第二十五章脊柱四肢手術(shù)的麻醉

第二十五章脊柱四肢手術(shù)的麻醉第一頁(yè)，共44頁(yè)。教學(xué)目的通過(guò)學(xué)習(xí)基本掌握腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響及腹腔鏡手術(shù)的麻醉及處理第二頁(yè)，共44頁(yè)。教學(xué)要求掌握腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響掌握腹腔鏡手術(shù)的麻醉及處理3、熟悉腹腔鏡手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備，麻醉選擇及麻醉中注意的問(wèn)題4、了解腹腔鏡、胸腔鏡手術(shù)監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥與處理5、了解經(jīng)尿道鏡手術(shù)麻醉的選擇、術(shù)中監(jiān)測(cè)、麻醉中注意問(wèn)題、并發(fā)癥及處理第三頁(yè)，共44頁(yè)。教學(xué)內(nèi)容1、重點(diǎn)講解腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響及麻醉與處理；2、講解腹腔鏡手術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉選擇及注意問(wèn)題3、一般介紹胸腔鏡及經(jīng)尿道鏡手術(shù)麻醉第四頁(yè)，共44頁(yè)。種類繁多

腔鏡技術(shù)種類繁多，包括有腹腔鏡、胸腔鏡、食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、各種腸鏡、膀胱鏡和官腔鏡等。第五頁(yè)，共44頁(yè)。第一節(jié)腹腔鏡手術(shù)的麻醉

一、腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)生理的影響第六頁(yè)，共44頁(yè)。一、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

氣腹壓力的影響：人工氣腹是影響心血管系統(tǒng)的主要原因之一。主要包括對(duì)周圍血管阻力（后負(fù)荷）、靜脈回流（前負(fù)荷）及心臟功能等三方面的影響。第七頁(yè)，共44頁(yè)。一、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響在腹內(nèi)壓低于10mmHg時(shí)，中心靜脈壓（CVP）及肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）升高，周圍血管阻力（SVR）增高，心排出量（CO）和平均動(dòng)脈壓（MAP）上升，當(dāng)腹腔內(nèi)壓超過(guò)20mmHg時(shí)，CVP下降，SVR進(jìn)一步增高，心指數(shù)（CI）及CO下降，而MAP無(wú)明顯下降或仍增高，腹腔內(nèi)持續(xù)正壓可經(jīng)膈肌傳至胸腔，使胸腔內(nèi)壓增高，減少回心血量，增加肺內(nèi)分流，導(dǎo)致心排出量下降，同時(shí)影響心肌的舒縮功能。第八頁(yè)，共44頁(yè)。一、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響氣腹對(duì)心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣時(shí)，由于充氣使．腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，引起心律失常，發(fā)生率約為14%。表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，結(jié)性心律、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏。

第九頁(yè)，共44頁(yè)。

體位改變的影響

腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，患者常置于10～20°的頭高足低位，因重力作用，可使回心血量減少，CVP下降，MAP、CI及左室舒張末期容積（LVESV）不變或輕度下降；在婦科腹腔鏡手術(shù)中，常采用頭低足高位，可使回心血量增加，表現(xiàn)出反向心血管效應(yīng)第十頁(yè)，共44頁(yè)。二氧化碳溶解吸收的影響

