冠心病心律失常治療

冠心病心律失常治療冠心病心律失常治療第1頁(yè)心血管今后20年面臨問(wèn)題和挑戰(zhàn)心律失常發(fā)病率可能翻一倍心力衰竭心臟性猝死冠心病心律失常治療第2頁(yè)冠心病與心律失常關(guān)系冠心病是心律失常常見(jiàn)原因。心律失常為冠心病最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，也是冠心病猝死主要原因VT/VF常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病,冠心病列為首位冠心病心律失常治療第3頁(yè)冠心病與心律失常關(guān)系急性冠狀動(dòng)脈綜合征死亡病例中，二分之一以上為猝死。80%-90%猝死由室性心律失常所致。室顫/室速最常發(fā)生在AMI發(fā)病4小時(shí)之內(nèi)。心律失常患者隨年紀(jì)增加，院內(nèi)死亡率和猝死率增加。冠心病心律失常治療第4頁(yè)心肌梗死后，復(fù)雜性室性早搏與猝死關(guān)系冠心病心律失常治療第5頁(yè)冠心病患者心律失常類型

（按病因分）突發(fā)心律失常（猝死）：急性心肌缺血。再灌注心律失常：室性，房性？慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。冠心病心律失常治療第6頁(yè)冠心病室性心律失常發(fā)生機(jī)理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血缺氧機(jī)械牽拉自主神經(jīng)體液原因（兒茶酚胺、血管擔(dān)心素）藥品VT/VF冠心病心律失常治療第7頁(yè)危險(xiǎn)原因

（高血壓、年紀(jì)、高脂血癥、糖尿病、吸煙）動(dòng)脈粥樣硬化、左室肥厚心梗AF心衰腦卒中、死亡、其它事件冠心病心律失常治療第8頁(yè)1.心梗急性期室律失常電生理機(jī)制肌細(xì)胞壞死心肌缺血膜電位喪失細(xì)胞外高鉀周圍受損細(xì)胞微折返非均質(zhì)傳導(dǎo)無(wú)固定路徑折返單形性VT多形性VT，VF個(gè)別除級(jí)傳導(dǎo)減慢代謝異常乳酸氧自由基冠心病心律失常治療第9頁(yè)2.再灌注心律失常心肌缺血細(xì)胞間質(zhì)乳酸、K+、毒性代謝產(chǎn)物

再灌注

沖洗后除極電位

觸發(fā)活性自律性受損心肌細(xì)胞慢反應(yīng)型細(xì)胞冠心病心律失常治療第10頁(yè)3.陳舊心梗VT機(jī)制MI后能誘發(fā)VT基質(zhì)可保持15~之久VT基質(zhì)為MI區(qū)內(nèi)存活心肌細(xì)胞裂隙分布和功效異常在MI區(qū)細(xì)胞外統(tǒng)計(jì)顯示碎裂電位，為島狀分布細(xì)胞群除極電位這些除極電位傳導(dǎo)遲緩、不連續(xù)，組成梗塞區(qū)折返所以陳舊性MIVT來(lái)自折返機(jī)制，誘發(fā)VT80% 表現(xiàn)為單形性SVT，20%表現(xiàn)多形性SVT冠心病心律失常治療第11頁(yè)冠心病心律失常治療標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)治療血運(yùn)重建（PCI/CABG）β–阻滯劑ACE抑制劑或ARB他汀類抗血栓治療：抗血小板、抗凝針對(duì)心律失常治療：改進(jìn)癥狀，預(yù)防猝死，降低其它臨床事件冠心病心律失常治療第12頁(yè)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（旁路手術(shù)）可降低猝死發(fā)生率冠心病心律失常治療第13頁(yè)降低心梗后病人猝死危險(xiǎn)德國(guó)Munich和芬蘭Oulu研究（1996-），2130例，心梗后最正確治療：血運(yùn)重建（PCI/CABG），阿司匹林，β–阻滯劑，ACE抑制劑，他汀。每年心臟性猝死發(fā)生率低。（2.4%）接收最正確治療全部辦法者：猝死發(fā)生率1.2%。未接收全部最正確治療辦法者：猝死發(fā)生率3.6%（P<0.01）-M?kikallioTHetal：AmJCardiol；97：480-484

