鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤NasalInvertedPapilloma目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點背景IPisabenignepithelialgrowthintheunderlyingstromaofthenasalcavityandparanasalsinusesthatisbestknownforitsinvasiveness,tendencytorecur,andassociationwithmalignancy.

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種生長在鼻腔鼻竇內(nèi)間質(zhì)組織下方的良性腫瘤，它具有侵襲性、復(fù)發(fā)傾向，并有惡變性。內(nèi)翻性乳頭狀瘤鼻腔鼻竇良性腫瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5%~47%不等，多次手術(shù)及年齡較大者易產(chǎn)生惡性變，惡變率為7%。應(yīng)屬真正的上皮組織邊緣性腫瘤，或交界性腫瘤。目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點病因發(fā)病原因至今不清。有研究在腫瘤中檢出人乳頭狀瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV），但尚不能證明與HPV相關(guān)。也有研究表明IP與EB病毒感染有關(guān)目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點病理：大體Pathologically,thistumorisdistinct.Grossly,itappearstobeexophytic,polypoid,andvascular.Itispinktograyincolor,withfrondlikeprojectionsextendingfromthebulkofthelesion.Thisbenigntumor,whichmayfilltheentirenasalcavity,usuallyemanatesfromadiscretepedicledsite.在病理學(xué)上，這種腫瘤是很明顯的。大體上呈現(xiàn)出血管性外生性息肉狀。其外觀呈粉紅色至灰色，有分葉狀突起的團塊狀病變。這種良性腫瘤可充滿整個鼻腔，通常有一個蒂狀結(jié)構(gòu)。

鼻及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁，亦可原發(fā)于鼻中隔、鼻甲和各鼻竇內(nèi)，但多自鼻腔擴展入鼻竇。原發(fā)自鼻竇者少見。內(nèi)翻性乳頭狀瘤有明顯的局部侵蝕性，晚期難以準確判斷其原發(fā)部位。目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點施奈德膜（Schneiderianmembrane）概念

即胚胎起源的鼻粘膜，本身就存在內(nèi)翻性病變的風險，故這一名稱與鼻粘膜一起沿用至今。施奈德氏膜乳頭狀瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點臨床表現(xiàn)

Itcomprises0.5to4%ofallprimarynasaltumors,usuallyaffectingpatientsinthefifthandsixthdecadeoflife.Commonsymptomsincludeunilateralnasalobstruction,epistaxis,nasaldrainage,bilateralnasalobstruction,nasalmass,andsinusitis.IPaffectsmalesmorecommonlywithamaletofemaleratioof3:1.占鼻內(nèi)的所有腫瘤的0.5~4%，多見于50~60歲患者。常見的癥狀包括單側(cè)鼻塞、鼻出血、多涕、雙側(cè)鼻塞、鼻內(nèi)腫物和鼻竇炎。內(nèi)翻性乳頭狀瘤多發(fā)生于男性，男與女的患病比例是3:1.目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點單側(cè)發(fā)病，一側(cè)鼻腔出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞，漸進性加重，伴膿涕，偶有血性涕，或反復(fù)鼻出血。偶有頭痛和嗅覺異常。腫瘤擴大和累及部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。由于腫瘤生長，導(dǎo)致鼻腔和鼻竇引流不暢，以及由于瘤體增大壓迫造成鼻及鼻竇靜脈和淋巴回流停滯，常同時伴發(fā)鼻竇炎和鼻息肉。常有部分患者因此多次行“鼻息肉”摘除手術(shù)史。檢查見腫瘤大小、硬度不一，外觀呈息肉樣或呈分葉狀，粉紅或灰紅色，表面不平，觸之易出血。目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點臨床特點復(fù)發(fā)性

原因：1、切除不徹底（最主要）2、多中心起源3、前一次手術(shù)種植4、腫瘤邊緣化生改變5、IP表現(xiàn)出的細胞不典型增生也與復(fù)發(fā)率高有關(guān)時間：多見于最初手術(shù)切除后2年內(nèi)，最長可達10~24年

部位：絕大多數(shù)在原發(fā)部位復(fù)發(fā)，特別是前后篩竇和上頜竇惡變性

研究表明IP同時伴發(fā)惡變者約7.1%，非同時癌變者3.6%，不典型增生與腫瘤復(fù)發(fā)或惡變間未見明顯聯(lián)系。平均惡變時間為52個月（6~180個月）復(fù)發(fā)性IP的潛在惡變率約11%。侵襲性