CO2可透過(guò)腹膜吸收人血而影響循環(huán)，其吸收量及速率與其溶解度、腹腔內(nèi)壓力和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。在腹膜毛細(xì)血管不嚴(yán)重受壓的情況下，腹腔內(nèi)壓力越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，CO2吸收入血?jiǎng)t越多。高CO2血癥可直接抑制心肌、擴(kuò)張末梢血管；同時(shí)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是根據(jù)二者整合的結(jié)果。第十一頁(yè)，共44頁(yè)。二、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響人工氣腹使腹內(nèi)壓升高可導(dǎo)致膈肌向頭端移位，引起肺泡無(wú)效腔量增大，功能余氣量下降，肺容量減少，肺順應(yīng)性下降，氣道內(nèi)壓上升，氣道阻力增大，導(dǎo)致低氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生。第十二頁(yè)，共44頁(yè)。二、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響在非全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)，則表現(xiàn)為腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸頻率加快，每分通氣量增加，以維持正常的O2和CO2分壓。在仰臥頭低足高位時(shí)，腹腔內(nèi)臟器官對(duì)肺后部壓迫，肺前部換氣多于后部；而重力作用下，背側(cè)肺血流多于腹側(cè)，可導(dǎo)致通氣血流比值（VA/Q）失衡。合并小氣道和肺泡萎陷時(shí)，通氣障礙可更為嚴(yán)重。第十三頁(yè)，共44頁(yè)。三、其他生理改變由于氣腹對(duì)腹腔交感神經(jīng)刺激和腹內(nèi)壓上升，使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流量下降。在氣腹壓力達(dá)20mmHg以上時(shí)，腎血管阻力增加、腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可損害腎功能和減少尿量。人工氣腹下胃內(nèi)壓升高可引起胃液反流。氣腹可導(dǎo)致內(nèi)分泌及代謝變化，如血漿腎素～血管緊張素增加，血管加壓素釋放增多等。第十四頁(yè)，共44頁(yè)。二、腔鏡手術(shù)的麻醉及處理第十五頁(yè)，共44頁(yè)。一、麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備對(duì)于高齡、肥胖、高血壓、冠心病等病人，術(shù)前應(yīng)充分檢查，對(duì)并存疾病進(jìn)行治療，以調(diào)整到最佳狀態(tài)。對(duì)有較嚴(yán)重高血壓、心功能不全、阻塞性肺部疾患的病人，經(jīng)治療后，對(duì)選擇充氣的腹壓應(yīng)十分慎重。對(duì)較嚴(yán)重的心肺疾病而內(nèi)科治療不滿意的病人，術(shù)中可能難以耐受氣腹和CO2吸收所引起的呼吸循環(huán)改變，應(yīng)考慮施行剖腹手術(shù)。第十六頁(yè)，共44頁(yè)。2．麻醉前準(zhǔn)備與用藥麻醉前準(zhǔn)備及用藥與普通外科、婦科手術(shù)要求大致相同。麻醉前應(yīng)嚴(yán)格禁食禁飲，人手術(shù)室前放置胃管與導(dǎo)尿管。術(shù)前應(yīng)用抗酸藥和H2受體拮抗劑可提高胃液pH，減輕誤吸的危害。應(yīng)避免使用可導(dǎo)致奧狄（oddi）括約肌痙攣的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。麻醉前開放靜脈時(shí)應(yīng)選擇上肢靜脈，因術(shù)中腹壓增高可影響下腔靜脈回流。

第十七頁(yè)，共44頁(yè)。二、麻醉選擇選擇原則是：快速、短效、安全，能解除人工氣腹的不適，手術(shù)麻醉后能盡早恢復(fù)其正?；顒?dòng)。目前以選擇全身麻醉為主。在某些情況下，也可選擇硬膜外麻醉及局部麻醉。

第十八頁(yè)，共44頁(yè)。（一）全身麻醉

采用全麻的優(yōu)點(diǎn)：能保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋獬斯飧沟牟贿m；采用氣管插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通暢和維持有效的通氣；使用肌松藥可控制膈肌活動(dòng)，有利于手術(shù)操作；在監(jiān)測(cè)PaCO2下，能及時(shí)調(diào)節(jié)每分鐘通氣量，以維持PaCO2在正常范圍。

第十九頁(yè)，共44頁(yè)。麻醉實(shí)施全麻可選用速效、短效的靜脈麻醉藥（如異丙酚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉等）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）、輔用肌松劑（如琥珀膽堿、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等）進(jìn)行誘導(dǎo)和氣管插管，機(jī)械通氣。麻醉維持可選用吸入或靜脈全麻為主的方式。目前主要使用的吸入全麻藥有：N2O、異氟醚、七氟醚。第二十頁(yè)，共44頁(yè)。（二）硬膜外麻醉硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果好、肌松弛滿意，在有效控制麻醉平面時(shí)，清醒病人可代償性增加每分鐘通氣量以維持正常的PaO2和PaCO2。適用于非氣腹下腹腔鏡手術(shù)及某些下腹部腹腔鏡手術(shù)的麻醉，如某些婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉。硬膜外阻滯平面一般控制在T4～T12水平（膽囊手術(shù)）或T6～S4水平（婦科手術(shù)），術(shù)中常需輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。采用硬膜外麻醉施行腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)注意

