遏制發(fā)病源頭預(yù)防卒中再發(fā)

遏制發(fā)病源頭預(yù)防卒中再發(fā)第1頁(yè)/共43頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?1動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡腫瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國(guó)

(非洲、美洲、地中海東部國(guó)家、歐洲、東南亞和西太平洋國(guó)家)1.TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.第2頁(yè)/共43頁(yè)0510總死亡或壽命損失年(YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）第3頁(yè)/共43頁(yè)什么是中風(fēng)中風(fēng)即突發(fā)的腦血流中斷

因向腦供血血管的突發(fā)被血栓閉塞所引起的中風(fēng)叫缺血性中風(fēng)。占全部中風(fēng)的80％

《神經(jīng)病學(xué)》第4版人民衛(wèi)生出版社因血管破裂導(dǎo)致出血滲入腦組織所引起的中風(fēng)叫出血性中風(fēng)第4頁(yè)/共43頁(yè)缺血性中風(fēng)是怎么發(fā)生的腦血栓形成腦動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化及各類(lèi)動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷腦組織壞死的部位動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦血管腔狹窄、閉塞第5頁(yè)/共43頁(yè)缺血性中風(fēng)是怎么發(fā)生的腦栓塞各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞

心臟處脫落的栓子隨血流進(jìn)顱內(nèi)，堵塞腦血管腦局部壞死頸動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊脫落，隨血流進(jìn)入顱內(nèi)，堵塞腦血管腦局部壞死第6頁(yè)/共43頁(yè)哪些人容易發(fā)生缺血性中風(fēng)？高血壓患者高膽固醇患者心臟病患者（尤其是心房顫動(dòng)的患者）糖尿病患者TIA和腦中風(fēng)史患者，再發(fā)中風(fēng)危險(xiǎn)增加9倍吸煙、酗酒者其他(血液病、肥胖、年齡＞55歲的男性、中風(fēng)家族史等)第7頁(yè)/共43頁(yè)缺血性中風(fēng)的主要癥狀以下癥狀突然發(fā)生肢體無(wú)力或麻木口角歪斜言語(yǔ)不利或構(gòu)音障礙意識(shí)不清、復(fù)視、聽(tīng)力下降、記憶下降行走不穩(wěn)眩暈、嘔吐第8頁(yè)/共43頁(yè)

很多人都知道中風(fēng)后會(huì)留下很多后遺癥，如半身不遂、說(shuō)話(huà)不清等。但很多人卻不知道如果積極預(yù)防和治療，就完全可以避免中風(fēng)發(fā)生或復(fù)發(fā)。第9頁(yè)/共43頁(yè)王大爺平素患有高膽固醇血癥，醫(yī)生給開(kāi)了降膽固醇的藥，但王大爺覺(jué)得沒(méi)有什么癥狀，就沒(méi)有堅(jiān)持吃。兩天前早晨醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體無(wú)力、沉重，說(shuō)話(huà)不清，被家人緊急送往醫(yī)院，診斷為缺血性中風(fēng)