冠心病心律失常治療第14頁(yè)心梗后與心臟猝死相關(guān)危險(xiǎn)原因相對(duì)危險(xiǎn)度（95%CI）P未接收最正確治療2.6（1.4－5.9）<0.01未作血運(yùn)重建2.1（1.2－3.7）<0.01未用他汀1.6（0.9－2.7）NS未用ACEI或ARB1.1（0.6－1.9）NSEF<35％1.6（1.2－2.1）<0.01年紀(jì)>65歲1.4（1.3－1.6）<0.001糖尿病1.3（1.1－1.5）<0.001女性1.2（1.1－1.9）<0.001-M?kikallioTHetal：AmJCardiol；97：480-484冠心病心律失常治療第15頁(yè)一冠心病室性心律失常治療抗心律失常藥品非藥品：ICD，手術(shù)，導(dǎo)管消融冠心病心律失常治療第16頁(yè)1.現(xiàn)在怎樣認(rèn)識(shí)AMI中室性早搏再灌注治療應(yīng)用之前，把室早認(rèn)為是預(yù)警性心律失常，現(xiàn)在認(rèn)為它預(yù)示VT/VF敏感性、特異性都不強(qiáng)。補(bǔ)K+、補(bǔ)鎂、-阻滯劑治療重于抗心律失常應(yīng)用，對(duì)早搏預(yù)防性治療已放棄冠心病心律失常治療第17頁(yè)室早見(jiàn)于100％冠心病人見(jiàn)于冠心病不一樣類型有些為“良性”有些惡性，如AMI或心絞痛時(shí)復(fù)雜室早，為室速室顫先兆冠心病心律失常治療第18頁(yè)2.室速治療冠心病病人室速和室顫是可繼發(fā)于心力衰竭、低血壓或心源性休克等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)情況；也可與以在原發(fā)性或短暫性心肌缺血時(shí)發(fā)生。AMI中室速發(fā)生率約16％，發(fā)作普通短于15min，多數(shù)在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)自然終止，少數(shù)深入惡化成室顫。連續(xù)快速室速可造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，住院死亡率高，遠(yuǎn)期預(yù)后差。冠心病心律失常治療第19頁(yè)非連續(xù)性室速連續(xù)三個(gè)室早：<30秒，頻率>100次/分單形性為主急性缺血12h內(nèi)Holter檢出率可達(dá)60%以上預(yù)后意義不大，不增加死亡率冠心病心律失常治療第20頁(yè)多形性室速急性心肌缺血所致，見(jiàn)于AMI起病數(shù)小時(shí)內(nèi)形態(tài)類似扭轉(zhuǎn)型室速，QT不延長(zhǎng)多短于30‘’，能自行終止，終止后神志恢復(fù)。普通血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澯行е委熜募∪毖?溶栓，PTCA)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)判別有沒(méi)有QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)扭轉(zhuǎn)性室速

——停頓使用可致QT延長(zhǎng)藥品

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑

——暫時(shí)起搏

——異丙腎上腺素冠心病心律失常治療第21頁(yè)連續(xù)性單形性室速連續(xù)30秒由折返引發(fā)，AMI中發(fā)生率3-4%左右心率150次/分，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

伴心衰，心源性休克、AF，標(biāo)志大面積梗死連續(xù)VT者，住院死亡率18%以上連續(xù)VT+VF者，住院死亡率40%以上活存30天，出院一年內(nèi)死亡率7%以上

