèn)魈崆凹?dòng)心房;而ARNRT患者則不能直接逆?zhèn)魈崆凹?dòng)心房。His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法左圖：AVRT時(shí)，His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激，體表QRS波出現(xiàn)融合波，提前激動(dòng)心房60ms。右圖：AVNRT時(shí)，體表QRS波雖出現(xiàn)融合波，便沒有提前激動(dòng)心房。目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)注意：左側(cè)旁道提前激動(dòng)心房的程度較右側(cè)間隔部旁道低。文獻(xiàn)：

His束電位前30~55ms后均為His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期。左側(cè)間隔旁道提前奪獲心房僅20~30ms。右側(cè)間隔部旁道提前奪獲心房30~50ms。His束逆?zhèn)鞑粦?yīng)期心室早搏刺激法

右室心尖部發(fā)放刺激后到達(dá)左側(cè)間隔部旁道時(shí)間較右側(cè)長目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)心室起搏拖帶技術(shù)方法：心動(dòng)過速時(shí)以2倍舒張期閾值、較心動(dòng)過速周長(TCL)短10~40ms的周長刺激右室心尖部，拖帶心動(dòng)過速。拖帶成功標(biāo)準(zhǔn)：為當(dāng)心房周長加速至起搏周長時(shí)心房激動(dòng)的順序不變，且在停止起搏后心動(dòng)過速恢復(fù)。SA間期：右心室起搏最后的心室刺激信號至最后1個(gè)起搏拖帶的高位右心房激動(dòng)。PPI：最后1個(gè)右心室刺激信號至右心室電圖最早恢復(fù)的激動(dòng)。PPI-TCL及SA與VA間期差值(SA-VA間期)。目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)心室起搏拖帶技術(shù)TCL=心動(dòng)過速周長;SA=刺激心房;PPI=起搏后間期。目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)房性心動(dòng)過速：右心室起搏拖帶心動(dòng)過速停止刺激后房室激動(dòng)順序?yàn)椤癆-V”方式。AVNRT：心動(dòng)過速誘發(fā)前可見房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象；心動(dòng)過速最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)位于心房間隔并滿足以下一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):(1)心動(dòng)過速時(shí)有AV阻滯;(2)在希氏束不應(yīng)期的心室期前刺激，不能改變心房激動(dòng)時(shí)間;(3)心室起搏和心動(dòng)過速時(shí)VA間期的差值>-10ms。ORT：最早逆?zhèn)骷?dòng)位于心房間隔，并滿足以下一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):(1)在希氏束不應(yīng)期的心室期前刺激可使心動(dòng)過速重整或終止;(2)在心動(dòng)過速時(shí)心室刺激出現(xiàn)室性融合波并使心動(dòng)過速重整或拖帶。心室起搏拖帶技術(shù)目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)心室起搏拖帶技術(shù)間隔旁路介導(dǎo)順向型房室折返性心動(dòng)過速目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)SA-VA間期>85ms或PPI-TCL>115ms為分界值可以鑒別典型、不典型AVNRT與間隔旁路ORT。PPI-TCL差值：代表起搏部位到折返環(huán)的傳導(dǎo)時(shí)間。PPI：反映刺激沖動(dòng)從起搏的部位逆?zhèn)髦琳鄯淡h(huán)，環(huán)繞折返環(huán)1周后再返回至起搏部位的時(shí)間。PPI-TCL：反映刺激沖動(dòng)在起搏點(diǎn)至折返環(huán)之間的往返時(shí)間。SA-VA：反映沖動(dòng)從起搏點(diǎn)至折返環(huán)的逆向傳導(dǎo)時(shí)間。心室起搏拖帶技術(shù)目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷作用：(1)觀察起搏開始時(shí)的心室融合波，是否伴有心動(dòng)過速重整現(xiàn)象，從而進(jìn)一步證實(shí)ORT的診斷。(2)觀察起搏停止后的“A-A-V”或“A-V”反應(yīng)，可與房性心動(dòng)過速相鑒別。心室起搏拖帶技術(shù)目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法方法：竇性心律時(shí)以90~120次/min相同頻率，分別刺激心尖部和心底部右中間隔區(qū)。分別測量心室V波起始處至奪獲的逆?zhèn)餍姆考?dòng)A波起始處的時(shí)限(VA)。竇性心律冠狀靜脈竇口以上起搏電壓不應(yīng)過高目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)同頻率心尖部、心底部右中間隔區(qū)刺激鑒別法意義：間隔隱匿性旁路患者差值均大于10ms。機(jī)制：心底部距間隔旁路較近，刺激迅速逆?zhèn)骷?dòng)心房，產(chǎn)生的VA間期短于心尖部刺激產(chǎn)生的VA間期。正常希氏束、右束支與周圍心肌呈電絕緣，AVNRT心尖部刺激通過心尖部豐富的浦肯野纖維網(wǎng)，迅速傳入右束支、希氏束、房室結(jié)上行激動(dòng)心房，而心底部刺激則通過周圍心肌前傳，進(jìn)入浦肯野纖維網(wǎng)后再逆行激動(dòng)心房。