王大爺平素患有高膽固醇血癥，醫(yī)生給開(kāi)了降膽固醇的藥，但王大爺覺(jué)得沒(méi)有什么癥狀，就沒(méi)有堅(jiān)持吃。兩天前早晨醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體無(wú)力、沉重，說(shuō)話(huà)不清，被家人緊急送往醫(yī)院，診斷為缺血性中風(fēng)第10頁(yè)/共43頁(yè)醫(yī)生采取的治療措施溶栓治療(最好在急性缺血性梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi))靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓抗血小板治療－對(duì)不能進(jìn)行溶栓治療患者抗凝治療－對(duì)心源性病因(如心房顫動(dòng))及其他類(lèi)型患者介入或手術(shù)治療－對(duì)有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者，可擇期進(jìn)行第11頁(yè)/共43頁(yè)介入治療球囊成形術(shù)－－擴(kuò)張血管支架術(shù)－－支撐血管閉塞的血管第12頁(yè)/共43頁(yè)血管通了就可以高枕無(wú)憂(yōu)嗎？泥沙淤積，阻塞航道山上的樹(shù)被砍光了，水土流失，泥沙進(jìn)入長(zhǎng)江即使泥沙被清除，如果源頭不控制，仍有泥沙不斷進(jìn)入第13頁(yè)/共43頁(yè)缺血性中風(fēng)發(fā)病源頭在哪里這些就是導(dǎo)致中風(fēng)的真正源頭心臟病肥胖高膽固醇第14頁(yè)/共43頁(yè)二級(jí)預(yù)防--控制缺血性中風(fēng)發(fā)病源頭長(zhǎng)期控制血管性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素有：高血壓、高膽固醇、糖尿病改變不良生活習(xí)慣不良習(xí)慣有：高膽固醇、高糖、高鹽飲食；吸煙；酗酒；缺乏運(yùn)動(dòng)等第15頁(yè)/共43頁(yè)中風(fēng)后穩(wěn)定期患者降壓目標(biāo)值伴心衰或腎衰輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄＜130/85毫米汞柱＜140/90毫米汞柱STOP伴糖尿?。?30/80毫米汞柱若一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70％，收縮壓應(yīng)為130～150毫米汞柱若雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70％，收縮壓應(yīng)為150～170毫米汞柱若腦血管次全閉塞，收縮壓＜180毫米汞柱第16頁(yè)/共43頁(yè)降壓藥要長(zhǎng)期、規(guī)律服用不規(guī)律服藥容易造成血壓波動(dòng)，損害心腦血管血壓降得過(guò)低也容易引起缺血性中風(fēng)如何長(zhǎng)期、規(guī)律服用？定期監(jiān)測(cè)血壓最好選用半衰期超過(guò)24小時(shí)的降壓藥，如絡(luò)活喜，每日只需1次服藥。即使偶爾漏服，降壓療效也可以維持更長(zhǎng)時(shí)間，避免因漏服造成的血壓波動(dòng)第17頁(yè)/共43頁(yè)缺血性卒中的斑塊是如何形成的？血液中的“壞”膽固醇(LDL-C)過(guò)多時(shí)，沉積在動(dòng)脈壁上，再結(jié)合其它物質(zhì)，形成粥樣硬化斑塊斑塊使血管變得狹窄或完全堵塞，阻擋血液流過(guò)LDL-C沉積在動(dòng)脈壁上，形成粥樣硬化斑塊第18頁(yè)/共43頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化——伴隨一生的風(fēng)險(xiǎn)泡沫細(xì)胞脂紋中期損傷粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合性病變/破裂內(nèi)皮功能失調(diào)10歲開(kāi)始30歲開(kāi)始40歲開(kāi)始脂質(zhì)沉積為主平滑肌細(xì)胞和膠原血栓出血PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.第19頁(yè)/共43頁(yè)降膽固醇、防治中風(fēng)的藥物---他汀他汀類(lèi)藥物是目前國(guó)際公認(rèn)的有確切降膽固醇作用的藥物他汀不僅能降低膽固醇，還能減輕已形成的動(dòng)脈粥樣硬化他汀可以防治中風(fēng)發(fā)生第20頁(yè)/共43頁(yè)他汀能降低中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大量研究顯示：“壞”膽固醇（LDL-C）水平每降低

1mmol/L,缺血性中風(fēng)降低15％SPARCL試驗(yàn)證實(shí)：他汀類(lèi)藥物降膽固醇（立普妥），使中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低16％，使缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低22％BMJ.2003;326:1423Sparcl壞膽固醇第21頁(yè)/共43頁(yè)他汀要堅(jiān)持長(zhǎng)期服用治療前，斑塊大，管腔狹窄阿托伐他?。⑵胀祝┲委?個(gè)月后，斑塊減小，管腔增大膽固醇水平正常后，一定要堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查（建議3個(gè)月左右復(fù)查一次，復(fù)查血膽固醇）他汀不能隨便停用，停用后血膽固醇還會(huì)上升長(zhǎng)期服用對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響管腔斑塊第22頁(yè)/共43頁(yè)LDL-C的值是多少時(shí)為正常要根據(jù)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，不要只看化驗(yàn)單的值，目前醫(yī)院的化驗(yàn)單所有的患者都使用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值對(duì)于極高危的患者LDL-C水平大于1.5mmol/L,要持續(xù)使用20mg立普妥，可以穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊，減少再次發(fā)生卒中。第23頁(yè)/共43頁(yè)2008更新版《他汀防治卒中/TIA中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》

進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)卒中患者積極他汀治療，尤其是極高危患者卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及他汀治療LDL-C目標(biāo)值他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動(dòng)強(qiáng)化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：冠心病糖尿病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L（100mg/dl）標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%注：列表中紅字部分是共識(shí)更新處第24頁(yè)/共43頁(yè)第25頁(yè)/共43頁(yè)第26頁(yè)/共43頁(yè)第27頁(yè)/共43頁(yè)2008更新版《他汀防治卒中/TIA中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》

進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)卒中患者積極他汀治療，尤其是極高?；颊咦渲卸?jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及他汀治療LDL-C目標(biāo)值他汀類(lèi)藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動(dòng)強(qiáng)化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：冠心病糖尿病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L（100mg/dl）標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%注：列表中紅字部分是共識(shí)更新處第28頁(yè)/共43頁(yè)除LDL-C外，多種因素影響事件風(fēng)險(xiǎn)InducementforCHDcomparedtoriskforcaraccident

