第七節(jié)肺癌病人的護理

喬治·哈里森2001趙麗蓉2000蔣方良2004

黃霑2004目前一頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點原發(fā)性支氣管肺癌概念簡稱肺癌：指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥。目前二頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤全球肺癌發(fā)病率（男性）居癌癥榜首,占癌癥死亡原因的第一位男女之比為3~5:1,近年女性發(fā)病明顯增加總的5年生存率為30％～40％。概述目前三頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點目前四頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點目前五頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點目前六頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌護理教學(xué)目標了解肺癌的病因病理、分類、主要輔助檢查方法及處理原則。

熟悉肺癌的臨床表現(xiàn)及護理評估、護理診斷及護理問題

掌握肺癌的術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后護理要點重點：術(shù)后呼吸道護理、不同術(shù)式體位護理及胸腔閉式引流護理、功能鍛煉目前七頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉目前八頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點氣管左側(cè)氣管45°右側(cè)氣管25°

右側(cè)氣管陡而粗導(dǎo)致氣管異物易進入右側(cè)肺解剖生理概要目前九頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點支氣管一級：左、右支氣管二級：肺葉支氣管三級：肺段支氣管肺解剖生理概要肺段目前十頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺的生理通氣作用換氣作用目前十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點1.吸煙

l

是公認的肺癌危險因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。l

吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%）肺癌病因

國內(nèi)資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關(guān)吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高吸紙煙者發(fā)病率>雪茄>水煙目前十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌病因2.職業(yè)：

已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無機砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子氣等與肺癌有關(guān)石棉工人肺癌發(fā)生率8倍于（吸煙者）、92倍于（非吸煙者）云南錫礦（含氡）的井下工比地面職工高23-98倍

目前十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌病因

3.大氣污染

煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣（含苯并芘）城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍目前十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌病因4.電離輻射

自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線5.飲食與營養(yǎng)維生素A及其洐生物?胡羅卜素缺乏，肺癌發(fā)生率增高。6.其它

氣道慢性刺激（炎癥、疤痕）遺傳因素目前十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌解剖學(xué)分類分布:右肺多于左肺,上葉多于下葉中心型：起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門周圍型：起源于肺段支氣管以下，在肺的周圍部分目前十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌解剖學(xué)分類

中心型60-70%

生長在主支氣管或葉支氣管近肺門者目前十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌解剖學(xué)分類周圍型30-40%

生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊目前十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌病理1.鱗狀上皮細胞癌最常見，占40-50%大多起源于較大支氣管，多為中央型常見于老年人、男性，與吸煙有關(guān)生長緩慢、轉(zhuǎn)移較晚—手術(shù)機會較多，5年生存率較高目前十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌病理2.未分化小細胞癌（燕麥細胞癌）占10-15%，大多起源于較大支氣管，多為中央型年齡較輕（40歲左右），與吸煙有關(guān)惡性程度高、生長快、侵襲力強、轉(zhuǎn)移早，預(yù)后較差目前二十頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌病理3.大細胞癌大多起源于較大支氣管，多為中央型發(fā)現(xiàn)晚，預(yù)后很差目前二十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌病理4.腺癌占25%，多周圍型、女性多見,與吸煙無關(guān)局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移早（血管豐富），易出現(xiàn)胸水目前二十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌病理鱗癌腺癌小細胞癌大細胞癌

45%2/3中央型男性多淋巴轉(zhuǎn)移較慢放、化療不敏感預(yù)后稍好20%3/4周圍型女性多血行播散及胸水化療較敏感預(yù)后差20－35%4/5中央型青狀年血行轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預(yù)后差1%多為中央型青狀年血行、淋巴轉(zhuǎn)移較快放、化療較敏感預(yù)后差目前二十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌轉(zhuǎn)移途徑直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移：常見途徑血行轉(zhuǎn)移：多見于晚期常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺目前二十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌臨床表現(xiàn)早期：1.咳嗽（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰,抗炎無效。腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。目前二十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點2.咯血1／3病人以咯血為首發(fā)癥狀

