XXXX年 急性S段抬高型心肌梗死診斷和治療指南XXXX年 急性S段抬高

2023年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)

一、前言2001年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)和中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì)聯(lián)合制定了我國(guó)的急性心肌梗死診斷和治療指南。在此后的9年中，急性心肌梗死的治療又取得了重要進(jìn)展。2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)等4個(gè)學(xué)會(huì)發(fā)布了關(guān)于“心肌梗死的全球統(tǒng)一定義”，對(duì)AMI的臨床診斷及科學(xué)研究產(chǎn)生深刻的影響，原來(lái)的指南已不能滿足臨床需要。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專(zhuān)家組在評(píng)價(jià)大量循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，參考美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)2007和2023年“更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南”以及ESC2023年發(fā)表的“ST段抬高型心肌梗死處理指南”，結(jié)合我國(guó)的具體情況，更新并制定了2023年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”。二、心肌梗死的定義、診斷和分類(lèi)(一)定義

2007年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)專(zhuān)家組共同制定并發(fā)表了關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專(zhuān)家聯(lián)合共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專(zhuān)家組一致同意在我國(guó)推薦使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。

AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類(lèi)為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。

(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。

1.心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺血臨床癥狀;(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)和非STEMI],(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波;(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。

3，在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。

4，基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。

5，有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。

(三)臨床分類(lèi)

1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。

2型:繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。作

3仆型:突發(fā)、討未預(yù)料的心默臟性死亡，掛包括心臟停約跳，常有提屈示心肌缺血刊的癥狀，伴皺有推測(cè)為新服的ST段抬東高，新出現(xiàn)焰的左束支傳案導(dǎo)阻滯，或朵冠狀動(dòng)脈造雙影和(或)捕病理上冠狀位動(dòng)脈有新鮮響血栓的證據(jù)眠，但死亡發(fā)粱生于可取得身血樣本之前碑或血中生物迎標(biāo)志物出現(xiàn)察之前。竊

4醋a型:伴發(fā)類(lèi)于PCI的懶心肌梗死。銜

4烈b型:伴發(fā)測(cè)于支架血栓等形成的心肌瑞梗死。厘

5舅型:伴發(fā)于背CABG的某心肌梗死。墨

本圓指南主要闡涂述“全球統(tǒng)褲一定義”1峰型，即自發(fā)涉性急性ST藝EMI的診吃斷和治療，訓(xùn)這些患者大到多數(shù)出現(xiàn)典臥型的心肌壞漫死的生物標(biāo)式志物升高，狡并進(jìn)展為Q兇波心肌梗死誘?；?/p>

三吃、早期醫(yī)療圍與急診流程依

(冶一)早期分賄診和轉(zhuǎn)運(yùn)推極薦鼻

流身行病學(xué)調(diào)查蒼發(fā)現(xiàn)，急性達(dá)STEMI陵死亡患者中閃，約50%斤在發(fā)病后1競(jìng)h內(nèi)死于院壽外，多由于爛可救治的致循命性心律失橋常[如心室姜顫動(dòng)(室顫次)]所致。樓STEMI展l發(fā)病12近h內(nèi)、持續(xù)勤ST段抬高海或新發(fā)生左槳束支傳導(dǎo)阻遲滯者，早期胃藥物或機(jī)械高性再灌注治貌療獲益明確伏(I,A千)。而且，演應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“尿時(shí)間就是心泉肌，時(shí)間就灣是生命”，肉盡量縮短發(fā)萍病至人院和塔再灌注治療牛的時(shí)間.院坦前延遲占總梢時(shí)間延遲的迫主要部分，亮取決于公眾爺?shù)慕】狄庾R(shí)俊和院前急救鉛醫(yī)療服務(wù)。受大力開(kāi)展有譜關(guān)STEM恭I早期典型炮和非典型癥隨狀的公眾教性育，使患者寨在發(fā)生疑似烘急性缺血朝性胸痛癥狀嚼后，盡早向捉急救中心呼括救，避免因堵自行用藥和顧長(zhǎng)時(shí)間多次綢評(píng)估癥狀而漏導(dǎo)致就診延亦誤。急救醫(yī)成療服務(wù)系統(tǒng)邀應(yīng)合理布局橋、規(guī)范管理湯，救護(hù)車(chē)人即員應(yīng)根據(jù)患舅者的病史、見(jiàn)體檢和心電浮圖結(jié)果做出陣初步診斷和變分診(I,稼C)。對(duì)有表適應(yīng)證的S截TEMI患春者，院前溶墻栓效果優(yōu)于著入院后溶栓注。對(duì)發(fā)病3觸h內(nèi)的患者蔑，溶栓治療捆的即刻療效灘與直接PC熱I基本相似世，有條件時(shí)血可在救護(hù)車(chē)白上開(kāi)始溶栓已治療(II循a，A)。港對(duì)于不能急諒診PCI的鼠醫(yī)院，應(yīng)將監(jiān)適于轉(zhuǎn)運(yùn)的確高危STE終MI患者，施溶栓治療出簽血風(fēng)險(xiǎn)高、咐癥狀發(fā)作4崗h后就診的世患者，低危驕但溶栓后癥添狀持續(xù)、懷核疑溶栓失敗搶的患者，在瞧靜脈溶栓后動(dòng)應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)齊至可行急診將PCI的醫(yī)喇院，必要時(shí)集行PCI或炕采取相應(yīng)的出藥物治療(素IIa,講B)。在轉(zhuǎn)晝運(yùn)至導(dǎo)管室侍之前，可進(jìn)盛行抗血小板夫和抗凝治療析(IIb，憤C)。也可秀請(qǐng)有資質(zhì)的蓬醫(yī)生到有P脆CI硬件設(shè)躬備但不能獨(dú)愚立進(jìn)行PC閉I的醫(yī)院，急進(jìn)行直接P劃CI(II港b，C).啄急救人員要崗掌握急救處紐理方法，包瑞括持續(xù)心電贈(zèng)圖和血壓監(jiān)號(hào)測(cè)、吸氧、耐建立靜脈通慧道和使用急哨救藥物，必黨要時(shí)給予除淺顫和心肺復(fù)干蘇。在公眾轉(zhuǎn)中普及心肌跳再灌注治療挪知識(shí)，以減故少簽署手術(shù)宮同意書(shū)時(shí)的去猶豫和延誤司.風(fēng)

(義二)縮短院弦內(nèi)時(shí)間延遲丑

建云立急診科與杰心血管專(zhuān)科硬的密切協(xié)作廁，配備24撞h待命的急醬診PCI團(tuán)壓隊(duì)，力爭(zhēng)在封STEMI槍患者到達(dá)醫(yī)社院10mi貓n內(nèi)完成首譯份心電圖，肉30mi漿n內(nèi)開(kāi)始溶悉栓治療，9持0min內(nèi)瓜完成球囊擴(kuò)晉張(即從就群診至球囊擴(kuò)袋張時(shí)間<9端0min量)。通過(guò)與尸接收醫(yī)院進(jìn)萌行密切配合紅，形成院前痛和院內(nèi)緊密臺(tái)銜接的綠色乘通道;提前革通知或帶經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線餃傳輸系統(tǒng)將宴12導(dǎo)聯(lián)心冤電圖傳輸?shù)酵t(yī)院內(nèi)，提廣前啟動(dòng)ST表EMI治療瀉措施。搜

不絹具備PCI慎條件且不能蒸在90mi鑼n內(nèi)完成轉(zhuǎn)聲運(yùn)的醫(yī)院，螞應(yīng)立刻進(jìn)行凡溶栓治療(加I，A)。孝對(duì)懷疑心肌敲梗死的患者佳，不管是否能接受直接P爬CI，建議套院前使用抗薄栓治療，包蝶括強(qiáng)化抗血駝小板藥物(疫水溶性阿司書(shū)匹林150玉-3葡00mg。姓氯吡格雷3翼00mg)兔和抗凝藥物熄(普通肝素臘或低分子肝匪素)(I，著C)。對(duì)計(jì)迷劃進(jìn)行CA節(jié)BG者，不首用抗血小板腦藥物。狡

四欣、臨床和實(shí)嘆驗(yàn)室評(píng)價(jià)、跪危險(xiǎn)分層乓

(惕一)臨床評(píng)匪估興

1除.病史采集臺(tái):病史采集消應(yīng)迅速和有征針對(duì)性，重價(jià)點(diǎn)是胸痛和扯相關(guān)癥狀。世STEMI厲引起的胸痛丟通常位于胸寬骨后或左胸森部，可向左就上臂、下頜香、頸、背、揚(yáng)肩部或左前裹臂尺側(cè)放射叨;胸痛持續(xù)冒>10-2垂0min，攝呈劇烈的壓泳榨性疼痛或席壓迫感、燒姨灼感，常伴齒有惡心、嘔許吐、大汗和厚呼吸困難等柿;含硝酸甘匪油不能完全貫緩解。應(yīng)注坑意非典型疼魚(yú)痛部位、無(wú)蜘痛性心肌梗師死和其他不贊典型的表現(xiàn)湯，特別是女山性、老年、慣糖尿病及高生血壓患者。剃既往史包括訂冠心病史(黨心絞痛、心禾肌梗死、C驗(yàn)ABG或P怕CI)，未摸控制的嚴(yán)重柴高血壓，糖作尿病，外科乳手術(shù)或拔牙拳，出血性疾深病(包括消堡化性潰瘍、脹腦血管意外饒、大出血、版不明原因貧古血或黑便)佩，腦血管疾結(jié)病(缺血性雷卒中、顱內(nèi)粗出血或蛛網(wǎng)纏膜下腔出血赤)，以及應(yīng)筐用礎(chǔ)抗血小板、杠抗凝和溶栓叢藥物。啞

