難治性腎病綜合征

難治性腎病綜合征第1頁/共107頁？難治治療不當(dāng)激素依賴/抵抗型遺傳因素第2頁/共107頁原發(fā)性腎病綜合征的治療

《特殊治療》

以陰轉(zhuǎn)或減少尿蛋白提高血漿白蛋白為目標(biāo)的治療《對癥治療及合并癥的防治》第3頁/共107頁原發(fā)性腎病綜合征的臨床診治流程原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷)中、老年單純性腎病綜合征腎病綜合征伴腎炎綜合征(P)規(guī)范化治療有效8~12周后按規(guī)范撤藥無效激素抵抗激素依賴穩(wěn)定除外可逆因素腎活檢定期復(fù)查UP,BP,RF腎活檢、臨床-病理確診MCD輕系膜MNFSGSMPGNP+C或I兒童及青少年單純性腎病綜合征第4頁/共107頁原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)以單純腎病綜合征為主

MCD輕型MsPGNMNFSGS以腎病綜合征伴血尿?yàn)橹?，后期血壓↑、腎功↓

中、重型MsPGN、FSGS、MPGN第5頁/共107頁原發(fā)性腎病綜合征的臨床診治流程原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷)中、老年單純性腎病綜合征腎病綜合征伴腎炎綜合征(P)規(guī)范化治療有效8~12周后按規(guī)范撤藥無效激素抵抗激素依賴穩(wěn)定除外可逆因素腎活檢定期復(fù)查UP,BP,RF腎活檢、臨床-病理確診MCD輕系膜MNFSGSMPGNP+C或I兒童及青少年單純性腎病綜合征第6頁/共107頁應(yīng)用強(qiáng)的松治療的方案起始足量1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d慢減足量治療后每2周左右減10%。20mg/d后更慢長期以最小有效劑量（10mg/d）共半年左右第7頁/共107頁原發(fā)性腎病綜合征的臨床診治流程原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷)中、老年單純性腎病綜合征腎病綜合征伴腎炎綜合征(P)規(guī)范化治療有效8~12周后按規(guī)范撤藥無效激素抵抗激素依賴穩(wěn)定除外可逆因素腎活檢定期復(fù)查UP,BP,RF腎活檢、臨床-病理確診MCD輕系膜MNFSGSMPGNP+C或I兒童及青少年單純性腎病綜合征第8頁/共107頁

糖皮質(zhì)激素“抵抗”或“依賴”的可逆因素有合并癥感染血栓栓塞合并癥蛋白質(zhì)代謝紊亂？糖皮質(zhì)激素用法不當(dāng)肝功能不好——強(qiáng)的松龍嚴(yán)重浮腫——靜脈給藥 第9頁/共107頁一、感染痤瘡局部治療為主隱性感染口腔、肛周等特發(fā)性腹膜炎壓痛（-），反跳痛（+），腹水WBC↑去除感染源第10頁/共107頁二、血栓與栓塞第11頁/共107頁靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）動脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80%的PE有DVT50%DVT有無癥狀PE第12頁/共107頁NS血栓的發(fā)生率薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發(fā)RVT：30%～45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28第13頁/共107頁StudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.9000051.9Bennett（1975）–––––28.6Overall37.026.224.118.815.127.9Singhaletal,ThrombosisResearch(2006)118,397—407NS并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率第14頁/共107頁研究者NSRVT發(fā)生率（%）MNRVT發(fā)生率（%）欒曉晨（1988）261350.0---王淑娟（1990）1004646.0261246.2吳兆龍（1995）601220.07228.6研究者NSPE發(fā)生率（%）MNPE發(fā)生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陳楠（2001）543259.3---NS并發(fā)血栓的國內(nèi)研究第15頁/共107頁最新研究：膜性腎病VTE發(fā)生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%血栓部位例數(shù)(%)腎靜脈33下腔靜脈19生殖靜脈5髂靜脈2腘靜脈2肺動脈栓塞17李世軍等，CNDT,2012;21:29平均每例2.2處血栓第16頁/共107頁肺動脈栓塞合并靜脈血栓靜脈血栓部位例數(shù)（%）N=17RVT+下腔靜脈11（64.7%）RVT4（23.5%）

腘靜脈1（5.9%）

未發(fā)現(xiàn)血栓1(5.9%)