超載= LDL過(guò)高 剎車(chē)失靈= 內(nèi)皮受損 疲勞駕駛= 炎癥反應(yīng)超速行駛=加劇氧化路面結(jié)冰=斑塊活躍

第29頁(yè)/共43頁(yè)可見(jiàn)的生化指標(biāo)：LDL-C他汀不可見(jiàn)的病理機(jī)制：內(nèi)皮受損炎癥反應(yīng)氧化反應(yīng)血小板聚集從可見(jiàn)的生化指標(biāo)到不可見(jiàn)的病理變化

ARMYDA-RECAPTURE揭示了他汀的深層獲益機(jī)制達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵可見(jiàn)的事件強(qiáng)化他汀是關(guān)鍵第30頁(yè)/共43頁(yè)危害我們的不是指標(biāo)，是斑塊導(dǎo)致的臨床事件動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成標(biāo)本第31頁(yè)/共43頁(yè)中風(fēng)患者降膽固醇達(dá)標(biāo)值一般中風(fēng)患者LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）如果中風(fēng)同時(shí)合并糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙中的任何一項(xiàng)LDL-C＜2.07mmol/L（80mg/dL）他汀類(lèi)藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專(zhuān)家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.第32頁(yè)/共43頁(yè)立普妥?20mg降低LDL-C>40%

每日劑量(mg)他汀10204080立普妥?

37%43%49%55%氟伐他汀15%21%27%33%洛伐他汀21%29%37%45%普伐他汀20%24%29%33%辛伐他汀27%32%37%42%BMJ2003:326;1-7在164個(gè)臨床試驗(yàn)中他汀類(lèi)藥物降脂療效對(duì)比，治療組24,000人安慰劑組14,000人第33頁(yè)/共43頁(yè)他汀治療時(shí)間越長(zhǎng)，獲益越大LawMR.BMJ,2003;326:1423接受他汀治療，時(shí)間越長(zhǎng)，中風(fēng)和心肌梗死危險(xiǎn)降低越多降低“壞”膽固醇≥1.5mmol/L1~2年33%50%52%3～5年≥6年他汀治療了中風(fēng)和心肌梗死危險(xiǎn)降低了第34頁(yè)/共43頁(yè)他汀誘導(dǎo)的肝酶異常的特點(diǎn)絕大多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶升高<3xULN，通常是輕微、一過(guò)性的，一般與劑量相關(guān)，并且都是可逆的，并不需要中斷治療他汀類(lèi)藥引起轉(zhuǎn)氨酶升高多為一過(guò)性，持續(xù)性升高的不超過(guò)1.2%，導(dǎo)致停藥的約為0.7%即使轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)3xULN，通常在減量或停藥后約1個(gè)月左右即可恢復(fù)至治療前水平或正常絕大多數(shù)為孤立性無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高，與肝功能衰竭無(wú)明確關(guān)系若有不良影響多與合并用藥有關(guān)，如合并應(yīng)用貝特類(lèi)藥物、抗生素、抗癌藥等AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C.AmJCardiol2006;97[suppl]:44C–51C.《他汀類(lèi)藥物治療學(xué)》趙水平等第35頁(yè)/共43頁(yè)肝臟安全性的監(jiān)測(cè)

藥物治療：

血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶)

4~8周復(fù)查---------6-12月復(fù)查

達(dá)標(biāo)安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整治療-----------達(dá)標(biāo)安全治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)中國(guó)成人血脂異常防治指南（2006修訂版草案）第36頁(yè)/共43頁(yè)孤立性肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高≠肝臟損害轉(zhuǎn)氨酶升高同時(shí)伴膽紅素升高，才表示肝臟損害。AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C)第37頁(yè)/共43頁(yè)NLA肝臟安全性專(zhuān)家組的建議無(wú)需監(jiān)測(cè)肝功能，但是…需監(jiān)測(cè)肝中毒的各種癥狀，如黃疸、不適、疲乏、無(wú)力等考慮應(yīng)用游離膽紅素檢測(cè)肝功能異常(而不是ALT/AST)如果發(fā)現(xiàn)肝臟損傷的客觀證據(jù)，停止他汀的使用如果在他汀治療期間，ALT或AST在1-3倍正常上限之間，不必停用他汀如果他汀治療期間，ALT或AST超過(guò)3倍正常上限，隨訪病人并重復(fù)這種測(cè)試，不必停用他汀慢性肝病、非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎患者，可以安全地接受他汀治療McKenneyJMetal.AmJCardiol.2006;97:89C-94C第38頁(yè)/共43頁(yè)他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸他汀相關(guān)肝酶異常減量/停藥,肝酶多能恢復(fù)正常即使不調(diào)整劑量，70%可自行下降(一過(guò)性肝酶異常)肝酶增高，繼續(xù)使用他汀,至今尚無(wú)引起肝衰竭的報(bào)道使用大劑量他汀,無(wú)證據(jù)