(無(wú)連續(xù)VT者，出院一年內(nèi)死亡率3%左右)冠心病心律失常治療第22頁(yè)加速性室性自主心律(慢室速)常出現(xiàn)于梗死24h內(nèi)，頻率55-120bpm。常開(kāi)始于竇緩，或過(guò)早搏后室性逸搏，或一個(gè)室早誘發(fā)。可自然終止，或與竇律交替，在基礎(chǔ)節(jié)律加緊后消失。普通不造成血流動(dòng)力學(xué)障礙，但發(fā)生VT可能性增加。溶栓治療成功病例常出現(xiàn)加速性室性自主心律?；A(chǔ)不惡化成VT/VF標(biāo)準(zhǔn)上不治療，除非血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)用：阿托品心房起搏冠心病心律失常治療第23頁(yè)室速治療補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，使血K+維持在4.1-4.5mH/L，血Mg2+維持在2.0mM/L以上，適合用于：室性早搏,non-SVT，SVT，多形性VT早期選取-阻滯劑電復(fù)律，適合用于：連續(xù)性SVT，HR>150次/分，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)50~100焦耳，低能量10-20焦耳也能有效多形性VT，200焦耳同時(shí)或非同時(shí)VF--200~360焦耳非同時(shí)

冠心病心律失常治療第24頁(yè)室性心動(dòng)過(guò)速在上述治療基礎(chǔ)上，仍重復(fù)發(fā)作多形性室速，可考慮使用靜脈β-阻滯劑，急診PCI假如心率<60次，QT延長(zhǎng)，應(yīng)安置暫時(shí)起搏器對(duì)室性早搏，二聯(lián)律，不預(yù)防性使用抗心律失常藥冠心病心律失常治療第25頁(yè)藥品HR150次/分左右，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定利多卡因 負(fù)荷量1.0~1.5mg/kg5-10min

維持量1~4mg/min普魯卡因胺負(fù)荷量12~17mg/kg20-30min

維持量1~4mg/min胺碘酮 負(fù)荷量150mg

維持量1.0mg/min6h

維持量0.5mg/min冠心病心律失常治療第26頁(yè)室性心動(dòng)過(guò)速連續(xù)性(>30S)多形性室速處理同室顫，200～300j除顫。連續(xù)性單形性室速伴肺水腫，低血壓(<90mmHg)或心絞痛應(yīng)電復(fù)律(100j開(kāi)始)連續(xù)性單形性室速，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴肺水腫和低血壓，靜注胺碘酮150mg(10分鐘)，間隔10～15分鐘可重復(fù)使用，以后0.5～1mg/分靜脈滴注。假如藥品治療無(wú)效，電復(fù)律(50j開(kāi)始)冠心病心律失常治療第27頁(yè)胺碘酮使用方法和用量

負(fù)荷量：

—3～5mg/kg靜注，注射時(shí)間＞5分鐘

—以后依據(jù)需要，每10～15分鐘可重復(fù)靜注1.5～3mg/kg維持量：

—1.0～1.5mg/分靜點(diǎn)，6～12小時(shí)，以后逐步減量

—靜脈用藥同時(shí)可開(kāi)始口服

—靜脈用藥最好不要超出3～4天冠心病心律失常治療第28頁(yè)VT處理程序VT血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律單形性VT多形性VT