總數(shù)16（94.1%）李世軍等，CNDT,2012;21:29第17頁/共107頁不同病因NS血栓的部位

血栓部位MN并發(fā)血栓(n=43)FSGS并發(fā)血栓(n=11)

腎靜脈19（44%）0

腎動脈01

下腔靜脈100

股靜脈22

腘靜脈22PE94其它12張慶燕等，CNDT,2010;19:413；張炯，CNDT,2010;19:401第18頁/共107頁NS并發(fā)血栓癥狀隱匿33例并發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有癥狀：5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%)胸痛、咯血李世軍等，CNDT,2012;21:29第19頁/共107頁透析與腎臟病移植雜志.2007.16(4):354-359第20頁/共107頁

重大栓塞(肺循環(huán)50%以上)–

呼吸衰竭–

心力衰竭–

死亡

大分支或廣泛小分支栓塞–

呼吸困難、胸痛、咯血

小分支無癥狀栓塞

–

右心室擴(kuò)張–

肺動脈高壓肺栓塞的臨床表現(xiàn)第21頁/共107頁NS血栓的診斷：提高警惕NS患者均需評估血栓風(fēng)險(xiǎn)和可能性血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者：超過8周NS不緩解，尤其原發(fā)病為MN嚴(yán)重NS：Alb<20g/L,伴血液濃縮(HB>16g/dl)、纖維蛋白原和血小板升高、高脂血癥NS復(fù)發(fā)，尤其復(fù)發(fā)初期，并伴有超大量蛋白尿血漿ATIII低下（<20ug/dl）磷脂抗體陽性或有血栓史應(yīng)常規(guī)監(jiān)測D-二聚體，如升高應(yīng)作血栓篩查第22頁/共107頁NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓：一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）雙側(cè)肢體周徑不對稱（深靜脈血栓）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動過速、低血壓、休克、咯血等（PE）動脈缺血癥狀D-二聚體升高（>0.5mg/L）第23頁/共107頁NS血栓的確診：影像學(xué)檢查血管彩色多譜勒檢查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通氣灌注顯像）血管造影第24頁/共107頁腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓第25頁/共107頁CTA示肺動脈栓塞（箭頭所示）第26頁/共107頁三、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良機(jī)體抵抗力差蛋白結(jié)合物質(zhì)的丟失：如激素類甲狀腺激素：影響對激素的敏感性生長激素：長期缺乏可影響生長第27頁/共107頁糖皮質(zhì)激素“抵抗”或“依賴”的可逆因素有合并癥感染血栓栓塞合并癥蛋白質(zhì)代謝紊亂？糖皮質(zhì)激素用法不當(dāng)肝功能不好——強(qiáng)的松龍嚴(yán)重浮腫——靜脈給藥 第28頁/共107頁原發(fā)性腎病綜合征的臨床診治流程原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷)兒童及青少年中、老年單純性腎病綜合征腎病綜合征伴腎炎綜合征(P)規(guī)范化治療有效8~12周后按規(guī)范撤藥無效激素抵抗激素依賴穩(wěn)定除外可逆因素腎活檢定期復(fù)查UP,BP,RF腎活檢、臨床-病理確診MCD輕系膜MNFSGSMPGNP+C或I第29頁/共107頁激素依賴： 應(yīng)用皮質(zhì)激素有效，但撤 藥過程中復(fù)發(fā)2次以上。激素抵抗： 應(yīng)用潑尼松或相當(dāng)于潑尼 松1mgkg-1d-1以上達(dá)12 周以上無效。第30頁/共107頁原發(fā)性腎病綜合征的臨床診治流程原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷)兒童及青少年中、老年單純性腎病綜合征腎病綜合征伴腎炎綜合征(P)規(guī)范化治療有效8~12周后按規(guī)范撤藥無效激素抵抗激素依賴穩(wěn)定除外可逆因素腎活檢定期復(fù)查UP,BP,RF腎活檢、臨床-病理確診MCD輕系膜MNFSGSMPGNP+C或I第31頁/共107頁腎病綜合征時(shí)腎活檢的適應(yīng)癥1，不能排除繼發(fā)性NS2，伴血尿、高血壓及腎功能損害時(shí)3，中老年病人4，單純性腎病綜合征 激素依賴型 激素抵抗型5,出現(xiàn)急性腎功能損害排除其他疾病調(diào)整“激素”與細(xì)胞毒/