NIP具有局部侵襲性，可造成局部骨質(zhì)破壞，腫瘤生長超過鼻腔鼻竇范圍，可侵犯面頰部、翼腭窩、眶內(nèi)、顱底甚至顱內(nèi)，從而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。伴隨息肉

據(jù)報道21%NIP患者伴有鼻息肉，伴隨息肉性是造成NIP誤診的主要原因，直接影響醫(yī)生對手術(shù)范圍和手術(shù)方案的制定，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點輔助檢查硬管鼻咽鏡CTMRI病理活檢目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點硬管鼻咽鏡鼻腔內(nèi)腫瘤大小、硬度不一，外觀呈息肉樣，紅或灰紅色，表面不平，典型者呈乳頭狀，質(zhì)地較硬，觸之易出血。腫瘤多發(fā)于鼻腔側(cè)壁，大者可充滿鼻腔，并侵入鄰近部位，上頜竇及篩竇最易受侵犯。目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點CT檢查平掃：單側(cè)鼻腔軟組織密度影，病灶邊緣多呈不規(guī)則乳頭狀，可伴多個小氣泡，有文獻報道該征象是本病CT的特征性表現(xiàn)，腫瘤邊界尚清，密度多較均勻，少數(shù)腫瘤內(nèi)有鈣化，呈點狀或斑片狀。鄰近骨質(zhì)膨脹性受壓、破壞，鼻竇間隔模糊。腫瘤基底部骨質(zhì)多有硬化，據(jù)此可幫助判斷起源部位。可蔓延到鼻咽部、眼眶、顱內(nèi)等鄰近區(qū)域增強：輕度或中度不均勻強化，密度增高，邊緣清楚。目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點左側(cè)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，生長部位位于左側(cè)篩竇，腫瘤根基部引起明顯骨質(zhì)增生（如圓圈所畫部位）。目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點圖中可見骨質(zhì)增厚區(qū)，即腫瘤原發(fā)位置。目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點MRI檢查T1WI：多呈等信號，少數(shù)呈低信號T2WI：多呈等信號，少數(shù)呈高信號

信號不均勻，內(nèi)部結(jié)構(gòu)多呈較規(guī)整的“柵欄”狀增強T1WI：多呈中度不均勻強化內(nèi)部結(jié)構(gòu)多呈較規(guī)整的“柵欄”狀，也稱腦回征易區(qū)分腫瘤與伴發(fā)的阻塞性炎癥能準確顯示腫瘤向鼻外蔓延的范圍，尤其對伴發(fā)