2輕.體格檢查狐:應(yīng)密切注車(chē)意生命體征評(píng)。觀察患者優(yōu)的一般狀態(tài)質(zhì)，有無(wú)皮膚尤濕冷、面色栽蒼白、煩躁公不安、頸靜倡脈怒張等;怎聽(tīng)診肺部羅界音、心律不葬齊、心臟雜倍音、心音分現(xiàn)裂、心包摩揮擦音和奔馬工律;神經(jīng)系更統(tǒng)體征。采舉用kill叼ip分級(jí)法譯評(píng)估心功能旺，I級(jí):無(wú)圖明顯的心力嗎衰竭;II兩級(jí):有左心伴衰竭，肺部鳴羅音<50嶼%肺野，奔梅馬律，竇性鋸心動(dòng)過(guò)速或艇其他心律失虧常，靜脈壓戶升高，肺淤基血的X線表梁現(xiàn);III球級(jí):肺部羅仇音>50%蓄肺野，可出皇現(xiàn)急性肺水沫腫;踐Ⅳ舞級(jí):心原性舊休克，有不紋同階段和程致度的血液動(dòng)躁力學(xué)障礙。社

(浙二)實(shí)驗(yàn)室頂檢查懼

1佳.心電圖:瞎對(duì)疑似ST直EMI胸痛慢患者，應(yīng)在遙到達(dá)急診室琴后10mi猾n內(nèi)完成心像電圖檢查(鏡下壁心肌梗式死時(shí)需加做翠V3R-V漢5R和V7繳-V9)?？溉缭缙谛碾娒D不能確診渡時(shí)，需5-戲10min狡重復(fù)測(cè)定。莫T波高尖可誓出現(xiàn)在ST共EMI超急幟性期。與既頓往心電圖進(jìn)鵲行比較，有返助于診斷。感左束支傳導(dǎo)銀阻滯患者發(fā)愛(ài)生心肌梗死鴿時(shí)，心電圖播診斷困難，按需結(jié)合臨床續(xù)情況仔細(xì)判披斷。強(qiáng)調(diào)盡睛早開(kāi)始心電趣監(jiān)測(cè)，以發(fā)秋現(xiàn)惡性心律誼失常。宣

2憂.血清生化元標(biāo)志物:敏拳感的心臟標(biāo)環(huán)志物測(cè)定可及發(fā)現(xiàn)無(wú)心電衫圖改變的小夫灶性梗死。充建議于入院垃即刻、2-班4h、6-陶9h、12錯(cuò)-24h測(cè)包定血清心臟僻標(biāo)志物。肌岡鈣蛋白是診晶斷心肌壞死摘最特異和敏蠶感的首選標(biāo)濃志物，AM物I癥狀發(fā)生軌后2-4h鋼開(kāi)始升高，堂10-24笛h達(dá)到峰值漠，肌鈣蛋白花超過(guò)正常上楚限結(jié)合心肌神缺血證據(jù)即逗可診斷AM保I。肌酸激粥酶同工酶(懼CK-MB王)對(duì)判斷心住肌壞死的臨說(shuō)床特異性較增高，AMI掀時(shí)其測(cè)值超須過(guò)正常上限壞并有動(dòng)態(tài)變省化。由于首賠次STEM州I后肌鈣蛋獨(dú)白將持續(xù)升炸高一段時(shí)間皆(7-14榆d),C磚KMB適于質(zhì)診斷再發(fā)心鐮肌梗死。連資續(xù)測(cè)定CK姜-MB還可坡判定溶栓治籃療后梗死相蔬關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通賭，此時(shí)CK慌-MB峰值薄前移(14擇h以內(nèi))。街由于磷酸肌殼酸激酶(C微K)廣泛分饞布于骨骼肌知，缺乏特異游性，因此不叢再推薦用于邁診斷AMI淋.天門(mén)冬氨絕酸氨基轉(zhuǎn)移畫(huà)酶、乳酸脫太氫酶和乳酸春脫氨酶同工毒酶對(duì)診斷A廉MI特異性怨差，也不再抹推薦用于診嫩斷AMI.抱肌紅蛋白測(cè)陷定有助于早斤期診斷，但敏特異性較差薦。微

3逐.影像學(xué)檢粉查:二維超竭聲心動(dòng)圖有春助于對(duì)急性分胸痛患者的無(wú)鑒別診斷和痛危險(xiǎn)分層。寄但心肌缺血膛和陳舊性心豆肌梗死可有獎(jiǎng)局部室壁運(yùn)挖動(dòng)障礙，應(yīng)文根據(jù)病史、不臨床癥狀和響心電圖等作芽出綜合判斷膜。拾

必差須指出，不沾應(yīng)該因等待負(fù)血清心臟生冷化標(biāo)志物測(cè)占定和影像學(xué)此檢查結(jié)果，華而延遲PC桃I和溶栓治摘療。節(jié)

(橋三)鑒別診貢斷觀

S帆TEMI應(yīng)廈與主動(dòng)脈夾往層、心包炎啦、急性肺動(dòng)民脈栓塞、氣蛋胸和消化道銜疾病等引起圖的胸痛相鑒炭別。向背部哥放射的嚴(yán)重頁(yè)撕裂樣疼痛改伴有呼吸困著難或暈厥，顆但無(wú)TAM榴I心電圖變感化者，應(yīng)警揮惕主動(dòng)脈夾配層。后者也淋可延伸至心毀包，導(dǎo)致心央臟壓塞或冠縱狀動(dòng)脈開(kāi)口挎撕裂。急性黨肺栓塞常表階現(xiàn)為突發(fā)呼球吸困難，可強(qiáng)伴胸痛、咯貨血及嚴(yán)重低袖氧血癥，心樂(lè)電圖、D一互二聚體檢測(cè)鋸及螺旋CT傷有助于鑒別涂。急性心包投炎表現(xiàn)胸膜香刺激性疼痛撈，向肩部放奉射，前傾坐槐位時(shí)減輕，瑞可聞及心包黎摩擦音，心漆電圖表現(xiàn)除狂aVR導(dǎo)聯(lián)愚外的其余導(dǎo)宮聯(lián)T段呈弓偉背向下型抬劫高，無(wú)鏡像譯改變。氣胸列可以表現(xiàn)為勢(shì)急性呼吸困蟲(chóng)難、胸痛和距患側(cè)呼吸音駱減弱。消化徒性潰瘍可有爆劍突下或上甚腹部疼痛，饞有時(shí)向后背吸放射，可伴排暈厥、嘔血金或黑便。急馬性膽囊炎可左有類(lèi)似ST賺EMI癥狀益，但有右上鼓腹觸痛。夏

(來(lái)四)危險(xiǎn)分洽層邪

危鍛險(xiǎn)分層是一辜個(gè)連續(xù)的過(guò)雀程，需根據(jù)登臨床情況不兇斷更新最初冬的評(píng)估。高奮齡、女性、樣killi底p分級(jí)II飄-級(jí)、既往遭心肌梗死史萄、心房顫動(dòng)榮(‘房顫)維、前壁心肌悔梗死、肺部欠羅音、血壓通<100m堵mHg、心厘率>100賣(mài)次/min嚴(yán)、糖尿病、直肌鈣蛋白明惡顯升高等獨(dú)刮立危險(xiǎn)因素瘡使STEM爺I患者死亡奶風(fēng)險(xiǎn)增加。穗另外，溶栓憑治療失敗(激胸痛不緩解賓、ST段持警續(xù)抬高)或絡(luò)伴有右心室甲梗死和血液捕動(dòng)力學(xué)異常確的下壁ST秤EMI患者尸病死率高。鑄STEMI禁新發(fā)生心臟原雜音時(shí)，提控示可能有室胃間隔已穿孔或二尖能瓣反流，超伴聲心動(dòng)圖檢理查有助于確銜診，這些患勻者死亡風(fēng)險(xiǎn)坑增大，需盡會(huì)早外科手術(shù)仔。查

五光、人院后初個(gè)始處理和再睛灌注治療掃

(一)住盲院后初始處聽(tīng)理狡

所儀有STEM殼I患者到院狠后應(yīng)立即給矛予吸氧和心澇電圖、血壓邁和血氧飽和胞度監(jiān)測(cè)，及蠟時(shí)發(fā)現(xiàn)和處輔理心律失常甩、血液動(dòng)力機(jī)學(xué)異常和低帳氧血癥，糾嫩正因肺淤血今和肺通氣和難(或)血流葡比例失調(diào)所促致的中度缺糖氧。嚴(yán)重左擇心功能衰竭艦、肺水腫或柱有機(jī)械并發(fā)補(bǔ)癥的患者常吹伴有嚴(yán)重低代氧血癥，需泡面罩加壓給喘氧或氣管插課管并機(jī)械通展氣。對(duì)血液鞏動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定門(mén)且無(wú)并發(fā)癥競(jìng)的患者可根殖據(jù)病情臥床校休息1-3崖d，一般第北2天可允許督患者坐在床翁旁大便，病鋒情不穩(wěn)定及權(quán)高危患者臥絕床時(shí)間可適畫(huà)當(dāng)延長(zhǎng)。店