→AVNRT心尖部刺激產(chǎn)生的VA間期短于心底部刺激產(chǎn)生的VA間期。目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)HeartRhythm,2005,2(6):667目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動(dòng)順序相同逆向心房激動(dòng)順序不同逆向心房激動(dòng)順序相同逆向心房激動(dòng)順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導(dǎo)SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)快徑慢徑SA間期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳導(dǎo)旁路傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)Pattern1Pattern2Pattern3Pattern4Pattern5Pattern6Pattern7Pattern8Pattern9目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)RAOLAO目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)HIS和右束支奪獲HIS和右束支未奪獲HIS激動(dòng)延遲（SH60ms）寬QRSSA間期心房激動(dòng)順序相同目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動(dòng)順序相同逆向心房激動(dòng)順序不同逆向心房激動(dòng)順序相同逆向心房激動(dòng)順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導(dǎo)SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)快徑慢徑SA間期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳導(dǎo)旁路傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)Pattern1Pattern2Pattern3Pattern4Pattern5Pattern6Pattern7Pattern8Pattern9旁路目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)消融前消融后HIS束和右束支未奪獲SH60ms寬QRS心房激動(dòng)順序相同但是SA由30ms增加至35ms，SA由10ms增加至15ms。SA較消融前延長心房激動(dòng)HIS束最早HIS束未奪獲時(shí)SH65ms，HIS束奪獲時(shí)SH縮短至50ms。SH間期也縮短50ms心房激動(dòng)順序未變Pattern2Pattern3目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動(dòng)順序相同逆向心房激動(dòng)順序不同逆向心房激動(dòng)順序相同逆向心房激動(dòng)順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導(dǎo)SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)快徑慢徑SA間期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳導(dǎo)旁路傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)Pattern1Pattern2Pattern3Pattern4Pattern5Pattern6Pattern7Pattern8Pattern9前間隔旁路目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)消融前HIS束和右束支未奪獲SH175msSA縮短10ms心房激動(dòng)順序相同提示旁路逆?zhèn)骺拷月诽嶴V減少10ms順向AVRT周長425ms目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)Pattern3心中靜脈消融后心室起搏示心房激動(dòng)順序相同HIS束和右束支未奪獲時(shí)SA增加45ms，SRBB和SH也增加45ms，心房激動(dòng)順序未變房室結(jié)慢徑逆?zhèn)鳎愃婆月窌r(shí)心房激動(dòng)順序消融后目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)右室和HIS束-右室奪獲HIS束-右室未奪獲右室未奪獲逆向心房激動(dòng)順序相同逆向心房激動(dòng)順序不同逆向心房激動(dòng)順序相同逆向心房激動(dòng)順序不同SA間期SA相同或更短HA更短旁路傳導(dǎo)SA更長SV更長VA相同HA更短HA相同房室結(jié)傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更短旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)快徑慢徑SA間期SA相同HA相同SA更長HA更短VA相同房室結(jié)傳導(dǎo)旁路傳導(dǎo)HIS束上HA間期HA相同HA更長旁路房室結(jié)2旁路傳導(dǎo)Pattern1Pattern2Pattern3Pattern4Pattern5Pattern6Pattern7Pattern8Pattern9后間隔心外膜旁路目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)Pattern4HIS束和右束支未奪獲SH85msHIS導(dǎo)聯(lián)SA增加80ms(50增至130ms)RAA導(dǎo)聯(lián)增加（85增至165ms）提示快徑逆?zhèn)鞯獵S導(dǎo)聯(lián)心房激動(dòng)順序輕度改變：SA間期（65增至125ms,75增