免疫抑制劑的用法第32頁/共107頁男性，27歲，發(fā)現(xiàn)蛋白尿8月尿蛋白++，血壓正常，有時(shí)雙手指端麻木父母無腎臟?。ǖ床檫^尿），哥哥有蛋白尿入院查體：BP120/80mmHg，腰、腹、臀部可見散在多量直徑1mm的

黑褐色丘疹，雙下肢不腫輔助檢查：尿蛋白定量2.9g/d，Alb39g/d，尿RBC2-6/HP，

Scr89mol/L第33頁/共107頁李，F(xiàn)，66y。半月前感冒后出現(xiàn)雙眼瞼顏面及雙下肢水腫，BP170/90mmHg其他正常。24h尿蛋白定量2.78g，Alb29.9，腎功能正常。IF：IgM+，C3+，其余陰性第34頁/共107頁原發(fā)性腎病綜合征的臨床診治流程原發(fā)性腎病綜合征(臨床診斷)兒童及青少年中、老年單純性腎病綜合征腎病綜合征伴腎炎綜合征(P)規(guī)范化治療有效8~12周后按規(guī)范撤藥無效激素抵抗激素依賴穩(wěn)定除外可逆因素腎活檢定期復(fù)查UP,BP,RF腎活檢、臨床-病理確診MCD輕系膜MNFSGSMPGNP+C或I第35頁/共107頁腎病綜合征時(shí)細(xì)胞毒藥物

/免疫抑制劑細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺苯丁酸氮芥免疫抑制劑鈣調(diào)素抑制劑(環(huán)孢素,FK506(?))霉酚酸酯(?)來氟咪特(?)第36頁/共107頁細(xì)胞毒素及免疫抑制藥物作用機(jī)理細(xì)胞毒類藥物

β淋巴細(xì)胞

T淋巴細(xì)胞

MMFRNA

DNA來氟咪特鈣調(diào)素抑制劑第37頁/共107頁環(huán)磷酰胺（CTX）原理用法2mg/kg·d，分2次口服200mg靜點(diǎn)，QOD/0.6~08g/月X6后每2-3月一次累積量6～8g肝臟羥化酶CTX烷化代謝產(chǎn)物免疫抑制第38頁/共107頁瘤可寧（苯丁酸氮芥）國外治療難治性腎病綜合征有效本科經(jīng)驗(yàn)效果差副作用較小劑量0.2mg/d第39頁/共107頁環(huán)孢素二線藥物用于難治性腎病綜合征用法5mg/kg·d，分2次口服血濃度谷值100-200ng/ml2-3個(gè)月后緩慢減量共服半年以上副作用腎毒性肝毒性高血壓高尿酸多毛牙齦增生價(jià)格昂貴第40頁/共107頁CyA的腎毒性血管損傷（內(nèi)皮細(xì)胞損傷）血管收縮（腎素產(chǎn)生、釋放增多）

系統(tǒng)性高血壓 腎內(nèi)血管收縮 腎臟低灌注、低濾過慢性CsA腎病第41頁/共107頁MMFonrefractorynephroticsyndromeSevencaseswithMCD,OCS+/-CsAdependenceUp/c:-91.4%(-98.0%to9.0%)CompletewithdrawalofOCS:5/6patientsChoietal.KI2002;61:1098-1114麥考霉酚酸酯（MMF）第42頁/共107頁MMFonMNSeventeenpatientswithMNhadOCSandCTX/CsAdependencyorresistanceMMF1.5-2.0g/dChoietal.KI2002;61:1098-1114第43頁/共107頁MCD5/6激素依賴患者激素被撤除MN17例中位數(shù)UP/C從7.3（0.1，18.5）

1.5（＜0.1，14.3）P=0.001Scr無明顯改變結(jié)論：經(jīng)驗(yàn)性MMF治療在大多數(shù)原發(fā)性腎小球病耐受良好并達(dá)到撤除激素，改善NS和穩(wěn)定腎功能的目的。

.KidneyInt2002第44頁/共107頁11例激素依賴患者強(qiáng)的松減量情況第45頁/共107頁激素聯(lián)合MMF治療難治性腎病綜合征的療效病種 例數(shù) 完全緩解部分緩解散無效輕微病變 19 12 7 0

微小病變 5 2 3 0

輕系膜 11 9 2 0

中系膜 3 1 2 0膜性腎病 18 3 10 5

膜性腎?、?7 1 3 3

膜性腎?、?9 1 7 1

膜性腎?、?2 1 0 1第46頁/共107頁AdverseeffectsofMMFtherapyinprimaryglomerularnephritissymptomsKI2002(n=46)AJKD2000(n=16)China2001(n=41)SevereGI013Leukopenia210Hb↓(111→89g/l)001SGPT↑103Virusinfection014Bacterialinfection004Lymphoma100第47頁/共107頁MMF-NS

目前存在問題何時(shí)撤藥長期用藥安全性?