S伍T(mén)EMI時(shí)增，劇烈胸痛纖使患者交感太神經(jīng)過(guò)度興耽奮，產(chǎn)生心究動(dòng)過(guò)速、血?dú)q壓升高和心逆肌收縮功能仿增強(qiáng)，從而戲增加心肌耗玩氧量，并易誤誘發(fā)快速室家性心律失常范。因此，應(yīng)博迅速給予有車(chē)效鎮(zhèn)痛劑，尋例如靜脈注緣射嗎啡3m納g，必要時(shí)帆5min重楊復(fù)I次，總第量不宜超過(guò)袍15mg。匯嗎啡的不良霸反應(yīng)有惡心牧、嘔吐、低鹿血壓和呼吸遠(yuǎn)抑制。一旦紅出現(xiàn)呼吸抑態(tài)制，可每隔除3min靜聽(tīng)脈注射納洛見(jiàn)酮0.4m辣g(最多3殃次)拮抗。尤

急容性STEM短I患者需禁泉食至胸痛消障失，然后給輝予流質(zhì)、半禿流質(zhì)飲食，桌逐步過(guò)渡到樂(lè)普通飲食。維必要時(shí)使用庭緩瀉劑，以癢防止便秘產(chǎn)裙生排使用力茂，導(dǎo)致心律芽失?；蛐牧T衰竭，甚或凳心臟破裂。存

(添二)溶栓治允療扎

雖紀(jì)然近年來(lái)S光TEMI急灌性期行直接歌PCI已成炭為首選方法煙，但由于能臭開(kāi)展直接P侍CI的醫(yī)院趟不多，當(dāng)前做尚難以普遍帶應(yīng)用。溶栓漠治療具有快筋速、簡(jiǎn)便、內(nèi)經(jīng)濟(jì)、易操興作的特點(diǎn)，概特別當(dāng)因各徐種原因使就以診至血管開(kāi)弄通時(shí)間延長(zhǎng)寒致獲益降低綁時(shí)，靜脈溶償栓仍然是較滔好的選擇。融新型溶栓藥雄物的研發(fā)提括高了血管開(kāi)巴通率和安全桑性。應(yīng)積極閉推進(jìn)規(guī)范的叔溶栓治療，熔以提高再灌矩注治療成功卵率。輪

1雪.溶栓獲益扎:溶栓治療譜是通過(guò)溶解豈動(dòng)脈中的新包鮮血栓使血對(duì)管再通，從佛而部分或完出全恢復(fù)組織構(gòu)和器官的血是流灌注。S叢TEMI時(shí)怖，不論選用液何種溶栓劑野，也不論性儉別、糖尿病龜、血壓、心溫率或既往心置肌梗死病史商，獲益大小味主要取決于怒治療時(shí)間和成達(dá)到的TI泊MI血流。鄉(xiāng)若能迅速完招全恢復(fù)梗死籮相關(guān)動(dòng)脈血粗流和梗死區(qū)巖心肌灌注，開(kāi)則溶栓治療籠獲益最大。滲在發(fā)病3h滲內(nèi)行溶栓治禍療，梗死相償關(guān)血管的開(kāi)派通率增高，饒病死率明顯屠降低，其臨蹄床療效與直愚接PCI相靠當(dāng)。發(fā)病3泳-12h內(nèi)斗行溶栓治療稀，其療效不淺如直接PC均I，但仍能長(zhǎng)獲益。發(fā)病貨12-24押H內(nèi)，如果啄仍有持續(xù)或愚間斷的缺血似癥狀和持續(xù)毛ST段抬高情，溶栓治療啟仍然有效(撲IIa，B李)。溶栓的恒生存獲益可副維持長(zhǎng)達(dá)5擴(kuò)年。左束支餐傳導(dǎo)阻滯、滅大面積梗死娛(前壁心肌行梗死、下壁吸心肌梗死合路并右心室梗紐死)患者，茫溶栓獲益最扣大。采

S速TEMI發(fā)章生后，血管傅開(kāi)通時(shí)間越弄早，則挽救掛的心肌越多受。為此，一且且確診，在色救護(hù)車(chē)上進(jìn)裝行溶栓治療徐能挽救更多冊(cè)的生命。但摧院前溶栓需欣要具備以下言條件:急救涂車(chē)上有內(nèi)科雨醫(yī)生;良好餐的醫(yī)療急救羨系統(tǒng)，配備義有傳送心電賤圖的設(shè)備，至能夠解讀心蹲電圖的全天殼候一線醫(yī)務(wù)斗人員;有能俘負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)陷療指揮的醫(yī)嚼生。目標(biāo)是奸在救護(hù)車(chē)到梨達(dá)的30m巷in內(nèi)開(kāi)始荷溶栓。目前奇國(guó)內(nèi)大部分肆地區(qū)尚難以帶達(dá)到上述要宋求，溶栓治于療多是在醫(yī)舉院內(nèi)進(jìn)行。配

2架.適應(yīng)證:襲(1)發(fā)病兆12h以內(nèi)剛到不具備急忽診PCI治崗療條件的醫(yī)襲院就診、不沾能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)薄、無(wú)溶栓禁坦忌證的ST駕EMI患者蒸均應(yīng)進(jìn)行溶期栓治療(I價(jià)，A)。(劇2)患者就眾診早(發(fā)病縫小于等于3咽h)而不能綱及時(shí)進(jìn)行介捐人治療者(服I，A)，傾或雖具備急曾診PCI治蠶療條件，但例就診至球囊徒擴(kuò)張時(shí)間與似就診至溶栓售開(kāi)始時(shí)間相猛差>60像min。且靈就診至球囊甜擴(kuò)張時(shí)間>帽90min嬸者應(yīng)優(yōu)先考旁慮溶栓治療繡(I，B)晨。(3)對(duì)蓄再梗死患者未，如果不能隱立即(癥狀沾發(fā)作后6鋼0MIN內(nèi)來(lái))進(jìn)行冠狀良動(dòng)脈造影和豆PCI,可秘給予溶栓治扛療(IIb恢，C)。(艙4)對(duì)發(fā)病蹤12-24男H仍有進(jìn)行察性缺血性疼右痛和至少2尸個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或頃肢體導(dǎo)聯(lián)S階T段抬高>依0.1MV睬的患者，若凡無(wú)急診PC柄I條件，在久經(jīng)過(guò)選擇的它患者也可溶新栓治療(I扶Ia，B)租。(5)S扇TEMI患映者癥狀發(fā)生糧24h,癥襲狀已緩解，社不應(yīng)采取溶場(chǎng)栓治療舌(III,詳C)孩

3撤.禁忌證(濾1)既往任爸何時(shí)間腦出胡血病史。(爪2)腦血管量結(jié)構(gòu)異常(以如動(dòng)靜脈畸附形)。(3備)顱內(nèi)惡性乞腫瘤(原發(fā)暫或轉(zhuǎn)移)。類(lèi)(4)6個(gè)鑰月內(nèi)缺血性黨卒中或短暫亡性腦缺血史?。ú话?辭h內(nèi)的缺血片性卒中)。頭(5)可疑莊主動(dòng)脈夾層歇。(6)活代動(dòng)性出血或迅者出血素質(zhì)辮(不包括月持經(jīng)來(lái)潮)。綠(7)3個(gè)夫月內(nèi)的嚴(yán)重降頭部閉合性記創(chuàng)傷或面部遷創(chuàng)傷。(8子)慢性、嚴(yán)匪重、沒(méi)有得圾到良好控制姜的高血壓或勢(shì)目前血壓嚴(yán)晚重控制不良萍(收縮壓大來(lái)于等于18礎(chǔ)0mmHg沫或者舒張壓深大于等于1儉10mmH啞g。(9)即癡呆或已知繞的其他顱內(nèi)茂病變。(1狂0)創(chuàng)傷(豐3周內(nèi))或近者持續(xù)樹(shù)>10mi愁n的心肺復(fù)慎蘇，或者3拴周內(nèi)進(jìn)行過(guò)容大手術(shù)。(卡11)近期腸(4周內(nèi))圓內(nèi)臟出血。平(12)近營(yíng)期(2周內(nèi)高)不能壓迫奸止血部位的鍋大血管穿刺鑄。(13)碑感染性心雞內(nèi)膜炎。(到14)5d蒜至2年內(nèi)曾績(jī)應(yīng)用過(guò)鏈激倘酶，或者既況往有此類(lèi)藥裂物過(guò)敏史(趨不能重復(fù)使騾用鏈激酶)誦。(15)割妊娠。(1橫6)活動(dòng)性鳴消化性潰瘍蜓。(17)雙目前正在應(yīng)壓用抗凝劑[廢國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化坊比值(IN村R)水平越聚高，出血風(fēng)豐險(xiǎn)越大]。勢(shì)另外，根據(jù)歌綜合臨床判糕斷，患者的判風(fēng)險(xiǎn)/效益翠比不利于溶鞠栓治療，尤嘩其是有出血上傾向者，包派括嚴(yán)重肝腎醉疾病、惡液格質(zhì)、終末期甚腫瘤等。由滑于流行病學(xué)冬調(diào)查.顯示臭中國(guó)人群的厘出血性卒中誼發(fā)病率高，呈因此，年齡順大于等于7版5歲患者應(yīng)群首選PCI芽，選擇溶栓呼治療時(shí)應(yīng)慎剖重，酌情減鳴少溶栓藥物拒劑量。興

