2010-7-9科內(nèi)小兒crrt講課-課件

2010-7-9科內(nèi)小兒crrt講課-課件第一頁(yè)，共54頁(yè)。內(nèi)容嬰幼兒腎臟功能嬰幼兒CRRT適應(yīng)癥嬰幼兒CRRT技術(shù)參數(shù)CRRT注意事項(xiàng)第二頁(yè)，共54頁(yè)。嬰幼兒腎臟發(fā)育特點(diǎn)新生兒腎臟發(fā)育及功能不成熟；腎臟體積僅為成人17%；GFR為成人1/4，到1～2歲時(shí)達(dá)到成人水平；新生兒及嬰幼兒腎小管重吸收功能差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂。第三頁(yè)，共54頁(yè)。健康早產(chǎn)兒的GFRDavidJ,etal.PediatrNephrol(2009)24:265–274第四頁(yè)，共54頁(yè)。新生兒血漿肌酐DavidJ,etal.PediatrNephrol(2009)24:265–274第五頁(yè)，共54頁(yè)。不同年齡AKI的年發(fā)生率DavidJ,etal.PediatrNephrol(2009)24:265–274第六頁(yè)，共54頁(yè)。兒科AKI伴隨其他器官損傷KendirliT,etal.PediatricsInternational(2007)49,345–348第七頁(yè)，共54頁(yè)。90年代前AKI病因：溶血性尿毒癥綜合征（HUS)原發(fā)性腎臟疾病Sepsis燒傷目前發(fā)達(dá)國(guó)家AKI常見(jiàn)病因：先天性性心臟病急性腎小管壞死腎臟毒性藥物Sepsis目前發(fā)展中國(guó)家AKI常見(jiàn)病因：溶血性尿毒癥綜合征（HUS)兒童AKI流行病學(xué)特征WaltersS,etal.PediatrNephrol2009,24:37-48第八頁(yè)，共54頁(yè)。RiskInjuryScr≥0.3mg/dl(26umd/L)↑≥150％-200%GFR↓>25％尿量<0.5ml/kg/h×6hrScr↑200%-300%GFR↓>50％尿量<0.5ml/kg/h×12hrScr↑>300%或急性升高≥GFR↓>75％尿量×24hr或無(wú)尿×12hrs持續(xù)腎衰竭，腎功能完全丟失>4周終末期腎病>3個(gè)月GFR標(biāo)準(zhǔn)（Scr）尿量標(biāo)準(zhǔn)FailureLossESKDRIFLE標(biāo)準(zhǔn)ADQI2004AKIN標(biāo)準(zhǔn)2005

HighSensitivityHighSpecificity第九頁(yè)，共54頁(yè)。成人及兒童AKI的評(píng)估DavidJ,etal.PediatrNephrol(2009)24:265–274第十頁(yè)，共54頁(yè)。AKINcriteriafordiagnosisofAKI第十一頁(yè)，共54頁(yè)。AKI分級(jí)及預(yù)后

EricA.J.etal.CritCareMed2008Vol.36,No.4(Suppl.)146-151.第十二頁(yè)，共54頁(yè)。內(nèi)容嬰幼兒腎臟功能嬰幼兒CRRT適應(yīng)癥嬰幼兒CRRT技術(shù)參數(shù)CRRT注意事項(xiàng)第十三頁(yè)，共54頁(yè)。腎臟替代治療時(shí)機(jī)KellumJ.CritCareMed2008,36(4S):141-145.第十四頁(yè)，共54頁(yè)。連續(xù)性腎臟替代療法時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá)12小時(shí)，即可行CRRT；對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療；當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。2010中國(guó)血液透析SOP第十五頁(yè)，共54頁(yè)。兒童腎替代治療適應(yīng)癥有癥狀的液體負(fù)荷過(guò)重BUN>30mmol/L中毒腫瘤溶解綜合征嚴(yán)重的低鈉或高鈉嚴(yán)重的高碳酸血癥高氨血癥MacLarenG,etal.IntensiveCareMed2009,35:596-602.第十六頁(yè)，共54頁(yè)。兒童腎替代治療模式的選擇CRRT或IHD：腫瘤溶解綜合征新生兒代謝綜合征高氨血癥高鉀血癥中毒急性肺水腫伴呼吸困難CRRT：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定Sepsis液體負(fù)荷過(guò)重呼吸并發(fā)癥需要升壓藥物維持者；PD：心臟手術(shù)后液體負(fù)荷輕度增加，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者WaltersS,etal.PediatrNephrol2009,24:37-48第十七頁(yè)，共54頁(yè)。治療模式的優(yōu)缺點(diǎn)WaltersS,etal.PediatrNephrol2009,24:37-48參數(shù)CRRTPDIHD持續(xù)治療是是否血流穩(wěn)定性是是否液體平衡是是/否變異是間隙性操作難易難易難代謝及營(yíng)養(yǎng)控制是是是間隙性持續(xù)清除毒物是是/否變異否血管需要否需要治療中血壓穩(wěn)定是是/否是/否超濾控制易是/否是間隙性抗凝需否需第十八頁(yè)，共54頁(yè)。兒童透析疾病HUS,7歲,體重22.5kg,HD治療2,體積75ml.第十九頁(yè)，共54頁(yè)。透析器的選擇型號(hào)面積m2體積ml超濾系數(shù)ml/mmHg.hFB90A0.9557.5FB110A1.1659.1FB130A1.37510.8FB150A1.59012.4FB170A1.710514.1FB190A1.911515.7第二十頁(yè)，共54頁(yè)。彌散與溶質(zhì)清除