惡變的患者價值更大

有助于鑒別復(fù)發(fā)腫瘤與瘢痕

目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點Bonyerosion→BonyremodelingAlthoughtheterm“bonyerosion”isoftenusedtodescribeCTchangesseenwithIP,thistermisusuallyreservedfortruemalignantlesionsthatgrosslyinvadeadjacentnormalstructures.“Bonyremodeling”maybeabettertermtodescribethechangesthatoccursecondarytotheconstantpressureandmasseffectonsurroundingbonystructuresfromIPcommonlyseenatthemedialwallofthemaxillarysinusandlaminapapyracea.雖然“骨質(zhì)侵蝕”這個術(shù)語經(jīng)常被用來形容IP在CT影像中的變化，但通常這個術(shù)語只有在嚴重侵犯鄰近的正常結(jié)構(gòu)或真正發(fā)生惡變時才用?！肮侵厮堋笨赡苁且粋€更好的術(shù)語，用來描述由于IP持續(xù)壓迫或占位效應(yīng)而使上頜竇內(nèi)側(cè)壁和紙樣板的骨質(zhì)發(fā)生的反應(yīng)。目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點CT冠狀位顯示右側(cè)眶上IPMRIT1加權(quán)像對比顯示右側(cè)眶上IPMRIscanswithT1-weightedimageswithcontrastandT2-weightedimagescanbeusedtodifferentiatebetweentumormassandpostobstructivesecretions.MRI掃描T1加權(quán)強化和T2加權(quán)像可以用來區(qū)分腫瘤包塊和阻塞性的分泌物。目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點鼻竇CT軸位，左側(cè)上頜竇及鼻腔可見軟組織密度影。鼻竇MRI，橫斷面T2加權(quán)像，可見NIP表現(xiàn)為中等信號，而周邊的炎癥表現(xiàn)為高信號。目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點治療治療原則：應(yīng)作根治性切除術(shù)，徹底清除病變組織（尤其是腫瘤的基底部），預(yù)防或減少復(fù)發(fā)。手術(shù)治療：目前為首選放射治療：IP對放療不敏感。有學(xué)者認為放療對乳頭狀瘤本身無效，反而有誘發(fā)癌變的可能，不應(yīng)采用。也有認為對組織病理學(xué)呈異常增生或惡變者，可予以放療其他治療：亦可采用CO2激光、射頻等離子等。目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點KrouseStagingSystemforInvertedPapillomaT1:TumorisolatedtooneareaofthenasalcavitywithoutextensionintotheparanasalsinusesT2:Tumorinvolvesthemedialwallofthemaxillarysinus,ethmoidsinus,and/ortheostiomeatalcomplexT3:Tumorinvolvesthesuperior,inferior,posterior,anterior,orlateralwallsofthemaxillarysinus,frontalsinus,orsphenoidsinusT4:Tumorwithextrasinonasalextensionormalignanttumor目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點Krouse分期T1：腫瘤僅局限于鼻腔，無鼻竇侵犯。腫瘤可位于鼻腔的一個壁或一個區(qū)，或鼻腔內(nèi)廣泛的區(qū)域，但不侵犯鼻竇或鼻外；無惡變T2：腫瘤侵犯竇口鼻道復(fù)合體，篩竇和（或）上頜竇的內(nèi)側(cè)壁，伴或不伴鼻腔侵犯；無惡變T3：腫瘤侵犯上頜竇的外側(cè)壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶竇和（或）額竇，伴或不伴侵犯上頜竇的內(nèi)側(cè)壁、篩竇或鼻腔；無惡變T4：腫瘤侵犯至鼻腔鼻竇外，累及毗鄰的結(jié)構(gòu)，如眼眶、顱內(nèi)或翼突上頜區(qū)；已有惡變。目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點術(shù)式選擇根據(jù)腫瘤的大小、原發(fā)部位、生長范圍及周圍組織結(jié)構(gòu)等具體情況，選擇合理的手術(shù)方式T1、T2期：可采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，徹底切除腫瘤。T2期還可以適當?shù)哪コ車琴|(zhì)；T3期：由于病變侵犯上頜竇，在鼻內(nèi)鏡下完全清除腫瘤組織有較大難度，尤其是病灶位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)前壁和底壁時，可采用雙進路聯(lián)合術(shù)式，即在經(jīng)鼻內(nèi)鏡中鼻道開窗術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合柯-陸手術(shù)徑路；T4期：由于病灶范圍廣，超出鼻腔鼻竇的解剖范圍，應(yīng)選擇鼻側(cè)切開手術(shù)或顱面聯(lián)合徑路等方式。鼻內(nèi)鏡手術(shù)隨訪至關(guān)重要，可對早期復(fù)發(fā)腫瘤早期處理。目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點術(shù)式選擇鼻內(nèi)鏡內(nèi)徑路手術(shù)

主要適用于Krouse分期中的T1與T2期患者。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸氏徑路手術(shù)

適用于Krouse分期T3期的患者。若腫瘤累及上頜竇外側(cè)壁、前后壁、上下壁者聯(lián)合柯-陸氏徑路，于犬齒窩處打開上頜竇前壁，不同角度的鼻內(nèi)鏡從前壁窗口進入，清理上頜竇內(nèi)腫瘤組織時，注意對各角落的觀察，尤其前內(nèi)下、外上部位，將可疑病變?nèi)壳谐?，不保留竇腔黏膜。此類分級患者也可采用保留或不保留鼻腔外側(cè)壁黏膜的上頜竇內(nèi)側(cè)壁次全切除術(shù)，并在多角度內(nèi)鏡引導(dǎo)下，可以比較細致的處理竇內(nèi)微小病變。目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點術(shù)式選擇鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻側(cè)切開徑路手術(shù)