1．有發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制的潛在危險(xiǎn)。其原因有：①麻醉阻滯平面過(guò)高時(shí)，抑制輔助呼吸肌作用，干擾循環(huán)穩(wěn)定；②術(shù)中輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量較大時(shí)，抑制氣道保護(hù)性反射，加重高二氧化碳血癥；③人工氣腹使腹內(nèi)壓上升，膈肌上移，加重對(duì)呼吸的抑制。

2．硬膜外阻滯不能消除氣腹對(duì)膈肌的過(guò)度牽張和CO2對(duì)膈表面直接刺激所引起的寒戰(zhàn)及肩部放射性疼痛。第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。（三）全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉

全麻氣管插管與硬膜外阻滯復(fù)合，能有效地控制呼吸，消除氣腹的不適，獲得滿意的肌松弛，減少全麻藥與肌松藥的應(yīng)用，術(shù)畢蘇醒快，術(shù)后利用硬膜外導(dǎo)管給藥，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。對(duì)肝功能差的病人還有利于維持有效的肝血流，減輕氣腹對(duì)肝的影響。對(duì)冠心病病人有利于防止或減少術(shù)后心肌缺血、心絞痛或心肌梗死的發(fā)生。該方法也適用于各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉。第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。（四）局部麻醉包括雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯，區(qū)域阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中加用小量鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥，適用于某些操作較簡(jiǎn)單、持續(xù)時(shí)間短的下腹部腹腔鏡診斷性檢查，如某些婦科腹腔鏡檢查。第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。三、術(shù)中監(jiān)測(cè)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)包括無(wú)創(chuàng)血壓、心率（HR）、心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)。必要時(shí)可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、直接動(dòng)脈測(cè)壓、周圍血管阻力（SVR）和心排出量（CO）等。呼吸功能監(jiān)測(cè)包括脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓、潮氣量（TV）每分鐘通氣量（MV）監(jiān)測(cè)，有條件時(shí)應(yīng)行血?dú)夥治觥?/p>

第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。三、術(shù)中監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)測(cè)：對(duì)于心腎疾病、高齡及危重病人，術(shù)前應(yīng)留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)術(shù)中尿量，判斷心腎功能。留置導(dǎo)尿管還可改善術(shù)野顯露，減少術(shù)中對(duì)膀胱損傷。神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)：利用神經(jīng)刺激器，選擇單刺激和四個(gè)成串刺激（TOF），可了解全麻中肌松情況，及時(shí)追加肌松藥及合理使用拮抗藥。第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。四、麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題全麻誘導(dǎo)采用面罩通氣時(shí)，應(yīng)盡量避免胃充氣，以減少反流誤吸，同時(shí)也可減少腹腔穿刺針損傷胃腸的機(jī)會(huì)。第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。四、麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題人工氣腹在上腹部手術(shù)一般將腹內(nèi)壓控制在10～15mmHg，不應(yīng)超過(guò)20mmHg。下腹部手術(shù)則控制在20～40mmHg以下。過(guò)高的腹腔內(nèi)壓可造成心肺功能紊亂。對(duì)于心肺功能不全的病人，為避免腹內(nèi)壓增高引起的并發(fā)癥，可建議使用腹壁提升器，也可運(yùn)用低容量CO2，使腹內(nèi)壓控制在5mmHg以下。第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。四、麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題注意體位的改變。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，一般采用頭高足低位（10°～20°），如過(guò)度傾斜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，老年病人術(shù)中可發(fā)生低血壓。而婦科腹腔鏡手術(shù)取頭低足高位，如采用硬膜外麻醉時(shí)，可加重氣腹造成的呼吸功能障礙。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。四、麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題加強(qiáng)術(shù)中呼吸管理。應(yīng)根據(jù)氣道壓力及PETCO2的結(jié)果來(lái)調(diào)整間歇正壓通氣（IPPV）的量和頻率，慎用PEEP。在人工氣腹后，一般使用過(guò)度通氣，適當(dāng)增加呼吸頻率和潮氣量，以排除體內(nèi)過(guò)高的CO2；但過(guò)分地過(guò)度通氣，可使血中CO2濃度過(guò)低，對(duì)于冠心病病人可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮和缺血，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心血管意外。第三十頁(yè)，共44頁(yè)。四、麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題全麻中應(yīng)掌握好肌松藥的應(yīng)用，術(shù)中充分的肌肉松弛有利于人工氣腹，創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，防止躁動(dòng)導(dǎo)致的腹腔內(nèi)臟器的意外損傷。

