調(diào)脂治療常見問題解答與建議陸國平

調(diào)脂治療常見問題解答與建議陸國平第1頁/共63頁1.高膽固醇血癥的危害？

第2頁/共63頁GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.流行病學(xué)研究證實(shí)

膽固醇和冠心病發(fā)病和死亡密切相關(guān)10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險(xiǎn)性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險(xiǎn)性增加2%第3頁/共63頁前瞻性研究中總膽固醇和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比43210150200250300PlasmaCholesterol(mg/dL)CHDRiskRatioPoolingProjectFraminghamHeartStudyIsraeliProspectiveStudy第4頁/共63頁7個(gè)國家男性TC水平和總死亡率的關(guān)系05101520253035血清TCmmol/L(mg/dL)冠心病死亡率(%)北歐南歐，地中海地區(qū)美國塞爾維亞南歐，內(nèi)陸地區(qū)日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)DataarefromtheSevenCountriesStudyof12,467menfromSouthernEuropeanCountries,theUSAandJapan.VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131–136.第5頁/共63頁在低膽固醇水平的人群

也呈現(xiàn)出和冠心病危險(xiǎn)的相關(guān)

低膽固醇水平人群(上海)研究DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith8–13years’followup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallines

thatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276–282.冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)性平均TCmmol/L(mg/dL)0.250.501.002.003.6(139)9412183.8(147)4.2(162)4.4(170)4.0(155)4.6(178)4.8(186)

3.53(136)3.54–4.10(137–158)4.11–4.62(159–178)4.63(179)基線

TCmmol/L(mg/dL)第6頁/共63頁降低LDL-C對(duì)冠心病事件和總死亡率的影響*可信限未報(bào)告?95%CI,14%-41%.?95%CI,16%-37%.§95%CI,12%-31%.HebertPRetal.JAMA.1997;278:313-321.非致死性/致死性

冠心病心血管疾病

死亡率LDL-C第7頁/共63頁2.什么樣的病人應(yīng)接受降膽固醇治療？第8頁/共63頁原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥冠心病和冠心病等危癥第9頁/共63頁冠心病等危癥

發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)性與已患冠心病者等同

動(dòng)脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式

(周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病)糖尿病存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，估計(jì)10年內(nèi)患冠心病的危險(xiǎn)性＞20%第10頁/共63頁HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.糖尿病相當(dāng)于發(fā)生過心梗致命與非致命性MI

(%)

PriorMI18.83.545.020.2P<0.001P<0.001PriorMINopriorMINopriorMI無糖尿病糖尿病(n=1373)(n=1059)芬蘭人群7年隨訪期MI發(fā)生情況第11頁/共63頁ATPIII建議:降低LDL膽固醇為首要目標(biāo)

LDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L)冠心病和冠心病等危癥采取一致性的降膽固醇策略JAMA2001;285:2486-2497

第12頁/共63頁3.什么時(shí)候開始降膽固醇治療？

第13頁/共63頁什么時(shí)候開始降膽固醇治療？

既開始調(diào)脂治療的膽固醇水平？根據(jù)冠心病的防治目的根據(jù)患者伴有的危險(xiǎn)因素的多少第14頁/共63頁一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)性分層LDL目標(biāo)值開始TLC治療LDL-C水平開始藥物治療LDL-C水平20歲以上成年人每5年1次血脂檢查

0-1種危險(xiǎn)因素＜160mg/dl(4.1mmol/L)≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(160-189：考慮用藥)2種以上危險(xiǎn)因素（10年CHD危險(xiǎn)性≤20%）<130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl10年危險(xiǎn)性10-20%≥160mg/dl10年危險(xiǎn)性<10%第15頁/共63頁二級(jí)預(yù)防≥130mg/dl（100-129：

考慮用藥）≥100mg/dl(2.6mmol/L)<100mg/dl(2.6mmol/L)CHD或

CHD等危癥（10年CHD危險(xiǎn)性>20%因冠脈事件入院的病人在24小時(shí)內(nèi)做血脂檢查危險(xiǎn)性分層LDL目標(biāo)值開始TLC治療