影響尿素清除率的因素血流量（200～350ml/min〕透析液流量（500ml/min〕膜的特性高通透性膜(Highefficiency):KoA>600mL/min。低通透性膜(Lowefficiency):KoA<500mL/min。Ko:溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù),A:膜面積。KoA是衡量膜的尿素清除率的一項(xiàng)指標(biāo)。

第二十一頁(yè)，共54頁(yè)。血流量與不同溶質(zhì)的清除率第二十二頁(yè)，共54頁(yè)。CRRT及IHD對(duì)血漿滲透壓影響DavenportA.SeminarsinDialysis,2009,22(2):165–168.第二十三頁(yè)，共54頁(yè)。CRRT及IHD對(duì)顱內(nèi)壓影響DavenportA.SeminarsinDialysis,2009,22(2):165–168.第二十四頁(yè)，共54頁(yè)。透析患者硬膜下血腫

建議CRRT治療第二十五頁(yè)，共54頁(yè)。CRRT對(duì)肝病患者血氨的影響DavenportA.SeminarsinDialysis2009,22(2):169-172.第二十六頁(yè)，共54頁(yè)。內(nèi)容嬰幼兒腎臟功能嬰幼兒CRRT適應(yīng)癥嬰幼兒CRRT技術(shù)參數(shù)CRRT注意事項(xiàng)第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。血管通路置管位置股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈新生兒臍靜脈最少血流量第二十八頁(yè)，共54頁(yè)。血管通路年齡導(dǎo)管通路的位置新生兒UVC5.0F，UVC3.5F單腔（5F）雙腔（5-7F）臍（UVC:臍靜脈導(dǎo)管）股靜脈股靜脈3-15kg雙腔（6.5-7.0F）鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈16-30kg雙腔（7-9.0F）鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈＞30kg雙腔（9-11.5F）鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈第二十九頁(yè)，共54頁(yè)。CRRT治療模式的選擇第三十頁(yè)，共54頁(yè)。CRRT技術(shù)參數(shù)ClinJAmSocNephrol2007.Characteristicn(Circuits)%Modality

CVVHD74648

CVVHDF46630

CVVH32121

SCUF161Anticoagulation

citrate84356

heparin55337

noanticoagulation1137Initialcatheterposition

femoral25173

internaljugular5616

subclavian309

other62Bloodflowrate(ml/min)

range10to350

mean97.9

median100Bloodflowratescaledtobodyweight(ml/minperkg)