通常為痰中帶血血絲痰或少量咳血，大量咳血很少見肺癌臨床表現(xiàn)目前二十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點3.胸痛多為輕度鈍痛。癌腫侵犯胸膜時尖銳胸痛。侵及肋骨—固定壓痛肺癌臨床表現(xiàn)目前二十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點4.胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致肺癌臨床表現(xiàn)目前二十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點5.發(fā)熱癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱肺癌臨床表現(xiàn)目前二十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌臨床表現(xiàn)晚期：全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1.侵犯、壓迫癥狀聲嘶——壓迫喉返神經(jīng)膈肌麻痹——同側(cè)膈神經(jīng)受壓，呼吸受損靜脈壓增高——上腔靜脈受壓綜合征

吞咽困難——腫瘤壓迫或侵犯食道目前三十頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點交感神經(jīng)綜合征

壓迫頸交感神經(jīng)，同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗惡性胸腔積液、胸痛肺癌臨床表現(xiàn)目前三十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌臨床表現(xiàn)2.內(nèi)分泌癥狀

關(guān)節(jié)病綜合征:

多見于鱗癌男性乳腺增大:

多見于小細胞癌目前三十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點1066例肺癌病人的常見癥狀目前三十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌臨床表現(xiàn)

肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。目前三十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌輔助檢查X線：包括胸片、CT、磁共振痰脫落細胞學(xué)檢查纖支鏡檢查:中央型陽性率達80%-90%胸水經(jīng)胸壁肺穿刺檢查剖胸探查——無法確診高度可疑目前三十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點中央型肺癌目前三十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點周圍型肺癌目前三十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點目前三十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點纖支鏡檢查目前三十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點纖支鏡檢查目前四十頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點目前四十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點目前四十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌診斷早期診斷

關(guān)鍵在于提高警惕加強宣教、普及防癌知識＞40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌刺激性咳嗽、持續(xù)2-3周以上，治療無效者持續(xù)或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者反復(fù)同一部位肺炎目前四十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌治療手術(shù)治療仍是肺癌最重要和最有效的治療手段。必須進行綜合治療以提高治療效果。目前四十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點目前四十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點手術(shù)方法－經(jīng)典目前四十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點手術(shù)方法－胸腔鏡目前四十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點手術(shù)方法－小切口開胸目前四十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌治療免疫治療放射線治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療肺癌治療綜合治療中醫(yī)中藥治療目前四十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

肺癌護理目前五十頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

七、常見護理診斷⑴疼痛與癌細胞浸潤、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)。⑵恐懼與肺癌的確診和預(yù)感到死亡威脅有關(guān)。⑶營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與癌腫致機體過度消耗，化療反應(yīng)致食欲下降、攝入量不足有關(guān)。⑷皮膚完整性受損與接受放療損傷皮膚組織或長期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)。⑸預(yù)感性悲哀與對疾病治療喪失信心，感到無望有關(guān)。返回退出目前五十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

八、護理目標學(xué)會緩解疼痛的方法，疼痛減輕；對癌癥有正確的認識，悲觀恐懼心理得到改善；攝取足夠的營養(yǎng)，機體抵抗力增強；病人皮膚受損面積縮小或完全恢復(fù)；生活質(zhì)量提高。返回退出目前五十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

九、護理措施返回⒈病情觀察⒉生活護理⒊用藥護理⒋對癥護理⒌心理護理退出目前五十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

九、護理措施返回⒈病情觀察⒉生活護理⒊用藥護理⒋對癥護理⒌心理護理

觀察病人的非語言表達能力，如病人疼痛的部位，性質(zhì)，程度。監(jiān)測和記錄病人的進食情況和營養(yǎng)狀況。退出目前五十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

⒉生活護理⑴良好的營養(yǎng)狀態(tài)是保證完成治療計劃的前提，惡病質(zhì)是無法接受各項治療的。護士應(yīng)和營養(yǎng)師一起評估病人所需的營養(yǎng)，制訂飲食計劃：如注意動、植物蛋白的合理搭配。氨基酸的平衡有助于抑制癌腫的發(fā)展；高纖維膳食可刺激胃腸蠕動，加強消化功能，宜給予高蛋白、高熱量、高維生素的易消化飲食，依據(jù)病情采取口喂、鼻飼，保證營養(yǎng)供給?；煵∪斯膭疃囡嬎瓤裳a充機體需要，又可稀釋尿內(nèi)藥物濃度，防止腎功能損害。⑵做好口腔護理，保持病人口腔清潔、衛(wèi)生，以增加食欲。⑶必要時酌情輸血、血漿、復(fù)方氨基酸等，以增強抗病能力。退出返回目前五十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

