老人健康與慢性病管理

國家基本公共衛(wèi)生服務項目

老年人健康與慢性病管理目前一頁\總數一百零六頁\編于十七點老年人健康管理目前二頁\總數一百零六頁\編于十七點概念目前三頁\總數一百零六頁\編于十七點老年人特點生理功能衰退，各臟器的逐漸衰老，各器官功能和免疫功能下降心理學特點：感知覺、認知功能下降，性格與情緒異?；疾r的特點：患病率高、程度嚴重、對疾病反應低、癥狀不典型目前四頁\總數一百零六頁\編于十七點記憶力減退定向力障礙注意力判斷力老年性癡呆行為異常老年人生理特點慢性疾病及其并發(fā)癥多系統(tǒng)目前五頁\總數一百零六頁\編于十七點豐富經歷固定看法心理精神特征偏見猜疑固執(zhí)暴躁自卑目前六頁\總數一百零六頁\編于十七點主訴特征老年人疾病特征(1)隱瞞癥狀記憶不確切表達不準確反應遲鈍主訴多或主訴少目前七頁\總數一百零六頁\編于十七點個體差別大不易獲得完整病史發(fā)病自覺癥狀體征不典型復雜社會心理因素合并癥復雜多種疾病同時存在患病特點老年人疾病特征(2)目前八頁\總數一百零六頁\編于十七點老年疾病老化過程不易恢復繼發(fā)癥并發(fā)癥惡化傾向老年人疾病特征(3)目前九頁\總數一百零六頁\編于十七點健康管理目的提高老年人生活質量，健康長壽預防和控制老年病，減輕社會與家庭經濟與人力負擔目前十頁\總數一百零六頁\編于十七點老年人健康管理服務規(guī)范目前十一頁\總數一百零六頁\編于十七點一、服務對象轄區(qū)內65歲及以上常住居民目前十二頁\總數一百零六頁\編于十七點二、服務內容每年為老年人提供1次健康管理服務，包括：生活方式和健康狀況評估體檢檢查輔助檢查健康指導目前十三頁\總數一百零六頁\編于十七點三、服務流程目前十四頁\總數一百零六頁\編于十七點四、服務要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需要的基本設備和條件加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。對已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。目前十五頁\總數一百零六頁\編于十七點五、工作指標老年人健康管理率=接受健康管理人數/年內轄區(qū)65歲及以上常住居民數*100%健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表數/抽查的已完成的65歲及以上老年人的健康體檢表數*100%目前十六頁\總數一百零六頁\編于十七點體檢技術規(guī)范及其他單項體檢結果評估、處理方法17目前十七頁\總數一百零六頁\編于十七點目前十八頁\總數一百零六頁\編于十七點目前十九頁\總數一百零六頁\編于十七點體質指數目前二十頁\總數一百零六頁\編于十七點身高的測量測量身高的儀器儀器：身高計或將皮尺固定在墻壁測量單位：厘米精確度：0.1厘米測量身高五步驟準備：脫去鞋、帽子、外衣（女性要解開發(fā)辮）站姿：站在踏板上，取立正姿勢，挺胸收腹，兩臂自然下垂腳與雙膝：腳跟靠攏，腳尖分開約60。，雙膝并攏挺直頭部：兩眼平視正前方，眼眶下緣與耳廓上緣保持在同一水平“三點”：腳跟、臀部和兩肩胛骨間三個點同時接觸立柱目前二十一頁\總數一百零六頁\編于十七點體重測量儀器：電子體重計等單位：千克（公斤）精確度：0.1千克（公斤）目前二十二頁\總數一百零六頁\編于十七點腰圍測量儀器：腰圍尺單位：厘米（公分）精確度：0.1厘米（毫米）目前二十三頁\總數一百零六頁\編于十七點腰圍測量對受檢者的要求清晨空腹身體直立，腹部放松，雙臂自然下垂于身體兩側雙腳合并（兩腿均勻負重）露出腹部皮膚，測量時平緩呼吸，不要收腹或屏氣目前二十四頁\總數一百零六頁\編于十七點腰圍測量步驟測量員立于被測者正前方；以腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點的水平位置為測量點，在雙側測量點做標記；皮尺刻度緣經過兩個標記點，測量腰圍；測量員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數，具體數值精確到0.1厘米；重復測兩遍，確保兩次測量誤差小于2厘米后，記錄第二次測量值。目前二十五頁\總數一百零六頁\編于十七點將測量尺輕輕貼住皮膚，前后應在同一高度；經過雙測量點標記處，勿壓入軟組織；應在被測對象平靜呼氣時讀數；調查對象在被測量時身體應盡量保持靜止狀態(tài)，特別是雙臂不能將衣服撩起或去下意識地提褲子，而是應該自然下垂，位于身體兩側，掌心朝向大腿。腰圍測量注意事項目前二十六頁\總數一百零六頁\編于十七點老年人認知功能粗篩查方法告訴被檢查者“我將要說三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘以后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘以后無法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽性。需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查確認被調查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人（如家屬）干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應注意適當鼓勵。目前二十七頁\總數一百零六頁\編于十七點簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalStateExamination,MMSE)注意：向被試者直接詢問，不要讓其他人干擾檢查，老人易灰心或放棄，應注意鼓勵。我現在要問您一些問題，來檢查您的注意力和記憶力，大多數問題很容易。目前二十八頁\總數一百零六頁\編于十七點1、定向力今年的年份？現在是什么季節(jié)？現在是幾月？今天是幾號？（±1）今天是星期幾？您能告訴我現在我們在哪里？例如哪個省市？您住在什么區(qū)（縣）？您住在什么街道（鄉(xiāng)）？這兒是什么地方？我們現在是在第幾樓？每題1分，共10分目前二十九頁\總數一百零六頁\編于十七點2、即刻回憶說出三樣東西的名字，每樣東西一秒鐘“皮球”、“國旗”、“樹木”要求病人重復一遍。只允許主試講一遍，不要求被試按物品次序回答，第一遍有錯誤先記分，糾正錯誤直至正確，但最多只能學習5次現在我要說三樣東西的名稱，在我講完之后，您重復說一遍。請您記住這三樣東西，因為幾分鐘后要再問您的。皮球國旗樹木目前三十頁\總數一百零六頁\編于十七點3、計算力和注意力記錄答每次的差數是7計1分，若前次錯了，但下一個答案是對的，計1分。同時檢測被試注意力，不要重復被試答案，不能用筆算現在請您用100連續(xù)減7，一直計算下去，