4普.溶栓劑選輛擇:(1)貫非特異性纖守溶酶原激活凍劑:常用的臣有鏈激酶和襲尿激酶。鏈銳激酶進(jìn)人機(jī)顆體后與纖溶仗酶原按1:索1的比例結(jié)像合成鏈激酶聲-纖溶酶原廊復(fù)合物而發(fā)暗揮纖溶活性耳，該復(fù)合物逮對(duì)纖維蛋白匯的降解無(wú)選繪擇性，常導(dǎo)膝致全身性纖丑溶活性增高場(chǎng)。鏈激酶為瘡異種蛋白，貪可引起過(guò)敏觀反應(yīng)，在2夜年內(nèi)應(yīng)避免厲再次應(yīng)用。疑尿激酶是從阿人尿或腎細(xì)盯胞組織培養(yǎng)毯液中提取的毅一種雙鏈絲疊氨酸蛋白酶輩，可以直接煮將循環(huán)血液?jiǎn)≈械睦w溶酶襖原轉(zhuǎn)變?yōu)橛心钚缘睦w溶置酶。無(wú)抗原處性和過(guò)敏反察應(yīng)，與鏈激彎酶一樣對(duì)纖抖維蛋白無(wú)選巡擇性。〔2習(xí))特異性纖冊(cè)溶酶原激活復(fù)劑:最常用重的為人重組選組織型纖溶捧酶原激活劑乞阿替普酶，福可選擇性激扮活血栓中與槳纖維蛋白結(jié)辨合的纖溶酶鴨原，對(duì)全身名纖溶活性影糖響較小，無(wú)舌抗原性。其竹半衰期短，芳需要同時(shí)使效用肝素。其拆冠狀動(dòng)脈開(kāi)尖通率優(yōu)于鏈社激酶。其他賄特異性纖溶霜酶原激活劑偶還有采用基芬因工程改良圖的組織型纖銷(xiāo)溶酶原激活琴劑衍生物，千溶栓治療的葡選擇性更高黨，半衰期延見(jiàn)長(zhǎng)，適合彈領(lǐng)丸式靜脈推營(yíng)注，藥物劑幟量和不良反暢應(yīng)均減少，晝使用方便。遲已用于臨床振的有:瑞替途普酶、蘭替貪普酶和替奈漢普酶等。彈捉丸式靜脈注解射給藥更適勉合院前使用魔。3種纖維寒蛋白特異性叔溶栓劑均需豬要聯(lián)合肝素鼠(48h)路，以防止再恢閉塞?；@

5相.劑量和用樂(lè)法:明確S職TEMI診席斷后應(yīng)當(dāng)盡數(shù)早用藥(就鳥(niǎo)診至溶栓開(kāi)隸始時(shí)間<3絕0rnin貨)，同時(shí)規(guī)超范用藥方法印和劑量，以吼獲得最佳療臉效。挖

阿迫替普酶:有愚2種給藥方躍案:全量9射0min加輝速給藥法:市首先靜脈推弓注15mg辯,隨后0.侵75mg/套kg在30斜min內(nèi)持齒續(xù)靜脈滴注然(最大劑量單不超過(guò)50飄mg)，繼翻之0.5m地g/kg于紋60min驢持續(xù)靜脈滴慘注〔最大劑贏量不超過(guò)3千5mg)。紗半量給藥法勵(lì):50m齡g溶于50訴ml專(zhuān)用溶儲(chǔ)劑，首先靜蔬脈推注8亡mg，之后式42mg于凳90min桿內(nèi)滴完。近倆來(lái)研究表明拖，半量給藥偷法血管開(kāi)通彼率偏低，因叉此，建議使頑用按體重計(jì)牛算的加速給鴨藥法(特別誕注意肝素的扶使用不要過(guò)期量，見(jiàn)抗凝恰藥部分)。鋸

鏈澡激酶150雖萬(wàn)U，60蘋(píng)min內(nèi)靜罩脈滴注。始

尿不激酶150赴萬(wàn)U溶于1腳00ml生溝理鹽水，3諒0min內(nèi)護(hù)靜脈滴入。趁溶栓結(jié)束后勞12h皮下著注射普通肝索素7500蛛U(xiǎn)或低分子督肝素，共3探一sd。敘

瑞敏替普酶:1竭0U溶于5少-10ml倚注射用水，齒2min以勝上靜脈推注蟲(chóng)，30mi便n后重復(fù)上抹述劑量。打

替答奈普酶:一轟般為30~蛋50mg溶盜于10ml帖生理鹽水靜霜脈推注。根替據(jù)體重調(diào)整木劑量:如體測(cè)重<6近0kg，司劑量為30早mg;體重渣每增加10激kg，劑量睡增加5mg宮，最大劑量狼為50mg玻(尚缺乏國(guó)潔人的研究資吵料)。康

靜飄脈溶栓時(shí)輔辦助抗凝治療拾參見(jiàn)“抗栓描和抗心肌缺產(chǎn)血治療”。權(quán)

6.出血轟并發(fā)癥及其菜處理:溶栓即治療的主要耕風(fēng)險(xiǎn)是出血勤，尤其是顱棕內(nèi)出血(0記.9%-1社%)。65銅%-77%四顱內(nèi)出血發(fā)米生在溶栓治谷療24h內(nèi)廟。表現(xiàn)為意手識(shí)狀態(tài)突然她改變、單或冶多部位神經(jīng)該系統(tǒng)定位體婆征、昏迷、蹤頭痛、惡心粗、嘔吐和抽淺搐發(fā)作，高酒血壓急癥，浪部分病例可亭迅速死亡。講高齡、低體嗎重、女性、宴既往腦血管們疾病史、人艷院時(shí)收縮壓喘和舒張壓升典高是顱內(nèi)出龜血的明顯預(yù)搞測(cè)因子。一吹旦發(fā)生，應(yīng)似當(dāng)采取積極捏措施:(1響)立即停止畢溶栓、抗血局小板和抗凝腎治療。(2罵)影像學(xué)檢系查(急診c序T或磁共振綠)排除顱內(nèi)稠出血?！?雜)測(cè)定紅細(xì)勝胞比積、血屋紅蛋白、凝卡血酶原、活晃化部分凝血振活酶時(shí)間、葬血小板計(jì)數(shù)孤和纖維蛋白館原、D-二徑聚體，并化怨驗(yàn)血型及交你叉配血。(棒4)降低顱晨?jī)?nèi)壓，包括休適當(dāng)控制血列壓、抬高床夏頭30度、捏靜脈滴注甘翻露醇，氣管瑞插管和輔助功通氣，必要垮時(shí)外科腦室譽(yù)造口術(shù)、顱哥骨切除術(shù)以狀及抽吸血腫鍵等。(5)糠必要時(shí)使用閣逆轉(zhuǎn)溶栓、命抗血小板和省抗凝的藥物棚:24h內(nèi)伙每6小時(shí)給遭予新鮮冰凍詞血漿2u，韻4h內(nèi)使用努過(guò)普通肝素跌的患者，推掩薦用魚(yú)精蛋夸白中和(晴1mg魚(yú)精戒蛋白中和1枕00U普通評(píng)肝素);如年果出血時(shí)間窯異常，可輸緞人6-8U嶺血小板。(機(jī)6)適當(dāng)控魯制血壓。冬

7謠.療效評(píng)估際：溶栓開(kāi)始服后60-1物80min孟內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)臨號(hào)床癥狀、心糖電圖ST段儲(chǔ)抬高和心律汽變化。血管水再通的間接嶼判定指標(biāo)包壩括:(1)圍60-90浩min內(nèi)抬擇高的ST段帽至少回落5賴0%。(2飲)TnT(阻I)峰值提膛前至發(fā)病1抓2h內(nèi)，C翁KMB酶峰究提前到14路h內(nèi)。(3懶)2h內(nèi)胸妥痛癥狀明顯付緩解。(4龜)治療后的嘆2-3h內(nèi)逗出現(xiàn)再灌注搖心律失常，芝如加速性室委性自主心律好、房室傳導(dǎo)停阻滯(AV嬌B)或束支底傳導(dǎo)阻滯突獸然改善或消睡失，或者下臟壁心肌梗死訓(xùn)患者出現(xiàn)一知過(guò)性竇性心激動(dòng)過(guò)緩、竇忠房傳導(dǎo)阻滯愈伴或不伴低瞧血壓。上述水4項(xiàng)中，心提電圖變化和視心肌損傷標(biāo)丟志物峰值前跪移最重要。光

冠帆狀動(dòng)脈造影旺判斷標(biāo)準(zhǔn):扒TIMI2廣或3級(jí)血流大表示再通，堤TIMI3球級(jí)為完全性吃再通，溶栓功失敗則梗死沒(méi)相關(guān)血管持迎續(xù)閉塞(T均IMI0-拍1級(jí))蛾

(致三)PCI攔治療執(zhí)

1尸.直接PC吩I:I類(lèi)推枯薦:(1)晃如果即刻可刮行，且能及編時(shí)進(jìn)行(就謝診-球囊擴(kuò)慧張時(shí)間<9虹0min叢)，對(duì)癥狀從發(fā)病12h蓄內(nèi)的STE改MI(包括斃正后壁心肌步梗死)或伴俘有新出現(xiàn)或牙可能新出現(xiàn)載左束支傳導(dǎo)舊阻滯的患者叛應(yīng)行直接P狐CI。急診穩(wěn)PCI應(yīng)當(dāng)屑由有經(jīng)驗(yàn)的塘醫(yī)生(每年蛙至少獨(dú)立完螺成50例P棟CI)，并步在具備條件后的導(dǎo)管室(早每年至少完聯(lián)成100例卡PCI)進(jìn)量行(證據(jù)水怎平A)。(普2)年齡<蛋75歲，在溉發(fā)病36h諒內(nèi)出現(xiàn)休克腐，病變適合劈血管重建，灰并能在休克壇發(fā)生18h界內(nèi)完成者，器應(yīng)行直接P決CI，除非庸因?yàn)榛颊呔軣峤^、有禁忌于證和(或)叫不適合行有畜創(chuàng)治療(證絲據(jù)水平A)棚。(3)癥臂狀發(fā)作<1鑰2h。伴有稱嚴(yán)重心功能謙不全和(或巾)肺水腫k牢illip含III級(jí)改)的患者應(yīng)奧行直接PC辨I(證據(jù)水竹平B)。(影4)常規(guī)支扔架置人(證芽據(jù)水平A)轎。勻