⒊用藥護理遵醫(yī)囑用藥，嚴密觀察藥物療效及副作用，接受化療病人應(yīng)注意：⑴化療前應(yīng)對病人解釋化療的目的、方法及可能產(chǎn)生的毒副反應(yīng)，使病人有充分的思想準備，樹立信心和勇氣配合治療。⑵化療期間飲食宜少量多餐，避免過熱、粗糙、酸、辣刺激性食物。治療前、后2小時內(nèi)避免進餐。若有惡心、嘔吐時可減慢藥物滴注速度或遵醫(yī)囑給予口服或肌注甲氧氯普胺（滅吐靈）10～20mg。如化療明顯影響進食，出現(xiàn)口干、皮膚干燥等脫水表現(xiàn)，須靜脈輸液，補充水、電解質(zhì)和機體所需營養(yǎng)。下一頁退出返回目前五十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

⒊用藥護理⑶嚴密觀察血象變化，每周檢查l～2次血白細胞總數(shù)，當白細胞總數(shù)降至3.5×109／L時，應(yīng)及時報告醫(yī)師并暫停化療藥物，遵醫(yī)囑給予利血生、鯊肝醇等藥物，以促進機體造血功能；當白細胞總數(shù)降至1×109／L時，遵醫(yī)囑輸白細胞及使用抗生素以預(yù)防感染，并進行保護性隔離。⑷化療后病人唾液腺分泌常減少，出現(xiàn)口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。口腔護理可用鹽水或復(fù)方硼酸溶液漱口；若為真菌感染時可選用碳酸氫鈉溶液漱口并局部涂敷制霉菌素。⑸注意保護和合理使用靜脈血管。靜脈給藥時應(yīng)在輸注化療藥物前、后輸注無藥液體，以防藥液外漏使組織壞死，并可減少對血管壁的刺激。若化療藥液不慎外漏，應(yīng)立即停止輸注，迅速用0.5%普魯卡因溶液10～20ml局部封閉，并用冰袋冷敷，局部外敷氟輕松或氫化可的松軟膏，以減輕組織損傷。切忌熱敷，以免加重組織損傷。上一頁退出返回目前五十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

九、護理措施返回⒈病情觀察⒉生活護理⒊用藥護理⒋對癥護理⒌心理護理

退出⑵皮膚的護理⑴疼痛的護理目前五十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

⑴疼痛的護理①注意傾聽病人對疼痛的訴說，注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)和程度。②減輕病人心理壓力。由于對疾病的憂慮，對死亡的恐懼而影響病人情緒，使疼痛加劇。應(yīng)理解病人的痛苦，以同情、安慰和鼓勵的語言與舉止支持病人，以減輕心理壓力，提高痛閾值。③分散病人的注意力，指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如閱讀書報、聽音樂、看電視、與病人交談等，以轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛。④提供安靜的環(huán)境，調(diào)整舒適的體位，保證病人充分的休息。⑤按時服用止痛藥，應(yīng)遵循用藥原則，把握好用藥的階段，嚴格掌握用藥的時間和劑量，密切觀察病情和鎮(zhèn)痛效果，警惕藥物副作用的發(fā)生。返回退出目前五十九頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

⑵皮膚的護理①向病人說明放療的目的、方法，以及照射后可出現(xiàn)紅斑、表皮脫屑、色素沉著、搔癢感等，應(yīng)注意有效保護，防止進一步損傷。②在皮膚放射部位涂上的標志，照射后切勿擦去；照射局部忌貼膠布，不用紅汞、碘酊涂擦。照射時不能隨便移動體位，以免損傷其他部位皮膚。③告知病人皮損部位應(yīng)避免搔抓、壓迫和衣服摩擦，洗澡時不用肥皂或搓擦，避免陽光照射或冷熱刺激。如有滲出性皮炎可暴露，局部涂具有收斂、保護作用的魚肝油軟膏。④協(xié)助病人采取舒適體位，保持床單潔凈、平整，經(jīng)常變換體位，以防局部組織長期受壓而致壓瘡或發(fā)生感染。返回退出目前六十頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

