第五章-強(qiáng)直性脊柱炎

第五章-強(qiáng)直性脊柱炎第一頁，共26頁。第二頁，共26頁。強(qiáng)直性脊柱炎人民醫(yī)院中醫(yī)、風(fēng)濕免疫科第三頁，共26頁?！径x】

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）多見于青少年，以中軸關(guān)節(jié)受累為主，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，是一種慢性自身炎癥性疾病。

典型病例X線表現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)明顯破壞，后期脊柱呈“竹節(jié)樣”變化。第四頁，共26頁。【流行病學(xué)】

在我國患病率約為0.25％左右。約90%患者HLA-B27陽性，而亞洲普通人群HLA-B27陽性率僅為4％~8％左右，提示本病與HLA－B27強(qiáng)相關(guān)。

20%左右的患者有家族聚集患病現(xiàn)象。第五頁，共26頁?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】

迄今未明，一般認(rèn)為，本病是一組多基因遺傳病。除與MHCⅠ類基因HLA-B27相關(guān)外，可能還和HLA區(qū)域內(nèi)以及HLA區(qū)域外的其他基因以及某些基因多態(tài)性相關(guān)，迄今已發(fā)現(xiàn)28種以上的HLA-B27亞型。

流行病學(xué)資料表明，AS與B2704、B2705和B2702正相關(guān)，而與B2709和B2706負(fù)相關(guān)。

環(huán)境因素中，一般認(rèn)為AS和泌尿生殖道沙眼衣原體、某些腸道病原菌如志賀菌、沙門菌、結(jié)腸耶爾森菌等感染有關(guān)。推測這些病原體激發(fā)了機(jī)體的炎癥應(yīng)答和免疫應(yīng)答，造成組織損傷而引起疾病。第六頁，共26頁。【病理】

附著點(diǎn)病(炎)指肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等附著干骨關(guān)節(jié)部位的非特異性炎癥、纖維化以至骨化，為本病基本病變。骶髂關(guān)節(jié)是本病最早累及的部位。病理表現(xiàn)為滑膜炎，軟骨變性、破壞，軟骨下骨板破壞以及炎癥細(xì)胞浸潤等。反復(fù)的炎癥可導(dǎo)致附著點(diǎn)侵蝕、附近骨髓炎癥、水腫、炎癥的修復(fù)和脂肪化生，乃至受累部位新骨形成關(guān)節(jié)消失。典型的晚期表現(xiàn)是出現(xiàn)椎體方形變、韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”變等。葡萄膜炎和虹膜炎不少見，主動(dòng)脈根炎和心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變較少見。骨折一般認(rèn)為是繼發(fā)性病變。第七頁，共26頁?！九R床表現(xiàn)】起病大多緩慢而隱匿。男性多見，且一般較女性嚴(yán)重。發(fā)病年齡多在20~30歲，16歲以前發(fā)病者稱幼年型強(qiáng)直性脊柱炎，40歲以后發(fā)病者稱晚發(fā)型的強(qiáng)直性脊柱炎，臨床表現(xiàn)常不典型。第八頁，共26頁。一、癥狀早期首發(fā)癥狀常為下腰背痛伴晨僵。也可表現(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)或交替性臀部、腹股溝向下肢放射的酸痛等。癥狀在夜間休息或久坐時(shí)較重，活動(dòng)后可以減輕。對(duì)非甾體抗炎藥反應(yīng)良好。一般持續(xù)大于3個(gè)月。晚期可有腰椎各方向活動(dòng)受限和胸廓活動(dòng)度減少。隨著病情進(jìn)展，整個(gè)脊柱常自下而上發(fā)生強(qiáng)直。最典型和常見的表現(xiàn)為炎性腰背痛。其他部位附著點(diǎn)炎多見于足跟、足掌部的疼痛，也見于膝關(guān)節(jié)、胸肋連接、脊椎骨突、髂脊、大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)等部位。部分患者首發(fā)癥狀可以是下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝或踝關(guān)節(jié)痛，常為非對(duì)稱性、反復(fù)發(fā)作與緩解，較少伴發(fā)骨關(guān)節(jié)破壞。幼年起病者尤為常見，可伴或不伴有下腰背痛。第九頁，共26頁。