I夜Ia類(lèi)推薦夫:(1)有認(rèn)選擇的年齡繪大于等于7自5歲、在發(fā)湖病36h內(nèi)谷發(fā)生心原性撇休克、適于錄血管重建并鬧可在休克發(fā)防生18h內(nèi)傾進(jìn)行者，如鐵果患者既往廢心功能狀態(tài)抖較好、適宜祥血管重建并排同意介人治巨療，可考慮精行直接PC宅I(證據(jù)水李平B)(2度)如果患者板在發(fā)病12病-24h內(nèi)幟具備以下1解個(gè)或多個(gè)條敵件時(shí)可行直艇接PCI治院療:際①拉嚴(yán)重心力衰熄竭，辱②扁血液動(dòng)力學(xué)粥或心電不穩(wěn)蝦定，贈(zèng)③億持續(xù)缺血的蔽證據(jù)(證據(jù)械水平C)。揮

I禿II類(lèi)推薦雞:無(wú)血液動(dòng)撥力學(xué)障礙患辭者，在直接婚PCI時(shí)不竭應(yīng)該對(duì)非梗棋死相關(guān)血管癢進(jìn)行PCI動(dòng)治療(證據(jù)僻水平C)。萬(wàn)發(fā)病>12蝴h、無(wú)癥狀杜、血液動(dòng)力圾學(xué)和心電穩(wěn)穩(wěn)定的患者不紫宜行直接P偏CI治療(鍛證據(jù)水平C銅)。棄

2石.轉(zhuǎn)運(yùn)PC林I：高危S機(jī)TEMI患著者就診于無(wú)辛直接PCI兩條件的醫(yī)院積，尤其是有濤溶栓禁忌證行或雖無(wú)溶栓外禁忌證但已添發(fā)病>3h腹的患者，可駁在抗栓(抗及血小板或抗蝦凝)治療同闖時(shí)，盡快轉(zhuǎn)老運(yùn)患者至可武行PCI的惡醫(yī)院(II賠a，B)。象根據(jù)我國(guó)國(guó)朝情，也可盡院快請(qǐng)有資質(zhì)旅的醫(yī)生到有錦PCI硬件穩(wěn)條件的醫(yī)院族行直接PC醒I(IIb漂，C)。拼

3晚.溶栓后緊搶急P(pán)CI：餃I類(lèi)推薦:諷接受溶栓治畜療的患者具皇備以下任何鳴一項(xiàng)，推薦沃其接受冠狀辛動(dòng)脈造影及休PCI治療素:(1)年型齡<75歲損、發(fā)病36滲h內(nèi)的心原柄性休克、適黨合接受再血乘管化治療(銷(xiāo)證據(jù)水平B斧)。(2)歡發(fā)病12h克內(nèi)嚴(yán)重心力茫衰竭和(或捏)肺水腫(冶killi撇pIII遇級(jí))(證據(jù)池水平B)。粗(3)有血皮液動(dòng)力學(xué)障增礙的嚴(yán)重心越律失常(證悼據(jù)水平C)村。相

I隊(duì)Ia類(lèi)推薦鍬:(l)年悠齡大于等于炮75歲、發(fā)珍病36h內(nèi)每已接受溶栓晝治療的心原留性休克、適棍合進(jìn)行血運(yùn)深重建的患者尚，進(jìn)行冠狀提動(dòng)脈造影及做PCI(證網(wǎng)據(jù)水平B)探。(2)溶徑栓治療后血痛液動(dòng)力學(xué)或被心電不穩(wěn)定鉛和(或)有羊持續(xù)缺血表晶現(xiàn)者(證據(jù)蛇水平C)。拌(3)溶栓置45-60洪min后仍舊有持續(xù)心肌趴缺血表現(xiàn)的搬高?；颊撸瑸a包括有中等詳或大面積心移肌處于危險(xiǎn)首狀態(tài)(前壁要心肌梗死，燃累及右心室蝕的下壁心肌猾梗死或胸前率導(dǎo)聯(lián)ST段世下移)的患多者急診PC墾I是合理的湖(證據(jù)水平鹽B)。時(shí)

I胖Ib類(lèi)推薦察:對(duì)于不具燒備上述I類(lèi)聯(lián)和IIa類(lèi)率適應(yīng)證的中舍、高?；颊弋?huà)，溶栓后進(jìn)擦行冠狀動(dòng)脈孕造影和PC殺I治療的策益略也許是合橡理的，但其碗益處和風(fēng)險(xiǎn)匪尚待進(jìn)一步貍確定(證據(jù)它水平C)。炒

I任II類(lèi)推薦虧:對(duì)于已經(jīng)競(jìng)接受溶栓治均療的患者，附如果不適宜董PCI或不脊同意接受進(jìn)懂一步有創(chuàng)治負(fù)療，不推薦萍進(jìn)行冠狀動(dòng)身脈造影和P岸CI治療(成證據(jù)水平C固)。股

4灣.早期溶栓賭成功或未溶機(jī)栓患者(>貝24h)P戚CI:在對(duì)禿此類(lèi)患者詳館細(xì)臨床評(píng)估信后，擇期P疤CI的推薦讀指征為:病嚇變適宜PC橡I且有再發(fā)值心肌梗死表幅現(xiàn)(I，C笨);病變適移宜PCI且灘有自發(fā)或誘炕發(fā)心肌缺血嗽表現(xiàn)(I,破B),病變恩適宜PCI件且有心原性纏休克或血液窄動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)迫定(I，B犯);左心室疑射血分?jǐn)?shù)<棄0.4、心瀉力衰竭、嚴(yán)僻重室性心律捎失常，常規(guī)型行PCI(付IIa，C凝);急性發(fā)交作時(shí)有臨床壁心力衰竭的顯證據(jù)，盡管蔬發(fā)作后左心雨室功能尚可旨(LVEF克>0.4)曉，也應(yīng)考慮查行PCI治怕療(IIa訪，C);對(duì)爽無(wú)自發(fā)或誘逼發(fā)心肌缺血忠的梗死相關(guān)泛動(dòng)脈的嚴(yán)重貌狹窄于發(fā)病抹24h后行粱PCI(I蒜Ib，C)從。對(duì)梗死相圖關(guān)動(dòng)脈完全門(mén)閉塞、無(wú)癥棚狀的1-2哭支血管病變藏，無(wú)心肌缺仁血表現(xiàn)，血參液動(dòng)力學(xué)和稼心電穩(wěn)定患鳥(niǎo)者，不推薦膨發(fā)病24h舊后常規(guī)行P述Cl(II燭I,B)瘡

5具.與STE茂MI患者P詢CI相關(guān)的蹤問(wèn)題。情

1堵)藥物洗脫狹支架(DE駝S)在直接萬(wàn)PCI中的綁應(yīng)用:雖然艷在大多數(shù)情俗況下，單純碗球囊擴(kuò)張可驚以使梗死相大關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)植TIMI3薄級(jí)血流，但鬧冠狀動(dòng)脈夾露層和殘余狹燃窄常導(dǎo)致血沒(méi)管再閉塞，彈術(shù)后再狹窄南也較高，而特冠狀動(dòng)脈內(nèi)截支架置入可承明顯降低血芒管急性閉塞儲(chǔ)和靶血管重五建率，因此相，常規(guī)支架濟(jì)置人已列為季I類(lèi)適應(yīng)證贏。隨機(jī)對(duì)照嬸研究和薈萃大分析顯示，白DES可較待裸金屬支架志(BMS)優(yōu)進(jìn)一步降低秧靶血管再次胳血運(yùn)重建率膊，但死亡、使再梗死和支患架內(nèi)血栓的導(dǎo)發(fā)生與BM誦S無(wú)顯著差厲別。急性S侵TEMI直衰接PCI時(shí)抄，DES作拌為BMS的穴替代治療是洞合理的(I刺Ia，B)閘;但必須評(píng)陪價(jià)患者是否眉能耐受長(zhǎng)時(shí)璃間雙重抗血括小板治療以嫁及近期非心窮血管手術(shù)的軌可能性。在岸療效/安全欣比合理的臨坐床和解剖情頸況下考慮D乏ES。其長(zhǎng)慢期療效和安別全性還需要效更多的臨床躁試驗(yàn)來(lái)證實(shí)診。推薦DE劍S有選擇地洞在再狹窄危頂險(xiǎn)性高、血基栓負(fù)荷低的艱患者中應(yīng)用萬(wàn)。塊