第48頁/共107頁糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒(免疫抑制劑)

治療NS的臨床應(yīng)用特點(diǎn)①較大劑量②較長療程③肯定的毒副作用

個(gè)體化衡量治療疾病控制減輕蛋白尿副作用發(fā)生可能性和承受能力第49頁/共107頁NS應(yīng)用P及C(I)注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥2、詳細(xì)了解病人有無禁忌癥3、遵循療程和方案4、密切觀察副作用第50頁/共107頁膜性腎病—NS的免疫抑制治療

Up Up Up＜3.5g/d 3.5~6g/d＞6g/d~10g/d

利尿緩解NS較嚴(yán)重 觀察對癥ACEI6個(gè)月排除急性誘因特別是血栓合并癥藥物因素RPGPNⅠ型P+CTX（A）（CH）（A）

（c）副作用腎臟功能及病理輕、中度受損Scr＜3.5mg/dL

重度受損觀察對癥ACEI?女性、青年病變輕男性＞506個(gè)月無效P+CsA(B)P+mmf

腎功能正常GFR↓緩解不緩解第51頁/共107頁特發(fā)性FSGS時(shí)NS的治療“激素”有效（50~60%）。中效緩解時(shí)間4個(gè)月±。足量“激素”（4）~6個(gè)月。第52頁/共107頁

細(xì)胞毒藥物/免疫抑制劑CTX可使P抵抗依賴者完全和部分緩解各10%。CSA（RCT）3.5~6mg/kg/d(血濃度100~200ng/ml)長期用藥>一年.完全緩解12%；部分緩解57%.高于對照（P<0.001),ESRD12%(對照組35%)FK506（非對照觀察,

25例） 完全緩解40%；部分緩解28%（112±24天）MMF（非對照觀察,18例）

48%有效？血漿置換或免疫吸附第53頁/共107頁？難治治療不當(dāng)激素依賴/抵抗型遺傳因素第54頁/共107頁1.散發(fā)

2.家族性

部分發(fā)現(xiàn)遺傳背景

激素抵抗型的腎病綜合征第55頁/共107頁常染色體隱性遺傳（AR）CongenitalnephroticsyndromeoftheFinnishtype(CNF)FamilialNS:Recessive常染色體顯性遺傳(AD)AutosomaldominantformsofFSGS

散發(fā)型第56頁/共107頁腎病綜合征的治療《特殊治療》

以陰轉(zhuǎn)或減少尿蛋白、提高血尿白蛋白為目標(biāo)糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞素類藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用《對癥治療及合并癥的防治》

白蛋白使用防血栓 利尿藥使用防感染——不主張預(yù)防性用藥 降壓 降脂治療用藥副作用的防治

第57頁/共107頁腎病綜合征的治療《特殊治療》

以陰轉(zhuǎn)或減少尿蛋白、提高血尿白蛋白為目標(biāo)糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞素類藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用《對癥治療及合并癥的防治》

白蛋白使用防血栓

利尿藥使用防感染——不主張預(yù)防性用藥 降壓 降脂治療用藥副作用的防治

第58頁/共107頁腎病綜合征水腫形成機(jī)理及其治療

——至今爭議未定的問題Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血癥 ↓膠體滲透壓↓↓

有效動脈血容量↓ ↓

RAAS，交感N激活

ANP分泌↓AVP↑ ↓Na+及水潴留 ↓

Overfillmechamism腎臟潴Na+*

↓血漿容量↑

*腎功能正常病人R.W.Schrier2003低蛋白血癥

滲透壓↓水腫形成水腫形成第59頁/共107頁對傳統(tǒng)低容量學(xué)說的挑戰(zhàn)1，NS病人血漿容量并不一定↓2，一些NS病人呈高血壓、低PRA —— 提示容量↑3，低蛋白血癥與水腫不平行一致（病人及動物實(shí)驗(yàn)）4，NS病人常呈濾過分?jǐn)?shù)（filtoationfraction）↓