心功效正常心功效不正常QT正常QT延長(zhǎng)糾正電解質(zhì)補(bǔ)Mg2+、K+超速起搏異丙腎素苯妥因鈉利多卡因胺碘酮利多卡因普酰胺胺碘酮糾治缺血糾正電解質(zhì)BB利多卡因胺碘酮冠心病心律失常治療第29頁(yè)3.室顫防治——利多卡因CCU早期，廣泛應(yīng)用利多卡因，認(rèn)為它降低了MI早期死亡率現(xiàn)在認(rèn)為早期應(yīng)用利多卡因者，沒(méi)有降低死亡率，(采取了補(bǔ)K+、Mg2+、早期用-阻滯劑，重建血運(yùn)等)。治療預(yù)警性心律失常與降低VF發(fā)生率無(wú)關(guān)，所以放棄了預(yù)防性應(yīng)用利多卡因已發(fā)室顫者應(yīng)預(yù)防應(yīng)用。冠心病心律失常治療第30頁(yè)室顫預(yù)防對(duì)沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改變和房室傳導(dǎo)阻滯病人，常規(guī)靜脈使用β受體阻滯劑可降低早期心室顫動(dòng)發(fā)生率。常見(jiàn)藥品是美托洛爾，使用方法15mg分3次靜注，繼口服每6h一次50mg共48h，以后100mgBid。或阿替洛爾5-10mg靜脈注射，以后100mg，qd。鎂劑——伴有QT間期延長(zhǎng)尖端輪轉(zhuǎn)性室速患者，應(yīng)給予1～2g鎂劑，推注時(shí)間>5min。冠心病心律失常治療第31頁(yè)室顫治療VF-電擊有效轉(zhuǎn)復(fù)，補(bǔ)K+、Mg2+、BB有效利多卡因維持無(wú)效利多卡因電擊無(wú)效胺碘酮電擊有效胺碘酮維持無(wú)效胺碘酮負(fù)荷電擊胺碘酮6電擊6冠心病心律失常治療第32頁(yè)心室顫動(dòng)治療室性心律失常治療指南–ACC/AHA/ESC非同時(shí)電除顫。單項(xiàng)波除顫器能量為360J，雙向波除顫器能量200J。假如仍無(wú)效，或?yàn)闊o(wú)脈搏VT，可靜脈注射胺碘酮150-300mg或5mg/kg后，再次電擊。主張對(duì)頑固性心室顫動(dòng)加用以下藥品：①利多卡因1.5mg/kg；②快速靜注胺碘酮150mg。③靜脈推注腎上腺素1mg或溴芐胺5-10mg/kg。室顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗心律失常藥以預(yù)防再發(fā)作，應(yīng)維持血清鉀和血清鎂在正常水平。不推薦預(yù)防性使用利多卡因。冠心病心律失常治療第33頁(yè)室性心律失常治療指南–ACC/AHA/ESCVf/VT病人首選200J.非同時(shí)電擊;不成功，改200-300J.再不行，360J.電擊(I/B)頑固性Vf/VT,可給以胺碘酮300mg或5mg/kg，iv.然后再電擊除顫(IIa/B)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，確保K>4mEq/L,Mg>2mg/dl(IIa/B)頑固性Vf/VT可給以procainamidiv.再電擊，但價(jià)值有限(IIb/C)連續(xù)性單形性VT,如不伴心絞痛、肺水腫或低血壓，可給胺碘酮

150mgiv.10’

必要時(shí)每10-15‘可再給150mg;繼之給1mg/minx6hs,0.5mg/minx18hs;24hs總量<2.2g.(I/B)多形性VT,可用B-blockers,IABP,PCI/CABG治療（IIa/B);亦可試用proca-inamid，iv/ivdrip(IIb/C)冠心病心律失常治療第34頁(yè)STEMI治療指南–ACC/AHA-阻滯劑在STEMI常規(guī)應(yīng)用對(duì)沒(méi)禁忌癥STEMI應(yīng)馬上口服-阻滯劑，對(duì)沒(méi)禁忌癥STEMI伴心動(dòng)過(guò)速或高血壓時(shí)最好靜脈-阻滯劑治療鈣通道阻滯劑——-阻滯劑無(wú)效或有禁忌癥可給維拉帕米或硫氮卓酮以緩解心肌缺血發(fā)作或控制STEMI后出現(xiàn)房顫或房撲快速心室率，除非患者有心衰左室功效障礙或AVB。冠心病心律失常治療第35頁(yè)胺碘酮在心梗合并心律失常中應(yīng)用進(jìn)展

潛在惡性室性心律失常(心梗后)

BASIS--評(píng)價(jià)抗心律失常治療對(duì)心梗伴無(wú)癥狀復(fù)雜性室性心律失常患者死亡率影響,胺碘酮組顯著降低總死亡率61%，降低心律失常事件發(fā)生率66%CAMIT--心梗后伴隨頻發(fā)室早患者降低需復(fù)蘇室顫或心律失常死亡危險(xiǎn)48.5%,對(duì)總死亡率無(wú)影響