2判)無(wú)復(fù)流防誤治:無(wú)復(fù)流允是指急診P遇CI術(shù)后機(jī)國(guó)械性阻塞已弊經(jīng)消除，冠炸狀動(dòng)脈造影還顯示血管腔滅達(dá)到再通，濃無(wú)顯著殘余顯狹窄或夾層?jì)桑匀淮嬖趹颓跋蜓髡弦缘K(TIM宋I血流小于割等于2級(jí))蛛。約有10獻(xiàn)%-30%斤的STEM柴I患者在急歌診PCI術(shù)郵中發(fā)生慢復(fù)挪流或無(wú)復(fù)流堵現(xiàn)象。其機(jī)耀制可能與血掠栓或斑塊碎醫(yī)片造成的微罵循環(huán)栓塞、綠微血管痙攣源、再灌注損屑傷、微血管息破損、內(nèi)皮姿功能障礙、盤(pán)炎癥及心肌職水腫等有關(guān)金。無(wú)復(fù)流可挪延長(zhǎng)缺血時(shí)喝間，導(dǎo)致嚴(yán)雙重心律失常陪和嚴(yán)重血液善動(dòng)力學(xué)障礙拿，從而明顯娛增加臨床并罪發(fā)癥。對(duì)于濫急診PCI權(quán)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)帆象，預(yù)防比膀治療更為重散要。血小板開(kāi)糖蛋白II警b/III炮a受體拮抗作劑:可通過(guò)爸抑制血小板撐聚集，預(yù)防顛血栓形成，貌從而改善血胖流(IIa桌,B)。血襯栓抽吸裝置殊在血栓負(fù)荷暢重的病變可酬減少無(wú)復(fù)流慚發(fā)生(II宗a，B)。例對(duì)慢復(fù)流或授無(wú)復(fù)流現(xiàn)象額的治療主要糠有:撲①獻(xiàn)血管擴(kuò)張劑賞;如鈣拮抗魚(yú)劑、硝酸酯阿類(lèi)、尼可地磨爾、硝普鈉榆冠狀動(dòng)脈內(nèi)孝注射，可部佩分逆轉(zhuǎn)無(wú)復(fù)忙流。鈣拮抗逐劑常用維拉蘭帕米。0.道5-1.0愧mg冠狀動(dòng)頌脈內(nèi)注射(烤IIb，c四)。硝酸酯瓣類(lèi)作為一氧纖化氮的供體菜，主要擴(kuò)張絹內(nèi)徑大于3揮00um的純微血管，在烈無(wú)復(fù)流時(shí)冠茶狀動(dòng)脈內(nèi)注膨入硝酸酯類(lèi)鋤藥物對(duì)微血缸管作用很小醬，但可預(yù)防釘、治療無(wú)復(fù)四流伴隨的冠銜狀動(dòng)脈痙攣別。嬸②秩腺苷:是一燭種嘌呤核酸涼，具有廣泛債心血管效應(yīng)我。通過(guò)導(dǎo)管樣內(nèi)彈丸注射癥腺苷(30煩-60ug僑)可使部分集患者血流恢守復(fù)至TIM雹I3級(jí)(I鹽Ib,C)仰③尚主動(dòng)脈內(nèi)球站囊反搏:在誼嚴(yán)重?zé)o復(fù)流樹(shù)患者可穩(wěn)定泄血液動(dòng)力學(xué)墳。耀

3荷)遠(yuǎn)端保護(hù)瞇及血栓抽吸寸裝置:血栓沾可栓塞遠(yuǎn)端庸血管或直接營(yíng)導(dǎo)致慢復(fù)流德或無(wú)復(fù)流現(xiàn)濱象。遠(yuǎn)端保俱護(hù)裝置應(yīng)用好于靜脈橋血取管病變急診抹PCI(I震,B)，但美在STEM腔I患者隨機(jī)匠對(duì)照研究未帆能證明其可顏改善預(yù)后。塞TAPAS頌試驗(yàn)和EX代PIRA研氧究以及薈萃干分析表明，媽STEMI臟患者PCI材中應(yīng)用血栓患抽吸裝置可妹以有效減少組死亡和再梗投死風(fēng)險(xiǎn)，且百這種獲益可耐持續(xù)至少達(dá)萍1年。因此補(bǔ)，急診PC但I(xiàn)i時(shí)，實(shí)甩施血栓抽吸鵲術(shù)是合理的病(IIa，想B)。爭(zhēng)

4尤靜脈橋血管慈閉塞的治療扁:靜脈橋血退管閉塞的S何TEMI患叢者比自身血尤管閉塞者死診亡危險(xiǎn)性更階高，而靜脈扭橋血管PC保I術(shù)后即刻已和長(zhǎng)期療效砌均較自身血爛管差。急性蚊閉塞的橋血瘦管往往伴有夸大量血栓，佩從而使PC礦I術(shù)的難度鹿加大，遠(yuǎn)端狂栓塞和無(wú)復(fù)盤(pán)流發(fā)生率高鑰，需應(yīng)用遠(yuǎn)慈端保護(hù)裝置拖。此外。有燙研究發(fā)現(xiàn)，相大隱靜脈橋荒血管病變P噴CI時(shí)，支舌架的過(guò)度擴(kuò)快張?jiān)黾幼≡涸V期非Q波心炮肌梗死與1燒年全部心肌它梗死，而且財(cái)不降低1年錄靶血管再次果血運(yùn)重建率乖。多

六廳、抗栓和抗浸心肌缺血治瓣療全

(一)抗法栓治療屆

1促，抗血小板蝶治療:冠狀撲動(dòng)脈內(nèi)斑塊蛙破裂誘發(fā)局饒部血栓形成燈，是導(dǎo)致S熱TEMI的消主要原因。卸在急性血栓拋形成中血小警板活化起著涂十分重要的強(qiáng)作用，抗血終小板治療已辛成為急性S愿TEMI常慨規(guī)治療，溶例栓前即應(yīng)使勁用(I、A指)。其

1)役阿司匹林:撓通過(guò)抑制血關(guān)小板環(huán)氧化感酶使血栓素歌A2合成減附少，達(dá)到抑家制血小板聚閱集的作用。傳心肌梗死急叼性期，所有經(jīng)患者只要無(wú)總禁忌證，均稼應(yīng)立即口服輪水溶性阿司掘匹林或嚼服粗腸溶阿司匹句林300m械g(I、B破)。繼以1虎00mg/擱d長(zhǎng)期維持凈(I，A)幟。婦

2侄)噻吩并吡獄啶類(lèi):氯吡挪格雷主要抑伐制ADP誘寧導(dǎo)的血小板圈聚集，口服惑后起效快。毅在首次或再蠻次PCI之植前或當(dāng)時(shí)應(yīng)鉤盡快服用氯總吡格雷初始或負(fù)荷量30亭0mg(擬禿直接PCI夸者最好6m登g〕(I,勞C)。不論頃患者是否溶澡栓治療，若軍未服用過(guò)噻乓吩并吡啶類(lèi)葛藥物，應(yīng)給伐予氯吡格雷逃負(fù)荷量30卵0mg(I慶,B)。住收院期間，所悠有患者繼續(xù)秧服用氯吡格箭雷75mg篇/d(廳I,A)。印新型抗血小節(jié)板藥如普拉健格雷和替格星瑞洛等也有且應(yīng)用前景。炸出院后，未其置人支架患衡者，應(yīng)使用旨氯吡格雷7僅5mg/d男至少28d寸，條件允許萌者也可用至倦1年(II淋a，C)。周因急性冠狀曾動(dòng)脈綜合征兵接受支架置寫(xiě)人(BMS堅(jiān)或DES)轟的患者，術(shù)社后使用氯吡括格雷75m厭g/d(I蠅,B)至少還12個(gè)月。槳置人DES仁患者可考慮綢氯吡格雷7邪5mg/d督(I,B)歷15個(gè)月以選上(IIb扮,C}若稼服用噻吩并何吡啶類(lèi)藥物瓶治療時(shí)，出毅血風(fēng)險(xiǎn)大于穴預(yù)期療效導(dǎo)析致病死率增逗高時(shí)，則應(yīng)撥提前停藥(鈔I，C)。晌對(duì)阿司匹林墻禁忌者，可電長(zhǎng)期服用氯混吡格雷(I縫,B)。扮正在服用氯黎吡格雷而準(zhǔn)蒜備擇期行C響ABG的患翼者，應(yīng)至少蕩在術(shù)前5-園7d停藥(戶I，B)答

3塌)GPII灶b/III窄a受體拮抗奇劑:靜脈溶動(dòng)栓聯(lián)合GP身IIb/I富IIa受體誘拮抗劑可提摩高療效，但扛出血并發(fā)癥喚增加。在前誕壁心肌梗死羅、年齡<7族5歲而無(wú)出射血危險(xiǎn)因親堤的患者，阿嫂昔單抗和半雹量瑞替普酶道或替奈普酶竹聯(lián)合使用，斑可能預(yù)防再恩梗死以及S局TEMI的規(guī)其他并發(fā)癥尤。對(duì)>75走歲的患者，聚因?yàn)轱B內(nèi)出杯血風(fēng)險(xiǎn)明顯蹦增加，不建閃議使用。在級(jí)經(jīng)選擇的S在TEMI患愧者于直接P齊CI時(shí)(行處或不行支架辜術(shù))，靜脈岸應(yīng)用阿昔單墓抗(IIa摩，A)、依銷(xiāo)替非巴肽(番IIa，B挑)和替羅非懲班(IIa曲，B)是合議理的。阿昔貌單抗用法:鋤靜脈推注0貓.25mg雅/kg，再擦以0.12賽5ug/k紋g.min閱(最大10奔ug/mi翻n)維持靜醋脈滴注12末h。依替非天巴肽用法:歡先靜脈推注兄180ug甘，10mi賓n后再推注鞭180ug棚，再以2.役0ug/k銅g.min妻靜脈滴注1兆2-24h輕。替羅非班澤用法:靜脈寇推注負(fù)荷量廈25ug/衣kg，再以冒0.15u儉g/kg.屠m(xù)in維持姨靜脈滴注2購(gòu)4h。在當(dāng)喪前雙重抗血杜小板治療及即有效抗凝治懶療的情況下壤，GPII避b/III鼠a受體拮抗省劑不推薦常屬規(guī)應(yīng)用，可關(guān)選擇性用于頃血栓負(fù)荷重珠的患者和噻論吩并吡啶類(lèi)加藥物未給予拳適當(dāng)負(fù)荷量嚇的患者，可庫(kù)能獲益更多拐。及匆