——提示腎血流量↑第60頁/共107頁腎病綜合征水腫形成機(jī)理及其治療

——至今爭議未定的問題Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血癥 ↓膠體滲透壓↓↓

有效動脈血容量↓ ↓

RAAS，交感N激活

ANP分泌↓AVP↑ ↓Na+及水潴留 ↓

Overfillmechamism腎臟潴Na+*

↓血漿容量↑

*腎功能正常病人R.W.Schrier2003低蛋白血癥

滲透壓↓水腫形成水腫形成第61頁/共107頁NS時(shí)鈉潴留的分子機(jī)制

皮質(zhì)集合管主細(xì)胞 細(xì)胞表面表達(dá)↑亞單位

Na+/K+ATP酶活性↑含量↑ENaC活性↑

Na重吸收↑ ↓

UNa+↓

鈉潴留（腹水）

（JASN2000）

（JASN2001） 第62頁/共107頁NS時(shí)的水腫攝入Na+腎排出Na+組織間隙水與Na+潴留毛細(xì)血管壁通透性G.Deschenes第63頁/共107頁NS時(shí)毛細(xì)血管壁轉(zhuǎn)輸能力的損傷

<Impairmentofcapillaryconductivty>一、水在毛細(xì)血管壁的轉(zhuǎn)輸取決于

1，內(nèi)皮細(xì)胞間大分子復(fù)合物

——tightjunctions (由occludin,claudins,及EO蛋白組成）

2,adherensjunctions

由cadherin、claudins及actinin組成

這些juctional復(fù)合物與肌動蛋白細(xì)胞骨架密切有關(guān)

NDT2003BasicResCardiol1998第64頁/共107頁腎臟疾病時(shí)毛細(xì)血管轉(zhuǎn)輸功能損傷證據(jù)①糖尿?。↗.cellsci.2000）

PKC激活→occludin磷酸化tightjuction損害

毛細(xì)血管壁通透性↑

TNF（A.JP2000）②NS病人③低蛋白血癥及循環(huán)ANP↑細(xì)胞間聯(lián)接復(fù)合物損害AJP1993第65頁/共107頁循環(huán)血容量不足的臨床表現(xiàn)口渴[皮膚：干性↓粘膜干燥。（腋窩）]臥位頸靜脈不充盈立位：舒張壓↓≥10mmHg,心率≥10次分,昏厥脈壓窄、脈搏細(xì)弱血BUN/Cr≥10:1*第66頁/共107頁BUN/Cr比值↑脫水時(shí)BUN↑

周圍組織及肝臟氨基酸釋放↑遠(yuǎn)曲小管重吸收尿素↑（與低鈉關(guān)系更密切）其他影響B(tài)UN/Cr比值↑因素?cái)z入蛋白過度機(jī)體高分解狀態(tài)梗阻性腎病第67頁/共107頁腎病綜合征病人嚴(yán)重水腫的處理

——個(gè)體化原則判定病人循環(huán)血容量狀況有無嚴(yán)格限鹽、限水、強(qiáng)力利尿史臨床表現(xiàn)*血漿白蛋白水平（＜2.0g/dl）血容量不足（脫水）高滲藥物（白蛋白）利尿劑血容量擴(kuò)張或正常利尿劑第68頁/共107頁利尿劑應(yīng)用原則1.以限鹽為基礎(chǔ)治療：輕中度100~120mmol/24h

重度75~100mmol/24h2.有限使用，不是所有的浮腫都應(yīng)用利尿劑

Thepresenceofedemaaloneisnotanabsoluteindicationfor diuretictreatmentIngenaral,theuseofdiureticagentsshouldbelimitedto……心臟、呼吸功能受累、明顯腹水、或浮腫病人又不能接受嚴(yán)格限鹽3.緩慢利尿的原則（小量、間斷應(yīng)用利尿劑）只有急性肺水腫病人 才需迅速利尿4.利尿過程中密切監(jiān)測副作用，特別是血容量狀態(tài)第69頁/共107頁利尿劑的類型①1.Filtrationdiurefics(glucocorticoids)2.Carbonicanhydraseinhibitors3.Osmoticdiuretics4.Loopdiuretics(mercuriais)5.Thiazides6.Potassium-sparingdiuretics,aldosteroneantagonsts7.Coolectingductdiuretics②65%

