下肢靜脈血栓的防與治詳解演示文稿

下肢靜脈血栓的防與治詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點（優(yōu)選）下肢靜脈血栓的防與治目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點

患者69歲老年女性，G7P6A1，因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5月，右腹股溝區(qū)疼痛2月”入院。術(shù)前診斷：1.卵巢腫瘤2.陰道前后壁膨出3.子宮脫垂4.右側(cè)股疝5.高血壓病6.膽囊結(jié)石。2015年4月21日在全麻下行“經(jīng)腹雙側(cè)附件切除術(shù)+股疝修補術(shù)+陰道前壁修補術(shù)+宮頸部分切除術(shù)”。病理：1.雙側(cè)卵巢良性漿液性囊腺瘤。術(shù)后第3日，患者出現(xiàn)左下肢脹痛，查體腓腸肌壓痛。查血管超聲提示：左側(cè)小腿中段肌肉內(nèi)可見大小約20x3.4mm條狀低回聲，考慮左側(cè)小腿中段肌肉內(nèi)靜脈血栓形成。D-二聚體：1.99mg/L。病例2目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點4思考1.發(fā)生血栓的危險因素有哪些？2.VTE的危害是什么？3.VTE的治療方法有哪些？4.怎樣預(yù)防VTE？目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點深靜脈血栓形成(DVT)：血液在深靜脈內(nèi)的不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病。肺動脈栓塞(PE)：血栓脫落引起的肺動脈栓塞。靜脈血栓栓塞癥(VTE)VTE=DVT+PEDVT與PE：同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)DVT常導(dǎo)致PE和PTS（血栓后綜合征）概念目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點VTE：

深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞

(PE)肺栓塞遷移栓子血栓目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點病因及危險因素RudolfVirchow

(1821-1902)目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點臨床表現(xiàn)☆患肢腫脹、疼痛☆活動后加重，抬高患肢可減輕☆淺靜脈顯露或擴張☆Homans征（+）；Neuhof征（+）☆股白腫；股青腫目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點VTE是臨床多發(fā)病。DVT脫落是肺栓塞(PE)的主要原因PE導(dǎo)致患者嚴重呼吸、循環(huán)障礙嚴重時，病死率可達25%-30%VTE—值得重視的問題目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點DVT所帶來的嚴重后果肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）VTE復(fù)發(fā)目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）色素沉著+靜脈潰瘍

遠期并發(fā)癥目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點1.臨床表現(xiàn)2.輔助檢查：血漿D-二聚體靈敏度較高（99%），>0.5mg/L有重要參考價值多普勒超聲檢查靈敏度、準確度較高，首選螺旋CT靜脈成像準確度高MRI靜脈成像能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，小腿靜脈顯示不滿意

靜脈造影

準確度高，金標準診斷目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點早期治療

急性期（發(fā)病14d以內(nèi)）+亞急性期（發(fā)病15～30d）131.抗凝：抗凝是DVT的基本治療可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括：普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子間（直）接抑制劑磺達肝葵鈉、利伐沙班目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點早期治療

14(1)普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國際標準化比值(INR)保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點早期治療

15(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點早期治療

16(3)直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：相對分子質(zhì)量低，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險的患者更適合使用。(4)間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達肝癸鈉)：治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點早期治療

17(5)維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3d后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點早期治療

18(6)直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標準治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當。目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點早期治療

192.溶栓：尿激酶最常用導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。

3.手術(shù)取栓：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。4.對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;下腔靜脈濾器置入指征：抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點20長期治療

1.抗凝治療(1)抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點21長期治療

（2）抗凝的療程對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月;危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個月或更長;伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個月后，長期使用維生素K拮抗劑；對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進行風(fēng)險效益評估。目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點22其他治療

(1)靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。(2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療(又稱循環(huán)驅(qū)動治療)。兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。推薦：長期使用彈力襪;有條件者，可使用肢體循環(huán)促進裝置輔助治療。目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點VTE的預(yù)防至關(guān)重要！VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一；經(jīng)過預(yù)防可顯著降低由于VTE所導(dǎo)致的死亡事件。目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點基本預(yù)防目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點逐級加壓彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPC)足底靜脈泵(VFPs)物理預(yù)防目前二十九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點間歇充氣加壓裝置梯度彈力襪間歇充氣加壓裝置目前三十頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點31藥物預(yù)防目前三十一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點32預(yù)防DVT形成，臨床醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注以下幾方面：1.關(guān)注患者臥床/制動的時間長短！2.關(guān)注患者每日的出入水量（口渴、尿比重、皮膚彈性、血肌酐）3.血管有無損傷（PICC置管)4.血生化中球蛋白的高低、血沉的快慢，凝血的異常(APTT?)5.特殊止血藥物的應(yīng)用(止血或抗凝藥物）6.病史（既往病史、家族遺傳病史）目前三十二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十三點332.靜脈炎后綜合征（postphlebiticsyndrome）表現(xiàn)為頑固性腫脹、水腫、行走后腫脹加