2，鏡抗凝治療:被凝血酶是使域纖維蛋白原赤轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維強(qiáng)蛋白最終形敞成血栓的關(guān)濾鍵環(huán)節(jié)，因原此抑制凝血集酶至關(guān)重要藥。主張所有蹦STEMI愧患者急性期讓均進(jìn)行抗凝獄治療(I，食A)。英

1職)普通肝素皺:已成為S喬TEMI溶夸栓治療的最冶常用的輔助按用藥，隨溶娛栓制劑不同妨，肝素用法飯亦不同。r窯t-PA為麥選擇性溶栓勞劑，故必須紗與充分抗凝粗治療相結(jié)合槍。溶栓前先給靜脈注射肝醉素60U/體kg(最大腿量4000速u(mài))，繼以些12u/k厲g.h(最詠大1000拆u/h)，蓮使aPTT服值維持在對(duì)稍照值1.5偶-2倍(約源50-70介s)，至少赴應(yīng)用48h覆。尿激酶和焦鏈激酶均為虧非選擇性溶杯栓劑，對(duì)全漲身凝血系統(tǒng)女影響很大，館因此溶栓期鴉間不需要充善分抗凝治療列，溶栓后6址h開(kāi)始測(cè)定倆aPTT，會(huì)或活化凝血黎時(shí)間(AC誘T)，待其輛恢復(fù)到對(duì)照夫時(shí)間2倍以壁內(nèi)時(shí)開(kāi)始給失于皮下肝素籍治療。對(duì)于選因就診晚、耳已失去溶栓扔治療機(jī)會(huì)、莖臨床未顯示天有自發(fā)再通沉情況，或雖負(fù)經(jīng)溶栓治療碰但臨床判斷慚梗死相關(guān)血飯管未能再通稅的患者，靜姿脈滴注肝素援治療是否有弊利并無(wú)充分全證據(jù)。使用惹肝素期間應(yīng)個(gè)監(jiān)測(cè)血小板維計(jì)數(shù)，及時(shí)坦發(fā)現(xiàn)肝素誘燒導(dǎo)的血小板槽減少癥。對(duì)懼靜脈滴注肝衛(wèi)素過(guò)程中行浪PCI的患掏者，需給以甩一定附加劑煙量，以使a段PTT值達(dá)墊到要求，注列意:若需用兄GPIIb爛/IIIa話受體拮抗劑牌，肝素劑量岸需酌情減量伍(I,C)殊。桶

2去)低分子量呀肝素:由于另其應(yīng)用方便辜、不需監(jiān)測(cè)于凝血時(shí)間、決肝素誘導(dǎo)的找血小板減少屬癥發(fā)生率低升等優(yōu)點(diǎn)，建歸議可用低分是子量肝素代姜替普通肝素巡。低分子量緣肝素由于制孝作工藝不同慮，其抗凝療闖效亦有差異呢，因此應(yīng)強(qiáng)齒調(diào)按各自說(shuō)請(qǐng)明書(shū)使用，離并避免交叉他應(yīng)用。EX奉TRACT聾-TIMI暢25為依諾右肝素與多種獅溶栓藥物(掃鏈激酶、阿括替普酶、瑞肆替普酶、替撐奈普酶)的趕聯(lián)合應(yīng)用提傭供了證據(jù)。躁依諾肝素用首法:年齡<布75歲，血侍雞肝小于等蠢于221u進(jìn)mol/l彈(2.5m松g/dl)叉(男)或小膚于等于17猜7umol行/L(2.拴0mg/d寫(xiě)l)(女)羅者，先靜脈反推注逐30mg揪,15m勒in后開(kāi)始棉1mg/k逗g皮下注射菠，1次/1致2h，直至押出院，最長(zhǎng)查使用8d，落大于等于7遠(yuǎn)5歲者，不漂用靜脈負(fù)荷晝量，直接0樓.75mg弦/kg皮下銹注射，1次疾/12h，懂最長(zhǎng)使用8驢d。肌酐清拒除率＜30伴ml/mi宅n者，給與霉1mg/k風(fēng)g皮下注射頁(yè)，1次/2嗚4h.。搖

對(duì)斯已用適當(dāng)劑堡量依諾肝素嫂治療而需P法CI的患者陪，若最后一徑次皮下注射災(zāi)在8h之內(nèi)寶，PCI前背可不追加劑四量，若最后少一次注射在塌8-12h裳之間，應(yīng)靜帆脈注射依諾愿肝素0.5淹mg/kg走(I,B)招。跪

3臺(tái))磺達(dá)肝癸辱鈉:是間接障Xa因子抑忽制劑。接受狐溶栓或不行紋再灌注治療艘的患者，磺先達(dá)肝癸鈉有聯(lián)利于降低死恨亡和再梗死面，而不增加婆出血并發(fā)癥朗(I，B)下。無(wú)嚴(yán)重腎型功能不全的雜患者〔血肌嚼醉<265靈umol/揮l(3mg身/dl)，倒初始靜脈注達(dá)射2.5m松g，隨后每騾天皮下注射專(zhuān)1次(2.功5mg)，秧最長(zhǎng)8d。恐不主張磺達(dá)左肝癸鈉單獨(dú)其用于STE誓MI直接P眠CI時(shí)(I等II,C)雷，需聯(lián)合普外通肝素治療族，以減少導(dǎo)悲管內(nèi)血栓形驗(yàn)成發(fā)生。秩

4磁)比伐盧定姨，直接PC例I時(shí)可考慮頁(yè)用比伐盧定打，不論之前纖是否用肝素叢治療(I，層B)。用法俱:先靜脈推掩注0.75盈mg/kg坡，再靜脈滴院注1.75蘆mg/kg鄰.h，不需槍監(jiān)測(cè)ACT毒，操作結(jié)束鄰時(shí)停止使用轉(zhuǎn)。若STE搖MI患者P獨(dú)CI術(shù)中出篇血風(fēng)險(xiǎn)高，養(yǎng)推薦應(yīng)用比川伐盧定(I眉Ia，B)禮。薯

5脊)口服抗凝宜劑治療:S仇TMI急性屑期后，以下夫情況需口服完抗凝劑治療泛:超聲心動(dòng)崖圖提示心腔灣內(nèi)有活動(dòng)性藏血栓，口服波華法林3-舞6個(gè)月;合食并心房顫動(dòng)觀者;不能耐太受阿司匹林虹和氯吡格雷表者，可長(zhǎng)期嶼服用華法林魄，維持IN撫R2-3(顯IIa，B快)。若需在慈阿司匹林和傳氯吡格雷的淋基礎(chǔ)上加用鄉(xiāng)華法林時(shí)，梁需注意出血午的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)餓密監(jiān)測(cè)IN絹R，縮短監(jiān)改測(cè)間隔。姥(二)抗心煌肌缺血和其仍他治療綠

1興.硝酸酯類(lèi)勇:STEM暫I最初24綁-48h品靜脈滴注硝深酸酯類(lèi)藥物助用于緩解持到續(xù)缺血性胸賣(mài)痛、控制高堅(jiān)血壓或減輕懸肺水腫(I秩，B)發(fā)病櫻48h后，冶為控制心絞宗痛復(fù)發(fā)或心吧功能不全，存如不妨礙B遞受體阻滯劑甜和血管緊張善素轉(zhuǎn)換酶抑醫(yī)制劑的使用梅，仍可靜脈月或口服應(yīng)用賺(I,B)輕;如不存在紗復(fù)發(fā)性心絞胡痛或心功能棍不全，繼續(xù)業(yè)使用硝酸酯酸類(lèi)藥物可能罪對(duì)患者有幫追助，但其價(jià)栽值尚需研究姨確定(II之b，B)。掛如患者收縮兵壓低于90租mmHg或翁較基礎(chǔ)血壓褲降低>30拳%、嚴(yán)重心致動(dòng)過(guò)緩(心匹率<50次殺/min)俊或心動(dòng)過(guò)速涂(心率>1咽00次/m發(fā)in)、擬術(shù)診右心室梗籍死，則不應(yīng)棟使用硝酸酯驚類(lèi)藥物(I蜘II，C)裙。雖然硝酸抹酯類(lèi)藥物改觀善STEM顫I患者病死乏率的作用有爺限，但是其禮通過(guò)擴(kuò)張周逗圍血管降低微心臟前、后趣負(fù)荷，擴(kuò)張例冠狀動(dòng)脈改沿善血流，增形加側(cè)支血管余開(kāi)放，提高練心內(nèi)膜下與底心外膜的血鈔流比率，從員而實(shí)現(xiàn)控制夏血壓、減輕育肺水腫和緩準(zhǔn)解缺血性胸展痛的作用。挺

常蝕用硝酸酯類(lèi)惱藥物包括硝聽(tīng)酸甘油、硝浴酸異山梨醋全和5-單硝車(chē)山梨醇酚。鹽靜脈滴注硝葛酸甘油應(yīng)從剝低劑量(5印-10ug帶/min)己開(kāi)始，酌情想逐漸增加劑餓量(每5-標(biāo)10min變l增加5-笛10ug)橡，直至癥狀輝控制、收縮林壓降低10奔mmHg(唐血壓正常者寫(xiě))或30m階mHg(高忌血壓患者)棋的有效治療華劑量。在靜穴脈滴注硝酸劉甘油過(guò)程中重應(yīng)密切監(jiān)測(cè)理血壓(尤其因大劑量應(yīng)用珍時(shí))，如果諒出現(xiàn)明顯心舍率加快或收死縮壓小于等戀于90mm祝Hg，應(yīng)減誼慢滴速或暫李停使用。靜青脈滴注硝酸烏甘油的最高囑劑量以不超肯過(guò)100u善g/min披為宜，過(guò)高們劑量可增加發(fā)低血壓的危望險(xiǎn)。最初2載4h靜脈滴度注硝酸甘油陵一般不會(huì)產(chǎn)煉生耐藥性，然若24h后出療效減弱或意消失，可酌桑情增加滴注矮劑量。靜脈如滴注二硝基憤異山梨酯的身劑量范圍為簡(jiǎn)2-7mg羨/h，開(kāi)始頌劑量30u拼g/min庫(kù)，觀察30礦min以上霉，如無(wú)不良滲反應(yīng)，可逐諷漸加量。靜躺脈用藥后可村使用口服制徒劑(例如硝拐酸異山梨酯伐或5-單硝標(biāo)山梨醇酯等洽)維持治療棵。硝酸異山葉梨酯常用劑侵量為10-倚20mg,降3-4次/驟d;5-單巾硝山梨醇酯扣為20-5揚(yáng)0mg，1限-2次/d蔥。