range0.6to53.6

mean5

median4.1第三十一頁(yè)，共54頁(yè)。CRRT治療模式的選擇SymonsJM,etal.AJKD2003,41(5):984-98918%2%16%43%21%CVVHCVVHDCVVHDFSCUFOTHERS第三十二頁(yè)，共54頁(yè)。CRRT機(jī)器在兒科應(yīng)用CRRT機(jī)器NoofPatients%BM114958AK-1078BM25911PRISMA2023Total85100SymonsJM,etal.AJKD2003,41(5):984-989第三十三頁(yè)，共54頁(yè)。兒科使用的濾器濾器容量（ml）表面積（m2）超濾率ml/minQB=100膜廠商MinifilterPlus150.71-8PolysulfoneBaxterAV400S520.7135PolysulfoneFreseniusRenalflHF400RenalflHF70025530.30.720-35PolysulfoneMinntechMiniflow10Miniflow603.5480.040.64.2(QB=20)38AN69HospalPAN-03PAN-0633630.30.615-2828-43PANAsahiPRISMAM10PRISMAM6050840.040.064.2(QB=20)38AN69Gambro第三十四頁(yè)，共54頁(yè)。CVVH治療嬰幼兒AKI患者0.5歲，6.8Kg，Sepsis致AKI，CVVH治療。血流量30ml/min，置換液200ml/h，給予RBC預(yù)充濾器及管道60-70ml5.5F三腔補(bǔ)液導(dǎo)管，左右頸內(nèi)靜脈各一管。第三十五頁(yè)，共54頁(yè)。嬰幼兒血液灌流1.5歲，11.5kg，藥物氯普噻噸中毒6h，HP治療2.5h，治療后完全清醒。第三十六頁(yè)，共54頁(yè)。血液凈化參數(shù)體外血容量＜身體血容量10%，否則需要血或5%白蛋白預(yù)沖；治療結(jié)束時(shí)，注意生命體征變化，僅需要部分回血體內(nèi)；建議對(duì)嬰兒和較小兒童或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者給予預(yù)沖。第三十七頁(yè)，共54頁(yè)。血液凈化的參數(shù)超濾量：血流量：最少血流量2-3ml/kg.min;嬰兒為3-5ml/kg.min，最大血流量為4-5ml/kg.min;嬰兒開(kāi)始時(shí)，血流量為12.5ml/min，并漸增加。置換量：低分子肝素劑量：60u－80u/kg。MacLarenG,etal.IntensiveCareMed2009,35:596-602.第三十八頁(yè)，共54頁(yè)。內(nèi)容嬰幼兒腎臟功能嬰幼兒CRRT適應(yīng)癥嬰幼兒CRRT技術(shù)參數(shù)CRRT注意事項(xiàng)第三十九頁(yè)，共54頁(yè)。嬰幼兒CRRT注意事項(xiàng)置管并發(fā)癥濾器及管道堵塞失衡及腦病低血壓低體溫電解質(zhì)紊亂第四十頁(yè)，共54頁(yè)。影響管道壽命的因素delCastilloetal.CriticalCare2008,12(4):1-8.濾器面積小有關(guān)肝素劑量少有關(guān)置換量大有關(guān)超濾量無(wú)關(guān)體重?zé)o關(guān)第四十一頁(yè)，共54頁(yè)。不同抗凝對(duì)管道壽命影響PatrickD.Brophyetal.NephrolDialTransplant(2005)20:1416–1421第四十二頁(yè)，共54頁(yè)。失衡和腦病發(fā)作嬰幼兒失衡及腦病較成人多見(jiàn)；初次治療需要限制血流及時(shí)間；URR下降小于30%-40%；可使用高鈉透析（Na145-150mmol/L)可預(yù)防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg)第四十三頁(yè)，共54頁(yè)。兒童CRRT低血壓危險(xiǎn)Santiagoetal.CriticalCare2009,13(6):1-11.兒童低血壓較成人多見(jiàn)脫水量有關(guān)兒童年齡無(wú)關(guān)體重?zé)o關(guān)疾病危重PRISM評(píng)分無(wú)關(guān)第四十四頁(yè)，共54頁(yè)。CRRT臨床操作過(guò)程中注意事項(xiàng)配方調(diào)整KNaCaMgHCO3第四十五頁(yè)，共54頁(yè)。NS1000ml注射用水250ml5%CaCL27ml10%KCl4ml每小時(shí)置換500ml5%NaHCO340ml/h對(duì)應(yīng)NaCl質(zhì)量：1000×0.9%=9(g),摩爾數(shù)為：9÷58.5=0.15385(mol)NaHCO3中Na質(zhì)量:100.936×5%=5.0468(g)，摩爾數(shù)為：5.0468÷84=0.06008(mol)Na摩爾濃度＝（0.15385＋0.06008）÷1.463572=0.146(mol/L)=146(mmol/L)鉀濃度計(jì)算：K濃度<5.5(mmol/L)氯化鉀質(zhì)量：10%×4=0.4(g)，摩爾數(shù)為：0.4÷74.5=0.0053(mol)氯化鉀摩爾濃度：0.0053÷1.46=0.0037(mol/L)=3.7(mmol/L)鈣濃度計(jì)算：氯化鈣質(zhì)量：5%×7=0.35(g)，摩爾數(shù)為：0.35÷111=3.153(mmol)氯化鈣摩爾濃度：3.153÷1.46=2.16(mmol/L)兒科CRRT常規(guī)配方檢測(cè)1次/h第四十六頁(yè)，共54頁(yè)。高鈉血癥血鈉>150mmol/L；危重病患者高鈉血癥發(fā)病率約為2%；高鈉血癥總病死率為69%；血鈉150～159mmol/L，病死率為34%；血鈉≥160mmol/L，病死率95%；原發(fā)病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病死率為8%，非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的為16%；合并多器官功能障礙綜合征(MODS)者病死率為96%。第四十七頁(yè)，共54頁(yè)。CRRT治療高鈉血癥治療原發(fā)?。粶p量使用脫水劑、利尿劑、激素，控制高熱；輸入0.45%低滲鹽水或鼻飼白開(kāi)水；緩慢降低血鈉水平，避免外周血滲透壓發(fā)生急劇變化，造成組織細(xì)胞水腫；CRRT治療高鈉血癥血鈉糾正速度以1～2mmol/h為好，每天糾正不應(yīng)超過(guò)12mmol；更有學(xué)者認(rèn)為降低血鈉濃度速度最大不超過(guò)0.5mmol/L.h；置換液Na濃度應(yīng)該低于實(shí)際Na濃度2mmol/L。第四十八頁(yè)，共54頁(yè)。低Na血癥血Na濃度＜125mmol/L；置換液Na濃度設(shè)定高于實(shí)際Na濃度10～15mmol/L；Na