九、護理措施返回

根據(jù)病人不同心理活動，給予不同的啟發(fā)和支持。引導(dǎo)病人正確認識癌癥，面對現(xiàn)實。樹立與腫瘤作斗爭的信心和勇氣，積極配合醫(yī)護人員的治療與操作。使其余生更加充實，提高生命質(zhì)量。對于不愿知道或害怕知道診斷結(jié)果的病人，應(yīng)協(xié)同家人采取必要的醫(yī)療保護性措施，適當隱瞞，以防病人精神崩潰，影響治療效果。⒈病情觀察⒉生活護理⒊用藥護理⒋對癥護理⒌心理護理退出目前六十一頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點

十、健康教育⑴宣傳吸煙對機體的危害，提倡不吸煙或戒煙。⑵注意改善勞動和生活環(huán)境，防止空氣污染，特別是粉塵及有害氣體的吸入，指出防治慢性肺部疾病對肺癌防治的積極意義。⑶對肺癌高危人群、地區(qū)要健全腫瘤防治網(wǎng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。⑷指導(dǎo)病人合理安排休息，補充足夠營養(yǎng)，調(diào)整生活規(guī)律和生活習(xí)慣，保持良好的精神狀態(tài)，進行適當運動，避免呼吸道感染，以利提高機體免疫力，促進疾病康復(fù)。⑸督促病人按時用藥，如化療病人間歇期的免疫治療及中藥治療；繼續(xù)化療的病人，要交待下次化療時間及注意事項，并做好必要的準備；晚期癌腫轉(zhuǎn)移的病人要交待病人及家屬對癥處理的措施，堅持出院后定期到醫(yī)院復(fù)診。⑹向病人及家屬宣傳增加營養(yǎng)與促進健康的關(guān)系，安排品種多樣化飲食，并增加食物的色、香、味，以刺激食欲，滿足病人的飲食習(xí)慣。返回退出目前六十二頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌護理評估術(shù)前評估健康史：一般情況，家庭病史，既往史身體狀況：營養(yǎng)狀況（耐受手術(shù)？）主要癥狀心理和社會支持狀況：病人、親屬術(shù)后評估術(shù)中情況：麻醉、手術(shù)經(jīng)過是否順利、失血情況、補液情況、輸血情況生命體征傷口與管道情況心理狀態(tài)與認知程度目前六十三頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌護理診斷/問題目標疼痛恐懼（焦慮悲觀）營養(yǎng)失調(diào)皮膚完整性受損氣體交換受損清理呼吸道無效潛在并發(fā)癥知識缺乏緩解改善攝取良好目前六十四頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌護理預(yù)期目標恢復(fù)至正常的氣體交換營養(yǎng)狀況改善減輕病人的焦慮減少并發(fā)癥，促進康復(fù)目前六十五頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌術(shù)前護理減輕焦慮糾正營養(yǎng)狀況改善肺泡通氣與換氣功能，預(yù)防感染術(shù)前指導(dǎo)目前六十六頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌術(shù)前護理措施1.減輕焦慮耐心聽病人的問題，減輕病人不安情緒向病人介紹手術(shù)方案及可能的問題，交代相關(guān)的注意事項，讓病人有充分的思想準備關(guān)心、同情病人，動員親屬給予心理與經(jīng)濟方面的支持目前六十七頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌術(shù)前護理措施2.糾正營養(yǎng)建議患者積極進均衡飲食營養(yǎng)不良者行胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)目前六十八頁\總數(shù)七十八頁\編于十五點肺癌術(shù)前護理措施3.改善肺泡通氣與換氣功能戒煙，至少兩周保持呼吸道通暢：有大量分泌物時行體位引流，痰液粘稠時行霧化吸入，必要時纖支鏡灌洗。保持口腔衛(wèi)生遵醫(yī)囑給抗生素目前六十九