關(guān)節(jié)外癥狀:30%左右的患者可出現(xiàn)反復(fù)的葡萄膜炎或虹膜炎。1%一33%的患者可出現(xiàn)升主動(dòng)脈根和主動(dòng)脈瓣病變以及心傳導(dǎo)系統(tǒng)異常;少見的有腎功能異常、間質(zhì)性肺炎、下肢麻木、感覺異常及肌肉萎縮和淀粉樣變。晚期病例常伴骨密度下降甚至嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折。第十頁，共26頁。二、體征常見體征為骶髂關(guān)節(jié)壓痛，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限，胸廓活動(dòng)度減低，枕墻距＞0等。骶髂關(guān)節(jié)檢查常用“4”字試驗(yàn)。方法：患者仰臥，一腿伸直，另腿屈曲置腿上（雙腿呈“4”字狀）。檢查者一手壓直腿側(cè)髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下壓。如骶髂部出現(xiàn)疼痛，提示屈腿側(cè)存在骶髂關(guān)節(jié)病變。腰椎活動(dòng)度檢查常用Schober試驗(yàn)。方法：患者直立，在背部正中線髂嵴水平作一標(biāo)記為零，向下作5cm標(biāo)記，向上作10cm標(biāo)記。令患者彎腰（保持雙腿直立），測量上下兩個(gè)標(biāo)記間距離，增加少于4cm者為陽性。胸廓活動(dòng)度檢查：患者直立，用刻度軟尺測其第4肋間隙水平（女性乳房下緣）深呼、吸之胸圍差，小于5cm為異常。枕墻距檢查：患者直立，足跟、臀、背貼墻，收頜，眼平視，測量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距離，正常為0。

第十一頁，共26頁。例題【2012執(zhí)業(yè)醫(yī)】男，25歲。右膝關(guān)節(jié)和左足跟腫痛4周。曾有下半夜腰痛病史4年。查體：右膝腫脹壓痛，浮髕征陽性，左側(cè)“4”字征陽性，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛，左側(cè)足跟腫脹壓痛。

1.對(duì)診斷最有價(jià)值的檢查是（B）

A.類風(fēng)濕因子

B.骶髂關(guān)節(jié)X線片

C.抗CCP抗體

D.右膝關(guān)節(jié)X線片

E.HLA-B272.化驗(yàn)回報(bào)：類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體陰性，HLA-B27陽性。右膝X線片正常;骶關(guān)節(jié)X線片顯示雙側(cè)髂骨邊緣蟲蝕樣破壞。可采取的治療措施是（B）

A.碳酸氫鈉+苯溴馬龍

B.柳氮磺吡啶+關(guān)節(jié)內(nèi)注射倍他米松

C.氨基葡萄糖+雙醋瑞因

D.青霉素+甲氨蝶呤

E.青霉素+阿奇霉素第十二頁，共26頁?！緦?shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查】一、實(shí)驗(yàn)室檢查

無特異性或標(biāo)記性指標(biāo)。類風(fēng)濕因子陰性，活動(dòng)期可有血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白（尤其是IgA）升高。90％左右患者HLA-B27陽性。二、影像學(xué)檢查

放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷的關(guān)鍵。①常規(guī)X線片臨床常規(guī)照骨盆正位像，除觀察骶髂關(guān)節(jié)外，還便于了解位關(guān)節(jié)、坐骨、恥骨聯(lián)合等部位病變。腰椎是脊柱最早受累部位，主要觀察有無韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”變、椎體方形變以及椎小關(guān)節(jié)和脊柱生理曲度改變等。第十三頁，共26頁。第十四頁，共26頁。第十五頁，共26頁。②MRI和CT檢查

骶髂關(guān)節(jié)和脊柱MRI檢查能顯示關(guān)節(jié)和骨質(zhì)的水腫、脂肪變等急慢性炎癥改變，以及周圍韌帶硬化、骨贅形成、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等結(jié)構(gòu)改變，因此能比CT更早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎。CT分辨力優(yōu)于X線片。第十六頁，共26頁?！驹\斷和鑒別診斷】診斷常用1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)和1984年的修訂紐約分類標(biāo)準(zhǔn)。紐約標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎前屈、后伸、側(cè)彎3個(gè)方向活動(dòng)受限；②腰背痛病史或現(xiàn)在癥③第4肋間隙測量胸廓活動(dòng)度＜2.5cm。（2）骶髂關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)分級(jí)：0級(jí)位正常；Ⅰ級(jí)位可疑；Ⅱ級(jí)為輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅲ級(jí)為明顯異常，存在侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強(qiáng)直等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上改變；Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重異常，表現(xiàn)為完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（3）診斷：①肯定強(qiáng)直性脊柱炎：雙側(cè)Ⅲ－Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎伴1項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)，或單側(cè)Ⅲ－Ⅳ級(jí)或雙側(cè)Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎伴第①項(xiàng)或②＋③項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)者。②可能強(qiáng)直性脊柱炎：雙側(cè)Ⅲ－Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎而不伴臨床標(biāo)準(zhǔn)者。第十七頁，共26頁。【診斷和鑒別診斷】1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)不利于早期診斷。1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)有利于診斷較為早期病例，內(nèi)容包括：（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無改善；②腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；③胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別正常人。（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：（骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)同紐約標(biāo)準(zhǔn)）：雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ－Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎（3）診斷：①肯定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)者。②可能強(qiáng)直性脊柱炎：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者。第十八頁，共26頁。診斷和鑒別診斷由于“放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎”只反映骶髂關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)變化。也就是說，當(dāng)患者出現(xiàn)“放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎”時(shí)，實(shí)際上骶髂關(guān)節(jié)炎癥已存在相當(dāng)長時(shí)間。此時(shí)即便是放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級(jí)，疾病也非真正的早期。臨床上，40歲以前發(fā)生的炎癥性腰痛、臀部痛，且對(duì)非甾體抗炎藥反應(yīng)良好者，均有早期強(qiáng)直性脊柱炎的可能。所謂“炎癥性腰（或脊柱）痛”，為符合以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之4項(xiàng)以上者：①40歲以前發(fā)?。虎陔[匿發(fā)生；③持續(xù)3個(gè)月以上；④伴晨僵；⑤活動(dòng)后緩解。如HLA－B27陽性，有前葡萄膜炎（虹膜睫狀體炎）或脊柱關(guān)節(jié)病家族史，早期強(qiáng)直性脊柱炎可能性大。對(duì)這類患者進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)MRI檢查或骶髂關(guān)節(jié)活檢，可以達(dá)到真正早期診斷的目的。第十九頁，共26頁?！捐b別診斷】慢性腰痛、晨僵、不適是十分常見的臨床癥狀，各個(gè)年齡均可發(fā)生，多種原因，如外傷、脊柱側(cè)彎、骨折、感染、骨質(zhì)疏松、腫瘤等，皆可以引起，應(yīng)注意鑒別。對(duì)青壯年來說，外傷性腰痛和椎間盤病較為多見。外傷性腰痛有明確的外傷史，休息有利緩解癥狀，活動(dòng)則使癥狀加重，不難鑒別。有時(shí)椎間盤病和本病臨床上不容易鑒別，腰椎CT可肯定或除外之。早期、尤以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀者應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別，可行類風(fēng)濕因子、HLA－B27以及有關(guān)影響學(xué)檢查。第二十頁，共26頁?！局委煛?011年國際脊柱關(guān)節(jié)炎專家評(píng)估協(xié)會(huì)(ASAS)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的最新治療和管理建議如下:

總體原則包括:①AS是一種多種臨床表現(xiàn)并具有潛在嚴(yán)重后果的疾病，需要在風(fēng)濕科醫(yī)生協(xié)調(diào)下作多學(xué)科聯(lián)合治療;②AS的主要治療目標(biāo)是通過控制癥狀和炎癥來最大程度地提高生活質(zhì)量，避免遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)畸形，保持社交能力;③的治療目的是在醫(yī)生和患者共同決策下對(duì)患者進(jìn)行最好的照顧;④同時(shí)兼顧藥物和非藥物治療。第二十一頁，共26頁。【治療】一、非藥物治療

AS的非藥物治療基礎(chǔ)是患者教育和規(guī)律的鍛煉及物理治療，鍛煉尤其針對(duì)脊柱、胸廓、破關(guān)節(jié)活動(dòng)等鍛煉更為有效。晚期的患者還需注憊立、坐、臥正確姿勢;睡硬板床、低枕，避免過度負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)。二、藥物治療（一）非甾體抗炎藥（NSAID）

推薦NSAIDs藥物作為有疼痛和晨僵的AS患者的一線用藥;對(duì)于有持續(xù)活動(dòng)性癥狀的患者傾向于用NSAIDs維持治療。對(duì)于前面推薦方法治療后仍效果不好，有禁忌證和(或)不能耐受的患者，可以考慮應(yīng)用諸如對(duì)乙酰氨基酚和阿片類藥物等鎮(zhèn)痛藥。第二十二頁，共26頁。（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）沒有足夠證據(jù)證實(shí)DMARDs包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤對(duì)AS中軸病癥有效;對(duì)外周關(guān)節(jié)炎患者可考慮應(yīng)用柳氮磺吡啶。（三）抗TNF拮抗劑治療根據(jù)ASAS的推薦，對(duì)于持續(xù)高疾病活動(dòng)性的患者，無論是否應(yīng)用傳統(tǒng)治療，都應(yīng)該給予抗TNF治療;沒有證據(jù)支持在中軸疾病的患者應(yīng)用抗TNF治療之前或治療期間需要同時(shí)使用DMARDs;沒有證據(jù)表明各種，TNF拮抗劑在治療中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端疾病表現(xiàn)的療效方面有差異.但是在炎癥性腸病中的療效差異應(yīng)該考慮。那些對(duì)TNF拮抗劑治療無效的患者換用第二種，TNF拮抗劑可能會(huì)有效。無證據(jù)顯示TNF拮抗劑之外的生物制劑對(duì)AS有效。第二十三頁，共26頁。（四）糖皮質(zhì)激素對(duì)眼急性葡萄膜炎、肌肉關(guān)節(jié)的炎癥可考慮予以局部直接注射糖皮質(zhì)激素，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不支持全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激家治療中軸關(guān)節(jié)病變。（五）其他近年來，疑難病例也有使用沙利度胺(thalidomide，反應(yīng)停)和帕米膦酸鈉(pamidronatesodium)等藥物治療。前者基于其免疫調(diào)節(jié)作用，后者則由于其骨質(zhì)保護(hù)作用。一般不作為一線選擇治療藥物。三、外科治療對(duì)于髖關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致難治性疼痛或關(guān)節(jié)