EMIAT--對(duì)心梗并伴隨左室射血分?jǐn)?shù)降低存活者降低心律失常死亡危險(xiǎn)35％，對(duì)總死亡率無(wú)影響

冠心病心律失常治療第36頁(yè)陳舊心梗用藥選擇利多卡因?yàn)槭走x治療用藥，但不推薦Ⅰ類藥品用作預(yù)防用藥多年推薦胺碘酮，尤其用于難控制VT推薦胺碘酮用于預(yù)防VT復(fù)發(fā)靜注胺碘酮是治療危及生命室律不齊有效辦法冠心病心律失常治療第37頁(yè)抗室性心律失常藥品評(píng)價(jià)(1)Lidocaine

①適合用于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT(IIb)

影響血液動(dòng)力學(xué)室早(未定過(guò)等級(jí))

電擊后仍為無(wú)脈搏VT/VF(未定過(guò)等級(jí))

②不用于AMIVF預(yù)防

③初始負(fù)荷量1.0-1.5mg/kg，總量不超出3mg.kg(1h內(nèi)200-300mg)，維持量1-4mg/min，VT復(fù)發(fā)追加0.5mg/kgiv

④以下情況要降低用量靜滴已24h以上低排狀態(tài)(AMI后休克、心衰)

老年人70歲以上肝功效障礙者

⑤毒性反應(yīng)、語(yǔ)言不清、神智改變、肌肉抽動(dòng)、眩暈、心動(dòng)過(guò)緩冠心病心律失常治療第38頁(yè)

(2)Procainamide

①AF/AFL藥品轉(zhuǎn)復(fù)竇律(IIa)

旁道控制心室率(IIb)

寬QRS波心速，不能區(qū)分室或室上性(IIb)

②停用指標(biāo)

20mg/min靜注，心速已中止

QRS波增寬25%

已達(dá)總量17mg/kg(1.2克70kg者)

③

維持量1-4mg/min

④不良反應(yīng)有低血壓，應(yīng)用中應(yīng)有心電、血壓監(jiān)護(hù)

⑤不適用QT延長(zhǎng)者，TdP發(fā)作者冠心病心律失常治療第39頁(yè)(3)Propafenone

①IC類，室內(nèi)阻滯、負(fù)性肌力作用強(qiáng)，非選擇性β受體阻滯作用

②美國(guó)FDA同意口服用于無(wú)器質(zhì)性心臟病室性、室上性心律不齊，靜脈劑未同意應(yīng)用

③靜注1～2mg/kg，10mg/min，普通不靜脈維持

④副作專心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、胃腸道癥狀冠心病心律失常治療第40頁(yè)(4)胺碘酮

①

推薦指征(胺碘酮應(yīng)用指南)

ⅰ.

危及生命復(fù)發(fā)性室律不齊

VF和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT

用于器質(zhì)性心臟病、MI后，尤其左心功效不全、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者

ⅱ.

非連續(xù)性室速，伴左心功效不全

ⅲ.AF維持竇律治療，也用于控制室率

冠心病心律失常治療第41頁(yè)

二.房性心律失常治療偶發(fā)房早不需治療。頻發(fā)或多源房早易造成房顫，可用溫和鎮(zhèn)靜劑或β阻滯劑（無(wú)禁忌征時(shí)）治療。對(duì)連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，或重復(fù)發(fā)作，或心室率快，或已經(jīng)有血流動(dòng)力學(xué)障礙病人，需用西地蘭注射控制心室率。對(duì)沒(méi)有心衰或嚴(yán)重肺部疾病病人，β受體阻滯劑是降低房顫心室率最有效藥品之一。胺碘酮靜注有可能直接轉(zhuǎn)律，也可考慮使用。冠心病心律失常治療第42頁(yè)三.竇性心律失常治療