③④25%

⑤7%⑥2%⑦第70頁/共107頁利尿劑主要作用機(jī)制第71頁/共107頁主要利尿劑及其作用特點(diǎn)類別代表性藥物作用特點(diǎn)襻利尿劑FurosemideBumefanideEthacrynicacidtorasemide抑制袢升段NaCl主動重吸收，破壞髓質(zhì)間質(zhì)濃度梯度，限制腎臟稀釋功能損傷腎臟濃縮功能最大利尿效果可達(dá)濾過Na20-50%(HCT作用6-8X）增加尿K+排減擴(kuò)張血管（腎內(nèi)PG合成↑）噻嗪類ChlorothiazidehydrochlorothiazideMetolazoneIndapamide(CCB)抑制皮質(zhì)遠(yuǎn)曲小管Na重吸收于Ccr↓時(shí)作用差限制腎臟稀釋功能但不影響濃縮功能增加尿K+排泄,副作用較嚴(yán)重收縮腎血管 保鉀利尿劑1，醛固酮拮抗劑

Spironolactone2，抑制排鉀

Amiloride 保鉀、利尿作用數(shù)弱、不單用第72頁/共107頁NS時(shí)Furosemide的應(yīng)用（一）影響因素*F90~99%與白蛋白結(jié)合

1，SAIb↓→游離F↑→排瀉↑代謝↑ 在PTS1段代謝為無活性片段↑

2,UAIb與F相結(jié)合→無活性F

（1/2~2/3）不能與轉(zhuǎn)輸?shù)鞍灼鹱饔?/p>

3,NS時(shí)腎小管對Na+重吸收↑（腎性潴鈉）

4,TALNa-k-2CL轉(zhuǎn)輸?shù)鞍妆磉_(dá)或活性改變？BraterAJP2003第73頁/共107頁NS時(shí)Furosemide的應(yīng)用（二）對策：

1，NS時(shí)F利尿有效劑量為正常2-3倍 最大劑量80—120mg 2，聯(lián)合用藥

3，SAIb<20g/L可給予

AIb(25gm)+F混合iv

無效則停藥。第74頁/共107頁利尿效果不滿意

（DiureticResistance）一、原腎臟疾病治療效果？二、合并心、肝等功能障礙？三、攝入Na+控制不嚴(yán)格？四、存在水、Na代謝紊亂？五、伴隨用藥干擾作用第75頁/共107頁利尿劑效果不佳時(shí)的臨床處理一、判定是否有局部因素（靜脈、淋巴梗阻）↓二、能否改進(jìn)心、肝腎功能（呼吸、腎血流量）↓三、有無血容量不足或心臟充盈壓不足↓四、有無NSAID合用↓五、根據(jù)腎功能判斷用藥是否適當(dāng)：Ccr20-30ml/min↓六、測量24小時(shí)尿鈉

UNa＜100mmol/d＞100mmol/d↓↓七將利尿劑劑量↑或限鹽、限水更換作用更強(qiáng)的利尿劑↓八二種利尿劑合用↓九靜脈給予襻利尿劑

第76頁/共107頁利尿藥物配合使用一、HCT類與襻利尿劑合用二、配合應(yīng)用保鉀利尿劑三、配合應(yīng)用ACEI、醛固酮拮抗劑 浮腫：AⅡ↑→近端腎小管Na+重吸收↑→遠(yuǎn)端腎單位尿 液中Na+↓利尿劑作用↓四、AVP的V2受體拮抗劑（自由水清除↑，不引起低鈉血癥）第77頁/共107頁利尿劑的副作用一、血容量下降→腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎衰竭；老年人心、腦供血不全

*特別易出現(xiàn)于SALb＜20gL，急驟利尿后二、電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥（特別是HCT、老年） 低鉀/高鉀血癥 代謝性堿中毒（碳酸氫鹽排出↓） 低鎂、低鈣或高鈣血癥三、過敏 間質(zhì)腎炎、骨髓抑制四、代謝障礙 糖代謝紊亂 高尿酸血癥 高膽固醇血癥 （胰島素低反應(yīng)）（尿酸重吸收↑）五、其它：