LDL-C水平開始藥物治療

LDL-C水平第16頁/共63頁4.降低膽固醇是否會(huì)使非心血管的死亡率增加（如癌癥、車禍、自殺）？他汀類臨床試驗(yàn)結(jié)果的回答是：不！第17頁/共63頁他汀類臨床試驗(yàn)結(jié)果的回答是：不！癌癥患者膽固醇水平低 攝入減少 消耗增加神經(jīng)元細(xì)胞可自身合成所需的膽固醇第18頁/共63頁5.降低膽固醇是否會(huì)增加出血性腦卒中的發(fā)生？大規(guī)模他汀類臨床試驗(yàn)證實(shí)：降膽固醇治療減少缺血性中發(fā)生,并不增加腦出血第19頁/共63頁膽固醇和中風(fēng)危險(xiǎn)IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

第20頁/共63頁冠心病卒中(RR)

LDL-C:<2.6LDL-C:2.6–3.39LDL-C:3.4-4.09LDL-C:>4.1

隊(duì)列研究:LDL-C水平與主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

第21頁/共63頁CARE:心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)的減少Sacks,etal.,NEnglJMed1996;335.危險(xiǎn)減少%冠心病死亡或非致死性

MI

*冠心病死亡致死性MI非致死性

MI

*CABG

*PTCA

*不穩(wěn)定型心絞痛卒中

*-10-20-30-400*p<0.05-24%-20%-37%-23%-26%-23%-13%-31%第22頁/共63頁LIPID:心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性減少Simesetal.AmericanCollegeCardiology,March1998,Atlanta,Georgia危險(xiǎn)減少(%)冠心病死亡

*總死亡率*致死性冠心病和非致死性MI

*腦卒中*-10-20-30-400*p<0.05-24%-23%-24%-18%第23頁/共63頁心臟保護(hù)研究（HPS）

*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手術(shù)，及中風(fēng)AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.

中風(fēng)類別所有中風(fēng)

缺血性

出血性

未知任何主要血管事件*降低25%

p<0.0001降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間

辛伐他汀

安慰劑

更好

更好第24頁/共63頁SPARCL:強(qiáng)化降脂可減少非冠心病患者卒中的發(fā)生嗎?研究人群1-6內(nèi)發(fā)生卒中/TIALDL100-190mg/dL(2.6-4.9mmol/L)排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<18yearsCAD史動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血許多神經(jīng)學(xué)家參與研究4200

患者主要終點(diǎn):首次發(fā)生致死性或非致死性卒中時(shí)間5年WelchKMA,etal.26thInternationalStrokeConference;February14-16,2001,FtLauderdale,Fl,USA.雙盲安慰劑對(duì)照阿托伐他汀80mg第25頁/共63頁5.飲食控制和運(yùn)動(dòng)能降膽固醇嗎？

飲食控制和運(yùn)動(dòng)是心血管疾病防治的基礎(chǔ)第26頁/共63頁飲食控制主要控制膽固醇攝入飲食控制試驗(yàn)結(jié)果顯示飲食控制降膽固醇的最大幅度為7-15%運(yùn)動(dòng)也能降膽固醇第27頁/共63頁6.中藥能降膽固醇嗎？

第28頁/共63頁從循證醫(yī)學(xué)角度，目前沒有充分的證據(jù)證明中藥能顯著降低血膽固醇，減少臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生血脂康（？）曾有研究顯示能降低膽固醇水平；但其對(duì)臨床事件的影響尚待今年6月底公布結(jié)果第29頁/共63頁多年的研究發(fā)現(xiàn)有很多中藥具有一定的降膽固醇作用。主要有以下幾類：

⑴促進(jìn)膽固醇排泄藥物，如大黃、生首烏、虎杖、生決明子、番瀉葉等；

⑵競爭性抑制腸道膽固醇吸收藥物：蒲黃、綠豆含植物膽固醇，可抑制腸內(nèi)膽固醇吸收；蜂膠、果膠、瓊脂等含不被利用的多糖，與膽固醇結(jié)合形成復(fù)合物，抑制膽固醇在腸道內(nèi)吸收。⑶抑制血膽固醇合成藥物，如澤瀉、姜黃等。

⑷其他藥物如山楂、丹參、大麥須根、沒藥、茶樹根、桑寄生、海藻、昆布等均有不同程度的降膽固醇作用。

第30頁/共63頁7.肝功能異常、肝炎和脂肪肝能用他汀嗎？

第31頁/共63頁活動(dòng)性肝病不能服用他汀類藥物目前尚無降血脂藥物能夠有效減少肝臟脂肪沉積的大型臨床試驗(yàn)。對(duì)于同時(shí)合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考慮進(jìn)行藥物降脂治療。第32頁/共63頁8.調(diào)脂治療后肝功能異常