急性心肌梗死時(shí)，與發(fā)燒脫節(jié)竇速常與低血容量、心衰或休克、肺動(dòng)脈栓塞等相關(guān)。如心率超出120bpm，可用速尿20-40mg靜注，如血溶量不足，補(bǔ)充血容量心率自然減慢?？煽诜伦铚┮詼p慢心率。輕度竇緩不需處理。但當(dāng)竇緩與心排出量降低相關(guān)左心衰竭、低血壓或休克、心絞痛合并存在應(yīng)給予阿托品治療或暫時(shí)起搏治療。冠心病心律失常治療第43頁(yè)病竇綜合征主要表現(xiàn)三種遲緩性心律失常：竇緩；竇房阻滯、竇性停搏；竇緩與房速交替出現(xiàn)（慢快型）。缺血等引發(fā)竇緩顯著竇緩可因心排出量降低而加重心肌缺血損傷和影響心功效，心率<40bpm時(shí)常造成低血壓及器官灌流不足。冠心病心律失常治療第44頁(yè)四.傳導(dǎo)阻滯急性下、后壁心肌梗死并發(fā)Ⅱ度Ⅰ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可先用阿托品治療。當(dāng)并發(fā)心絞痛、心力衰竭或休克時(shí)，應(yīng)作暫時(shí)起搏治療。應(yīng)用異丙腎上腺素能使心肌耗氧量顯著增加，對(duì)心肌代謝不利。使心肌電興奮性增加，激惹室性心律失常。只在無(wú)暫時(shí)起搏條件，或在插入暫時(shí)起搏導(dǎo)管之前應(yīng)用。冠心病心律失常治療第45頁(yè)房室傳導(dǎo)阻滯

下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞阻滯平面位于房室結(jié)或希氏束近端,該處缺血及迷走神經(jīng)張力增高由Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展至Ⅱ度Ⅰ型（文氏型）房室傳導(dǎo)阻滯病死率較低（約25%），大多于1周內(nèi)消失。

阻滯平面位于束支，發(fā)生機(jī)理是梗死范圍廣泛，傷及束支。引發(fā)Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）及QRS顯著增寬完全性房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯病死率高達(dá)80%冠心病心律失常治療第46頁(yè)五.加速性交界性心律又稱非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速。由交界區(qū)自律性增高引發(fā)。發(fā)生于下壁梗死多于前壁梗死。發(fā)生于下壁心梗者心率多不超出80bpm，預(yù)后很好。而發(fā)生于前壁心梗者心率常超出100bpm，住院病死率顯著增高。然而，與預(yù)后相關(guān)主要不是梗死位置，而是心率。交界性心率越快，預(yù)后越差。冠心病心律失常治療第47頁(yè)心律失常治療藥品治療

-有進(jìn)步，無(wú)突破

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥廣，副作用少冠心病心律失常治療第48頁(yè)心律失常介入治療冠心病心律失常治療第49頁(yè)1.起搏治療

暫時(shí)起搏治療急性前壁心肌梗死并發(fā)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯永久起搏治療

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏）有暈厥、近似暈厥、頭暈、重度疲乏無(wú)力和/或充血性心力衰竭等癥狀。

房室傳導(dǎo)阻滯伴一過(guò)性暈厥發(fā)作和/或近似暈厥發(fā)作、黑朦、頭暈、活動(dòng)耐量下降及心功效不全。冠心病心律失常治療第50頁(yè)2.電復(fù)律

1）．體外電復(fù)律（1）急性心梗時(shí)房顫，若有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)首先直流電復(fù)律。（2）對(duì)連續(xù)性單形性室速伴心絞痛、肺水腫、低血壓（SBP<90mmHg）病人，首選同時(shí)電復(fù)律。起始100J；不成功，提升除顫能量。冠心病心律失常治療第51頁(yè)體外電復(fù)律（3）對(duì)連續(xù)性多形性室速，治療標(biāo)準(zhǔn)與心室顫動(dòng)相同，起初就應(yīng)該非同時(shí)高能量，低能量非同時(shí)能誘發(fā)室顫。（4）心室顫動(dòng)一旦出現(xiàn)，應(yīng)馬上作非同時(shí)電除顫。非同時(shí)電除顫。單項(xiàng)波除顫器能量為360J，雙向波除顫器能量200J。冠心病心律失常治療第52頁(yè)2）埋藏式自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