每減一次請將答案（得數）告訴我，現在可以開始93——86——79——72——65——目前三十一頁\總數一百零六頁\編于十七點4、延遲回憶每回答正確一個記1分現在告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？皮球國旗樹木目前三十二頁\總數一百零六頁\編于十七點5、命名拿出鉛筆，問這叫什么？拿出手表，問這叫什么？手表鉛筆目前三十三頁\總數一百零六頁\編于十七點6、復述錯誤＝0正確＝1

要求病人跟著你重復一句話。只許說一遍，所以要求咬字清楚?，F在我要說一句話，請您跟著我清楚地重復一遍。四十四只石獅子目前三十四頁\總數一百零六頁\編于十七點7、語言理解出示卡片

錯誤=0正確=1請您讀出來再照著所寫的去做閉上您的眼睛目前三十五頁\總數一百零六頁\編于十七點8、語言、失用不要重復說明或示范。當按正確的順序做時，每個動作才算正確。每個正確的動作記1分?，F在給您一張紙。請您用右手拿這張紙.再將紙對折.然后將紙放在您的腿上用右手拿紙將紙對折放在腿上目前三十六頁\總數一百零六頁\編于十七點9、語言表達記下此敘述句子的全文。請你寫一句完整的句子。句子必須有主語、動詞、有意義。—————————目前三十七頁\總數一百零六頁\編于十七點10、結構模仿—視空間覺記下此敘述句子的全文評分：五邊形要有5個邊和5個清楚的角。兩個五邊形交叉處形成菱形。

錯誤=0正確=1這是一張圖，（出示卡片）請您在空格中照樣把它準確的畫出來。目前三十八頁\總數一百零六頁\編于十七點簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalStateExamination,MMSE)調查前要做好解釋工作要注意收集被調查者的受教育程度，可疑癡呆判斷標準：文盲（未受教育）≤17分；小學程度（受教育年限≤6年）≤20分；中學（包括中專）程度≤22分；大學（包括大專）程度≤23分。目前三十九頁\總數一百零六頁\編于十七點簡易精神狀態(tài)檢查表