適用于Krouse分期T4期的患者。乳頭狀瘤廣泛存在或向鼻外侵犯者，可先予鼻側(cè)切開，切除大塊腫瘤后出血減少，同時利用鼻內(nèi)鏡高分辨率、多視角的優(yōu)勢，切除額隱窩、眶紙板、顱底和蝶竇等處細微病變，為徹底切除腫瘤提供了有利條件。同時還應(yīng)該盡可能切除被侵犯的骨質(zhì)。對于骨質(zhì)硬化者可借助電鉆，鼻竇壁表面的破壞可以用磨光鉆做表面處理。竇口盡可能開大，以利于清楚觀察病灶范圍及方便術(shù)后復(fù)查。如果IP侵犯硬腦膜或者眶筋膜，最好不要切開硬腦膜或者眶筋膜，以免腫瘤越過該天然屏障向顱內(nèi)、眶內(nèi)侵犯，合理的做法是用雙極電凝切除腫瘤。目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點不同手術(shù)方式治療NIP的臨床療效方法選取2009年2月至2016年8月間第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的126例NIP患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為切開組(鼻側(cè)切開術(shù)，20例)、內(nèi)鏡組(鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，58例)和聯(lián)合組(鼻內(nèi)鏡下手術(shù)+柯路氏進路，48例)三組。比較三組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點不同手術(shù)方式治療NIP的臨床療效結(jié)果切開組患者中，6例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括視力衰退1例，腦脊液鼻漏2例，傷口麻木2例，眼睛流淚1例;內(nèi)鏡組患者中，4例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括腦脊液鼻漏1例，傷口麻木2例，眼睛流淚1例;聯(lián)合組患者中，6例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括視力衰退1例，腦脊液鼻漏2例，傷口麻木1例，眼睛流淚2例。三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。切開組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于內(nèi)鏡組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。三組患者術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，其中切開組患者術(shù)中出血量明顯高于內(nèi)鏡組患者與聯(lián)合組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.01)。三組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。切開組術(shù)后復(fù)發(fā)率為40.0%(8/20)，高于內(nèi)鏡組的12.1%(7/58)和聯(lián)合組的14.6%(7/48)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點不同手術(shù)方式治療NIP的臨床療效結(jié)論鼻內(nèi)鏡下手術(shù)與鼻內(nèi)鏡下手術(shù)+柯路式進路治療NIP患者的臨床療效明顯優(yōu)于鼻側(cè)切開術(shù)，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，值得推廣。目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點資料與方法選取2009年2月至2016年8月間第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的126例NIP患者。其中男76例，女50例，年齡為(41.2±20.5)歲，病程為(30.2±23.7)個月。入組患者均存在流膿涕、鼻塞及涕中帶血等一系列臨床癥狀。術(shù)前患者均接受常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查，患者鼻內(nèi)有乳頭狀表面不平新生物，均為單側(cè)發(fā)病，術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)檢查確診。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分成切開組(鼻側(cè)切開術(shù)，20例)、內(nèi)鏡組(鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，58例)和聯(lián)合組(鼻內(nèi)鏡下手術(shù)+柯路氏進路，48例)三組。目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點資料與方法根據(jù)Krouse分級將NIP分為Ⅰ級(僅鼻腔病變)17例，Ⅱ級(篩竇及上頜竇內(nèi)側(cè)上部均出現(xiàn)病變)50例，Ⅲ級(蝶竇、額竇或上頜竇的下部或外側(cè)均出現(xiàn)病變)44例，Ⅳ級(病變侵犯鼻或鼻竇外結(jié)構(gòu))15例。切開組患者中，男12例，女8例，年齡為(39.9±19.7)歲;臨床分期:Ⅰ期1例，Ⅱ期4例，Ⅲ期7例，Ⅳ期8例;病程為(28.2±20.5)個月，卡氏(KPS)評分為(46.7±12.2)分。內(nèi)鏡組患者中，男36例，女22例，年齡為(42.9±23.7)歲;Ⅰ期13例，Ⅱ期28例，Ⅲ期14例，Ⅳ期3例;病程為(30.8±22.8)個月，KPS評分(45.8±11.9)分。聯(lián)合組患者中，男28例，女20例，年齡為(41.7±21.1)歲;Ⅰ期3例，Ⅱ期18例，Ⅲ期23例，Ⅳ期4例;病程為(31.3±24.1)個月，KPS評分(47.2±13.0)分。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點觀察指標與部分結(jié)果術(shù)后隨訪時間為3個月至5年，評定所有入選者的療效，包括術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥情況。三組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率的比較:三組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。切開組術(shù)后復(fù)發(fā)率為40.0%(8/20)，高于內(nèi)鏡組的12.1%(7/58)和聯(lián)合組的14.6%(7/48)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十八點疑問1、患者樣本分期對結(jié)果的影響？2、手術(shù)時