對(duì)于有連續(xù)癥狀連續(xù)性室速或室顫引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)惡化患者，ICD在優(yōu)于胺碘酮等抗心律失常藥品。ICD指征包含：A.非一過(guò)性或可逆性原因引發(fā)室顫或室速致心臟驟停B.自發(fā)連續(xù)性室速冠心病心律失常治療第53頁(yè)埋藏式自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）C.原因不明暈厥，在心電生理能誘發(fā)有血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)連續(xù)性室速或室顫，而藥品治療無(wú)效，不能耐受或不可取。冠心病室速、室顫一級(jí)預(yù)防：伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功效障礙非連續(xù)性室速，在心電生理檢驗(yàn)時(shí)可誘發(fā)室顫或連續(xù)性室速或室顫。冠心病心律失常治療第54頁(yè)ICD--適應(yīng)證()

I類適應(yīng)證因室速、室顫引發(fā)心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性原因(A)自發(fā)性連續(xù)性室速合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因暈厥,合并電生理誘發(fā)出連續(xù)性VT,不論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定(B)冠心病,LVEF<35%，心梗后40天,心功效II-III冠心病,LVEF<30%，心梗后40天,心功效I擴(kuò)張性心肌病,心功效II-III,LVEF<35%非連續(xù)性室速,有冠脈疾病,心梗病史、LVEF<40%,電生理檢驗(yàn)誘發(fā)出連續(xù)性VT/VF(B)冠心病心律失常治療第55頁(yè)3.室速消融治療

(1)病因選擇：

①

起源右室流出道室速，成功率90％

②

缺血性心肌病隨訪1－2年，VT控制率70％

③

心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率40％

④

束枝折返型VT(2)消融指征：

①

ICD放電次數(shù)太多

②

VT呈不間斷性

③頻發(fā)慢頻率VT

④

服藥依賴性差冠心病心律失常治療第56頁(yè)SCD一級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)MADIT

MUSTT

MADIT-II與心肌梗塞后高?；颊呦嚓P(guān)試驗(yàn)三試驗(yàn)一致結(jié)論：ICD較藥品能降低猝死率，而藥品不能降低猝死率。冠心病心律失常治療第57頁(yè)SCD二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)CASHCIDSAVID與心臟驟停相關(guān)試驗(yàn)三試驗(yàn)一致結(jié)論：對(duì)有致命室性心律失?；颊撸琁CD治療效果顯著優(yōu)于抗心律失常藥品；對(duì)于這些患者，ICD應(yīng)作為一線治療冠心病心律失常治療第58頁(yè)總結(jié)CIDS、CASH和AVID試驗(yàn)表明，與抗心律失常藥品相比，ICD能明確改進(jìn)VT/VF患者生存率，而抗心律失常藥品并不能改進(jìn)這些患者生存率MADIT、MADIT-II試驗(yàn)表明對(duì)心梗后有VT高危患者預(yù)防性植入ICD能明確改進(jìn)患者生存率MUSTT試驗(yàn)表明對(duì)有冠心病、低EF、無(wú)癥狀非連續(xù)性VT患者，ICD能明確改進(jìn)其生存率，而EP指導(dǎo)下藥品治療無(wú)效，且缺血性受益大于非缺血性心衰冠心病心律失常治療第59頁(yè)藥品治療對(duì)死亡率影響試驗(yàn)名稱入選病例標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)藥品隨訪時(shí)間(月)死亡率P治療組對(duì)照組CASTⅠ心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%＜0.01CASTⅡ心梗后，LVEF＜40%1325莫雷西嗪1817%3.0%＜0.02SWORD心梗后，LVEF＜40%3121D-索他洛爾185.0%3.1%＜0.01EMIAT心梗后，LVEF＜40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF＜40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF＜35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF＜40%674胺碘酮4539%44%NS冠心病心律失常治療第60頁(yè)CAST試驗(yàn)CardiacArrhythmiaSuppressionTrial