(MinimumMentalStateExamination,MMSE)目前四十頁\總數一百零六頁\編于十七點目前四十一頁\總數一百零六頁\編于十七點目前四十二頁\總數一百零六頁\編于十七點老年人情感狀態(tài)粗篩查方法詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性需進一步行“老年抑郁量表”檢查。目前四十三頁\總數一百零六頁\編于十七點可疑抑郁狀態(tài)患者處理流程目前四十四頁\總數一百零六頁\編于十七點目前四十五頁\總數一百零六頁\編于十七點調查者囑被調查者按如下指令完成動作兩手觸后腦部；撿起這支筆；從椅子上站起來，行走幾步，轉身，走回原位，坐下記錄居民完成動作情況。神經科46目前四十六頁\總數一百零六頁\編于十七點查體目前四十七頁\總數一百零六頁\編于十七點目前四十八頁\總數一百零六頁\編于十七點查體目前四十九頁\總數一百零六頁\編于十七點查體目前五十頁\總數一百零六頁\編于十七點查體目前五十一頁\總數一百零六頁\編于十七點查體足背動脈搏動消失內分泌科或糖尿病專科目前五十二頁\總數一百零六頁\編于十七點查體目前五十三頁\總數一百零六頁\編于十七點輔助檢查目前五十四頁\總數一百零六頁\編于十七點中醫(yī)體質辨識老年人中醫(yī)藥健康管理服務目前五十五頁\總數一百零六頁\編于十七點老年人中醫(yī)藥健康管理服務目前五十六頁\總數一百零六頁\編于十七點老年人中醫(yī)藥健康管理服務工作指標老年人中醫(yī)藥健康管理率=接受中醫(yī)藥管理服務65歲及以上居民數/年內轄區(qū)65歲及以上常住居民*100%老年人中醫(yī)藥健康管理記錄表完整率=抽查填寫完整的中醫(yī)藥健康管理服務記錄表/抽查的中醫(yī)藥健康管理服務記錄表*100%目前五十七頁\總數一百零六頁\編于十七點現存在主要健康問題曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病目前五十八頁\總數一百零六頁\編于十七點住院治療情況指最近一年住院情況目前五十九頁\總數一百零六頁\編于十七點主要用藥情況對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況西藥填寫化學名（通用）而非商品名中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間服藥依從性是指對此藥的依從情況“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。目前六十頁\總數一百零六頁\編于十七點非免疫規(guī)劃預防接種史最近1年內接種的疫苗名稱目前六十一頁\總數一百零六頁\編于十七點健康評價目前六十二頁\總數一百零六頁\編于十七點健康指導需急診轉診的情況心率>160次/分或<40次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無法處理的急癥健康飲食指導戒酒指導戒煙指導肥胖指導心理健康指導心血管疾病高危人群指導骨質疏松指導自救指導跌倒預防指導健康咨詢與指導目前六十三頁\總數一百零六頁\編于十七點臨終關懷尊重生命關注護理而非治療注重生命質量尊重死亡是一個自然的過程，不加速也不延遲死亡協(xié)助病人安靜地、有尊嚴地死去；去者能善終，留者能善留目前六十四頁\總數一百零六頁\編于十七點老年人健康管理服務考核目前六十五頁\總數一百零六頁\編于十七點老年人健康體檢記錄核查表目前六十六頁\總數一百零六頁\編于十七點老年人健康管理服務考核評分目前六十七頁\總數一百零六頁\編于十七點慢性病患者健康管理目前六十八頁\總數一百零六頁\編于十七點管理內容隨訪評估：至少4次/年分類干預患者健康檢查：1次/年患者篩查診斷目前六十九頁\總數一百零六頁\編于十七點高血壓定義

高血壓定義為體循環(huán)動脈收縮壓和（或）舒張壓的持續(xù)升高。非同日三次測量。我國目前采用《2010年中國高血壓指南》統(tǒng)一標準：

SBP≥

140mmHg和（或）DBP≥

90mmHg目前七十頁\總數一百零六頁\編于十七點高血壓分類原發(fā)性高血壓：占高血壓患者90-95%，目前認為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（或環(huán)境因素）使血壓的正常調節(jié)機制失代償所致繼發(fā)性高血壓：占5-10%。血壓升高是某些疾病的癥狀之一或藥物的副作用目前七十一頁\總數一百零六頁\編于十七點高血壓篩查流程圖目前七十二頁\總數一百零六頁\編于十七點高血壓患者隨訪流程圖目前七十三頁\總數一百零六頁\編于十七點體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。目前七十四頁\總數一百零六頁\編于十七點日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。目前七十五頁\總數一百零六頁\編于十七點轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。目前七十六頁\總數一百零六頁\編于十七點成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(≥18歲）分類正常血壓正常高值高血壓