第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。四、麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題術(shù)中可出現(xiàn)腹腔內(nèi)血管意外損傷而導(dǎo)致難以控制的出血，也可出現(xiàn)其他腹內(nèi)臟器損傷或手術(shù)困難，須立即將腹腔鏡手術(shù)改為剖腹手術(shù)。發(fā)生率為2%～10%。應(yīng)作好麻醉配合，積極輸血輸液，應(yīng)用血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定。

第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。四、麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題硬膜外麻醉時(shí)，應(yīng)注意氣腹、體位及麻醉范圍對(duì)呼吸循環(huán)的綜合影響，控制好麻醉平面，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用應(yīng)恰當(dāng)。有放射性肩痛時(shí)，需減慢充氣速度（1～1.5L/min），維持較低腹內(nèi)壓（＜10mmHg），一旦出現(xiàn)呼吸抑制可面罩加壓給氧或改為氣管內(nèi)全麻。第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。四、麻醉中應(yīng)注意的問(wèn)題手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)使腹腔內(nèi)氣體充分排出。待病人清醒、循環(huán)穩(wěn)定、呼吸完全恢復(fù)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果在正常范圍方可送回病房。術(shù)后仍要給予一段時(shí)間氧氣吸入，注意防止胃內(nèi)容物反流，防治肺部并發(fā)癥。第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。第二節(jié)胸腔鏡手術(shù)的麻醉一、麻醉前的準(zhǔn)備二、麻醉的選擇三、手術(shù)中監(jiān)測(cè)四、麻醉注意問(wèn)題五、并發(fā)癥及處理第三十五頁(yè)，共44頁(yè)。第三節(jié)經(jīng)尿道鏡手術(shù)的麻醉一、麻醉選擇二、術(shù)中監(jiān)測(cè)三、麻醉中注意問(wèn)題四、并發(fā)癥及其處理第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。

并發(fā)癥及其防治第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。一、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高血壓病人及術(shù)前緊張的患者血壓升高心肺功能不全的老年病人低血壓充氣過(guò)快心動(dòng)過(guò)緩高CO2血癥可引起心動(dòng)過(guò)速。情況嚴(yán)重時(shí)均可導(dǎo)致急性心功能不全，甚至心臟停搏第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。二、低氧血癥、高二氧化碳血癥與酸中毒人工氣腹腹內(nèi)壓過(guò)高、病人肺功能不全或病態(tài)肥胖、術(shù)中不適當(dāng)?shù)捏w位或機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)?，均可?dǎo)致術(shù)中低氧血癥。同樣在上述因素影響下，腹內(nèi)壓高、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，二氧化碳吸收入血增加，可導(dǎo)致高二氧化碳血癥和呼吸性酸中毒。

第三十九頁(yè)，共44頁(yè)。三、二氧化碳栓塞原因主要是CO2通過(guò)開放的小靜脈以及氣腹針誤入血管所引起。臨床表現(xiàn)取決于氣體進(jìn)入血管的量與速度。表現(xiàn)為術(shù)中突然出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓、紫紺和蒼白，應(yīng)及時(shí)診斷處理。PETCO2能及時(shí)發(fā)現(xiàn)CO2栓塞的早期征象，表現(xiàn)為腹腔充氣后PETCO2突然上升，胸前或食管聽診可聞及“汩汩樣”雜音是其診斷依據(jù)之一，經(jīng)食管超聲多普勒（TEE）監(jiān)測(cè)更為敏感。一早發(fā)生CO2栓塞，應(yīng)立即停止手術(shù)，停止充氣和解除氣腹。如果全麻應(yīng)用N2O時(shí)，應(yīng)停用并改純氧人工通氣。其他措施按空氣栓塞處理。第四十頁(yè)，共44頁(yè)。四、反流與誤吸

腹內(nèi)壓增高和體位改變可增加胃內(nèi)容物反流誤吸的危險(xiǎn)，特別是采用非全麻時(shí)，全麻中采用喉罩通氣亦難完全避免。術(shù)前放置胃管可減少反流并能抽吸減壓。全麻中采用帶套囊氣管插管能防止誤吸