1987~1992MI患者4,400例多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照英.氟卡胺對(duì)照組n730725Death5622Mortality%7.73P<0.01

NEnglJMed

1989～1991

冠心病心律失常治療第61頁(yè)

結(jié)論英.氟.乙嗎噻嗪可降低:AMI后VP70%以上,

非連續(xù)VT90%以上.但死亡率卻升高150%以上.冠心病心律失常治療第62頁(yè)Coplen等奎尼丁Af復(fù)律后一年維持竇律百分比25%,死亡風(fēng)險(xiǎn)利多卡因降低AMI后致命性VT/Vf,但死亡率

Circulation199082:1106

冠心病心律失常治療第63頁(yè)研究發(fā)覺(jué):

抗心律失常藥促心律失常作用(proarrhythmia)

I類造成QT延長(zhǎng),造成復(fù)極不均一，形成折返。

IC

類顯著減慢心肌內(nèi)傳導(dǎo),延長(zhǎng)不應(yīng)期.負(fù)性變力作用,尤其IC類,使心衰惡化.交感神經(jīng)張力,加重心肌缺血..冠心病心律失常治療第64頁(yè)BASIS、GESICA

、EMIAT、CHFSTAT研究與對(duì)照組比較，顯著降低總死亡率61%，(P=0.048)顯著降低心律失常事件發(fā)生率66%。(P=0.024)首次證實(shí)胺碘酮可早期﹑連續(xù)﹑出色地降低嚴(yán)重CHF患者死亡率和住院率。胺碘酮降低AMI需復(fù)蘇室顫或心律失常死亡危險(xiǎn)48.5%。但對(duì)總死亡率無(wú)影響.

冠心病心律失常治療第65頁(yè)AMAT-胺碘酮研究薈萃分析6500多臨床病例，AMI占78%，CHF22%。胺碘酮負(fù)荷量400～800mg/d，維持量200mg/d。結(jié)果：胺碘酮↓心律失?；蜮缆?9%，↓總死亡率13%；對(duì)其它非心律失常死亡無(wú)影響。

Lancet,1997,350:1417冠心病心律失常治療第66頁(yè)胺碘酮藥理作用廣譜抗心律失常作用。延長(zhǎng)動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期，以II相為主。降低竇房結(jié)自律性﹑減慢房室傳導(dǎo)和旁路傳導(dǎo)﹑但不影響室內(nèi)傳導(dǎo)。冠心病心律失常治療第67頁(yè)SWORD試驗(yàn)結(jié)果：

d-索他洛爾增加死亡率，提前終止試驗(yàn)3121例d-索他洛爾撫慰劑

n=1549n=1572死亡死亡

n=78(5.0%)n=48(3.1%)隨訪5個(gè)月隨訪5個(gè)月冠心病心律失常治療第68頁(yè)藥品治療：結(jié)論對(duì)冠心病和心力衰竭病人，Ⅰ類抗心律失常藥雖可抑制室性早搏，但增加死亡率。對(duì)心肌梗塞后病人，d-索他洛爾增加死亡率。胺碘酮對(duì)總死亡率無(wú)影響，但能降低心律失常所致猝死,對(duì)心衰病人心功效無(wú)影響.冠心病心律失常治療第69頁(yè)長(zhǎng)久藥品治療目標(biāo)和問(wèn)題降低死亡率—降低致命性室性心律失常發(fā)生。問(wèn)題，藥品促心律失常作用；血液動(dòng)力學(xué)惡化；缺血事件增多。改進(jìn)生活質(zhì)量—降低室性心律失常發(fā)作次數(shù)。問(wèn)題：藥品不良反應(yīng)；心衰加重；藥品促心律失常作用—死亡率增加。冠心病心律失常治療第70頁(yè)冠心病患者植入ICD后

抗心律失常藥品治療OPTIC（OptimalPharmacologicalTherapyinICDpatie