I級高血壓（“輕度”）

II級高血壓（“中度”）

III級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓收縮壓<120120—139

140140—159160—179180140舒縮壓<8080—89

9090—99100—109110<90和或或或或和(mmHg)目前七十七頁\總數一百零六頁\編于十七點高血壓的危害血壓升高目前七十八頁\總數一百零六頁\編于十七點高血壓的預防目前七十九頁\總數一百零六頁\編于十七點易患高血壓的高危對象的確定標準收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽；缺乏體力活動。目前八十頁\總數一百零六頁\編于十七點高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。目前八十一頁\總數一百零六頁\編于十七點非藥物治療的意義一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果降低其它心血管危險因素目前八十二頁\總數一百零六頁\編于十七點非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。目前八十三頁\總數一百零六頁\編于十七點非藥物治療的作用目前八十四頁\總數一百零六頁\編于十七點高血壓藥物治療的原則小劑量開始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療目前八十五頁\總數一百零六頁\編于十七點降壓藥物的種類利尿劑(使用時注意補鉀)β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑目前八十六頁\總數一百零六頁\編于十七點高血壓患者健康管理核查表目前八十七頁\總數一百零六頁\編于十七點目前八十八頁\總數一百零六頁\編于十七點高血壓患者健康管理考核評分目前八十九頁\總數一百零六頁\編于十七點糖尿病概念糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）是一種慢性非傳染性的終生性疾病，是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病群。引起血糖升高的病理生理機制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等，嚴重時常導致酸堿平衡失常。血糖明顯升高時可出現多尿、多飲、體重減輕，有時尚可伴多食及視物模糊。嚴重者可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等，且易合并多種感染。長期血糖升高可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經、血管及心臟等組織器官的慢性進行性病變、功能減退及衰竭。本病可使患者生活質量降低，壽命縮短，病死率增高，應積極防治。目前九十頁\總數一百零六頁\編于十七點糖尿病的診斷標準糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT試驗中，2小時PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)國際上新的研究認為應該做糖化血紅蛋白糖尿病癥狀指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕。糖尿病診斷是依據空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值?？崭怪?～14小時內無任何熱量攝入；任意時間指1天內任何時間，與上次進餐時間及食物攝入量無關；OGTT是指以75g無水葡萄糖（或100克標準面粉制作的饅頭）為負荷量，溶于水內口服（如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g）。目前九十一頁\總數一百零六頁\編于十七點糖尿病自然病程一般可分為3個階段血糖調節(jié)正常、血糖調節(jié)受損（IGR）和糖尿病。糖尿病前期—糖調節(jié)受損血糖升高但尚未達到或超過診斷分割點的時期。此階段的患者存在導致糖尿病的遺傳缺陷，而賦予患者發(fā)生糖尿病的遺傳易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰島素分泌和胰島素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身免疫性異常。目前九十二頁\總數一百零六頁\編于十七點糖尿病的病因學分類（1997，ADA建議）1型糖尿?。˙細胞破壞，常引起胰島素絕對不足）2型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴有胰島素抵抗或胰島素抵抗伴有胰島素分泌不足）其他（特殊類型）特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）目前九十三頁\總數一百零六頁\編于十七點糖尿病的主要癥狀許多患者無任何癥狀，僅于健康檢查或因各種疾病就診化驗時發(fā)現高血糖。典型的糖尿病有以下臨床癥狀：多尿多飲多食消瘦疲乏其他，可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢；血糖升高較快時可引起眼屈光改變而致視力模糊。目前九十四頁\總數一百零六頁\編于十七點糖尿病高危人群

年齡≥40歲，特別是≥45歲伴超重或肥胖，以往有空腹或餐后血糖異常者。有糖尿病家族史者。有高密度脂蛋白膽固醇降低(≤35mg/dl即0.91mmol/L)和（或）高甘油三酯血癥(≥250mg/dl，即2.75mmol/L)者。有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者。年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產者；有多囊卵巢綜合征的婦女。常年不參加體力活動者。使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素、利尿劑等。目前九十五頁\總數一百零六頁\編于十七點目前九十六頁\總數一百零六頁\編于十七點糖尿病服務流程目前九十七頁\總數一百零六頁\編于十七點