如何處理?第33頁/共63頁ALT/AST升高3倍以下可繼續(xù)用藥治療,但需密切監(jiān)察肝功能.ALT/AST升高3倍以上需停藥,必要時(shí)可予保肝藥物.第34頁/共63頁9.膽固醇降低后，還需要服他汀嗎？能否減量？

第35頁/共63頁Ⅱ級(jí)預(yù)防應(yīng)使用他汀類藥物，使LDL-C＜100mg/dl，并維持原劑量長期服用；Ⅰ級(jí)預(yù)防中若含有多重危險(xiǎn)因素，也應(yīng)維持原劑量長期服用他汀類藥物；若無嚴(yán)重不良反應(yīng)一般不減量或停藥。第36頁/共63頁10.開始服用他汀后，

要注意什么？

第37頁/共63頁注意療效；注意副作用：病人主訴，如肌肉酸痛等，

注意檢測肝功能、CK。第38頁/共63頁11.膽固醇需多長時(shí)間檢查一次？

第39頁/共63頁首次服用6-8周檢測一次；其后每2-3個(gè)月檢查一次；若降至并保持在理想水平，每半年至一年檢查一次。第40頁/共63頁12.他汀類藥物長時(shí)間服用會(huì)不會(huì)對(duì)肝、腎功能有不好的影響？第41頁/共63頁一般不會(huì)對(duì)肝腎功能有明顯的不良的影響，若有不良影響則多發(fā)生在用藥后1-3個(gè)月他汀類藥引起轉(zhuǎn)氨酶升高多為一過性，持續(xù)性升高的不超過1.2%，導(dǎo)致停藥的約為0.7%

若有不良影響多與合并用藥有關(guān)，如合并應(yīng)用貝特類藥物、抗生素、抗癌藥等第42頁/共63頁13.亞洲人是否對(duì)他汀類藥物更敏感？

小劑量他汀治療是否足夠？----否第43頁/共63頁GOALLS研究和STATT研究*美國：￡2.6mmol/L(100mg/dl)歐洲：￡3.0mmol/L(115mg/dl)ChungNetal.ClinTher2001;23:858-870GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.133名（亞洲人）評(píng)價(jià)辛伐他汀20-80mg/日在療效和耐受性目的達(dá)到LDL-C推薦目標(biāo)*的病人百分比主要終點(diǎn)多中心、逐步加量直至治療達(dá)標(biāo)的開放研究研究設(shè)計(jì)既往有冠心病史的患者，LDL-C為115-180mg/dl，TG￡400mg/dl研究對(duì)象198名（92%非亞洲人）病例數(shù)STAATGOALLS第44頁/共63頁GOALLS＆STATT試驗(yàn)設(shè)計(jì)Visit1（-6周）Visit2（1周）Visit3（6周）Visit4（10周）Visit5（14周）洗脫期辛伐他汀治療20mg

40mg*

80mg*

*根據(jù)LDL-C水平調(diào)整劑量，目標(biāo)值為LDC-￡100mg/dl第45頁/共63頁STATT&GOALLS

LDL-C達(dá)到NCEP和歐洲標(biāo)準(zhǔn)的%第46頁/共63頁第14周時(shí)相似的平均劑量使絕大多數(shù)亞洲和非亞洲人達(dá)到LDL-C治療目標(biāo)28.627.5達(dá)到

LDL-C<100mg/dL的平均劑量(mg)GOALLSNon-AsianSTATTAsian第47頁/共63頁亞洲和非亞洲患者對(duì)辛伐他汀

20-80mg

均有良好的耐受性

*10病人CK升高，8個(gè)ALT升高，但無CK>5被正常上限或ALT>3倍.#STATT中3個(gè)退出研究中的1個(gè)由于嚴(yán)重的臨床副反應(yīng)伴嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室異常而退出+

病人辛伐他汀治療36天后維高甘油三脂血癥

1(1)+

1(1)#因嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查異常退出研究

0(0)

0(0)嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室檢查異常7(4)18(14)*與藥物相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常15(8)21(16)實(shí)驗(yàn)室檢查異常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAllAsian(N=133)第48頁/共63頁14.服用他汀類藥物后，頭痛/消化不良怎么辦？

觀察、減量或停藥，監(jiān)測肝功能。第49頁/共63頁15.服用他汀類藥物后，肝酶升高怎么辦？第50頁/共63頁若升高大于正常上限3倍以上，應(yīng)立即停藥，并加用保肝藥物治療。若升高小于正常上限3倍，應(yīng)將他汀類藥物減量，并同時(shí)加用保肝藥物和輔酶Q10。嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。

第51頁/