HCT—胰腺炎；襻利尿劑—耳聾第78頁/共107頁腎病綜合征的治療《特殊治療》

以陰轉(zhuǎn)或減少尿蛋白、提高血尿白蛋白為目標(biāo)糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞素類藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用《對癥治療及合并癥的防治》

白蛋白使用防血栓 利尿藥使用防感染——不主張預(yù)防性用藥 降壓 降脂治療用藥副作用的防治

第79頁/共107頁腎病綜合征脂質(zhì)、脂蛋白和載脂蛋白變化

脂類 增加 減少 不變血漿脂質(zhì)膽固醇 游離脂肪酸 甘油三酯 磷脂脂蛋白LDL，VLDLHDL HDL3，Lp(a)

載脂蛋白B，CⅢ，EAI，AⅡCⅢ/CⅡ比值

AJKD1994；23：331~346第80頁/共107頁腎病綜合征高脂血癥機(jī)理低蛋白血癥 肝細(xì)胞間膠體滲透壓↓

甲羥戊酸在腎內(nèi)分解↑ 膽固醇前體↑脂質(zhì)合成↑清除降解尿丟失脂代謝輔助物質(zhì)(LPL,LCAT等)LDL受體↓第81頁/共107頁心血管疾病在CKD治療中的重要性1.在CKD中心血管事件的發(fā)生較腎衰竭更常見，

CKD病人十年中發(fā)生CVD危險(xiǎn)度＞20%2.CKD是CVD的高危人群3.CKD時(shí)CVD是可預(yù)防、可治療的第82頁/共107頁第83頁/共107頁NS時(shí)降脂治療應(yīng)用他仃類藥物治療NS時(shí)的高脂血癥根據(jù)：

1，NS病人冠心病發(fā)生率↑ 他仃類藥物在預(yù)防腎臟病人冠心病的作用

2，高血脂→血液粘稠度↑→血栓、栓塞性合并癥

3，臨床隊(duì)列研究高血脂可能與GFR↓速度有關(guān) 動物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用他仃類藥物 減輕腎小球硬化、間質(zhì)病變

第84頁/共107頁腎病綜合征的治療《特殊治療》

以陰轉(zhuǎn)或減少尿蛋白、提高血尿白蛋白為目標(biāo)糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞素類藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用《對癥治療及合并癥的防治》

白蛋白使用防血栓

利尿藥使用防感染——不主張預(yù)防性用藥 降壓 降脂治療用藥副作用的防治

第85頁/共107頁NS時(shí)凝血機(jī)制障礙血液粘稠度↑血液濃縮血漿纖維蛋白元↑血管內(nèi)纖維蛋白形成↑2巨球蛋白↑tPA↑第Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、X、XIII因子↑血小板↑血小板凝聚↑溶解活性↓血漿釬溶酶元↓抗凝血酶Ⅲ↓蛋白S↓-抗胰蛋白酶↓第ⅨⅪⅫ因子↓第86頁/共107頁NS時(shí)血栓栓塞性合并癥的防治（一）預(yù)防性用藥

爭議 無RCT結(jié)果

LMWH4000U/d,25例<4m,30例>6m無血栓形成對尿蛋白、腎功能無影響無明顯副作用，患者依從性好10例腎穿，48h前停用，72小時(shí)后半量15天

Nephron1995,69:20-28

*于SAlb<20g/L時(shí)可以應(yīng)用

>25g/L即可停用第87頁/共107頁NS時(shí)血栓栓塞性合并癥的防治

（二）已有血栓性合并癥 （借鑒近端DVT的RCT研究BMJ、NEJM）目標(biāo)： 無新發(fā)血栓、栓塞或原有病變加重?zé)o嚴(yán)重大出血治療方案：

普通肝素、LMVH、華法令（強(qiáng)度INR2-3）

長療程（半年——一年~二年） 緩撤（INR1.5~2.0二年）（0.5~10mg/d）

第88頁/共107頁NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝首選LMWH（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素）推薦24h內(nèi)開始口服華法林監(jiān)測凝血指標(biāo)，確?？鼓行ё銐虔煶蹋褐辽?-6m，直至NS緩解去除誘因及原發(fā)病的治療內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-basedClinicalPracticeGuideline(8thEd)第89頁/共107頁低分子肝素抗凝治療方案那曲肝素(速碧林