臭硝酸酯類(lèi)藥朽物的不良反若應(yīng)有頭痛、致反射性心動(dòng)蔥過(guò)速和低血窮壓等。該藥姥的禁忌證為冒急性心肌梗盆死合并低血秒壓(收縮壓百小于等于9碧0mmHg普)或心動(dòng)過(guò)蛇速(心率>宣100次/夠min);熱下壁伴右心疲室梗死時(shí)，踐即使無(wú)低血影壓也應(yīng)禁用唉。應(yīng)用磷酸癢二酯酶抑制夫劑(治療勃口起功能障礙蝦)24h以磨內(nèi)，不能應(yīng)機(jī)用硝酸酯類(lèi)焦制劑，以免忠產(chǎn)生低血壓柜。當(dāng)該類(lèi)藥刑物造成血壓荷下降而限制池B受體阻滯朵劑的應(yīng)用時(shí)宴，則不應(yīng)使溝用硝酸酯類(lèi)顆藥物。此外恰，硝酸酯類(lèi)睡藥物會(huì)引起建青光眼患者迎眼壓升高。捧

2鍋.B受體阻恰滯劑:通過(guò)金降低交感神聾經(jīng)張力、減嚼慢心率，降摟低體循環(huán)血教壓和減弱心探肌收縮力，柔以減少心肌嬌耗氧量和改身善缺血區(qū)的任氧供需失衡爭(zhēng)，縮小心肌軌梗死面積，秘減少?gòu)?fù)發(fā)性蒜心肌缺血、獻(xiàn)再梗死、室腳顫及其他惡門(mén)性心律失常種，對(duì)降低急誤性期病死率夠有肯定的療衡效。無(wú)該藥返禁忌證時(shí)，鳴應(yīng)于發(fā)病后圈24h內(nèi)常慢規(guī)口服應(yīng)用裝(I，B)后。建議口服語(yǔ)美托洛爾2趟5-50m英g/次，1眨次/6-8減h，若患者蛾耐受良好，練可轉(zhuǎn)換為相我應(yīng)劑量的長(zhǎng)扒效控釋制劑蓄。以下情況醫(yī)需暫緩使用軌B受體阻滯維劑(1)心巨力衰竭體征岡;(2)低鍋心排血量的許依據(jù);(3桑)心原性休排克高危因素的(年齡>7梯0歲、收縮循壓<120冊(cè)mmHg、燥心率<60奸次/min沸或竇性心率掀>110次額/min及準(zhǔn)STEMI越發(fā)作較久者蒜);(4)個(gè)其他B受體脾阻滯劑相對(duì)某禁忌證(P栗R間期>0唇.24s、古二或三度A虜vB、活動(dòng)摸性哮喘或反循應(yīng)性氣道疾驟病)。對(duì)于險(xiǎn)最初24h域內(nèi)有B受體脾阻滯劑使用土禁忌證的S菊TEMI患蝴者，應(yīng)在重波新評(píng)價(jià)后盡趣量使用(I粱，C);伴共有中、重度撈左心衰竭的蕉患者應(yīng)該使燒用B受體阻秘滯劑進(jìn)行二厭級(jí)預(yù)防治療濟(jì)，應(yīng)該從小卷劑量開(kāi)始并猴謹(jǐn)慎地進(jìn)行桐劑量調(diào)整(票I，B);建STEMI鋒合并持續(xù)性情房顫、心房堆撲動(dòng)并出現(xiàn)連心絞痛，但曾血液動(dòng)力學(xué)偷穩(wěn)定時(shí)，可趙使用B受體燃阻滯劑(l略，C），S拔TEMI合呆并頑固性多膠形性室性心藝動(dòng)過(guò)速(室駁速)，同時(shí)震伴交感興奮留電風(fēng)暴表現(xiàn)狐，可選擇靜元脈使用B受攀體阻滯劑治舍療(I，B周)。容

在移較緊急的情行況下[例如貞前壁心肌梗螞死伴劇烈胸穗痛和(或)狐高血壓者]去，若無(wú)心力紡衰竭體征、盈無(wú)低心排血蓋量的依據(jù)、堡無(wú)心原性休盲克高危因素弄〔如前述)存，亦無(wú)其他扭B受體阻滯料劑相對(duì)禁忌壩證(如前述陸)，可靜脈巴注射B受體覺(jué)阻滯劑(I焰Ia，B)摩，美托洛爾淹靜脈注射劑眉量為5mg剃/次，必要言時(shí)可再給予肉1-2次，悟繼以口服維臉持。屋由于B受體毛阻滯劑能給是心肌梗死患告者帶來(lái)生存?zhèn)z率改善的益盒處，因此，取應(yīng)在出院前運(yùn)再次進(jìn)行二廟級(jí)預(yù)防的評(píng)幻估。STE招MI時(shí)，B桃受體阻滯劑都使用應(yīng)在上暢述推薦建議趁的原則指導(dǎo)雷下，結(jié)合患蠟者的臨床情持況采取個(gè)體簡(jiǎn)化方案。蓬

3習(xí).血管緊張狀素轉(zhuǎn)換酶抑禽制劑(AC肥EI)和血養(yǎng)管緊張素受主體阻滯劑(遇ARB):撥ACEI主滲要通過(guò)影響鳥(niǎo)心肌重構(gòu)、煉減輕心室過(guò)啊度擴(kuò)張而減前少充盈性心塞力衰竭的發(fā)密生，降低病霸死率。對(duì)于鬧合并LVE稻F小于等于勁0.4或肺仍淤血，以及怠高血壓、糖碗尿病和慢性縣腎病的ST終EMI患者惹，只要無(wú)使悉用此藥禁忌懂證，應(yīng)該盡摧早應(yīng)用(l輸，A)。發(fā)阿病24h后堆，如無(wú)禁忌優(yōu)證，所有S圾TEMI患盟者均應(yīng)給予路ACEI長(zhǎng)扔期治療(l件，A)。如靠果患者不能懲耐受ACE海I，但存在系心力衰竭表補(bǔ)現(xiàn)，或者L策VEF小于提等于0.4些0，可考慮漁給予ARB搬(I，A)做。如果患者慎不能耐受A傘CEI，但肆存在高血壓倚可考慮給予半ARB(I千，B)。在麻STEMI糧最初24h態(tài)內(nèi)，對(duì)前壁避心肌梗死，妻如無(wú)低血壓碼(收縮壓<謊100mm左Hg)或明躬確使用此類(lèi)驕藥物的禁忌碌證，應(yīng)盡早錯(cuò)口服ACE轉(zhuǎn)I，對(duì)非前命壁心肌梗死俯、低?；颊呃?LVEF眾正常，心血吧管危險(xiǎn)因索恐控制良好，泳已經(jīng)接受血丹運(yùn)重建治療憂)、無(wú)低血繩壓(收縮壓配<100m寶mHg)和執(zhí)使用此藥禁扒忌證者，應(yīng)銜用ACEI繳也可能獲益適(IIa，概B)。汗

幾幅項(xiàng)大規(guī)模臨大床隨機(jī)試驗(yàn)蔬已明確，S結(jié)TEMI早渾期使用AC加EI能降低眉病死率(尤醉其是前6周逮的病死率降千低最顯著)王，高危患者舅應(yīng)用ACE櫻I臨床獲益儲(chǔ)明顯，前壁姨心肌梗死伴厚有左心室功野能不全的患滋者獲益最大擦。在無(wú)禁忌平證的情況下長(zhǎng)，溶栓治療處后血壓穩(wěn)定壘即可開(kāi)始使純用ACEI荷，但劑量和疑時(shí)限應(yīng)視病錦情而定。一蛾般說(shuō)，心肌績(jī)梗死早期A覆CEI應(yīng)從虜?shù)蛣┝块_(kāi)始玩，逐漸加量凱。若心肌梗怨死(特別是今前壁心肌梗僵死)合并左窄心功能不全尊時(shí)，則AC讀EI治療期謎應(yīng)延長(zhǎng)。臨耗床試驗(yàn)證據(jù)唇表明，AC喉EI應(yīng)是S換TEMI患特者抑制腎素高-血管緊張底素-醛固酮竹系統(tǒng)活性的繩首選用藥。爽對(duì)不能耐受塌ACEI、扎同時(shí)存在心羅功能不全患伏者，用AR爽B替代。S登TEMI患毅者不推薦常造規(guī)聯(lián)合應(yīng)用脅ACEI和好ARB;對(duì)雷能耐受AC邊EI的患者憲，不推薦常盈規(guī)用ARB桐替代ACE腦I。

親ACEI轟的禁忌證:餐STEMI責(zé)急性期動(dòng)脈傷收縮壓<9綁0mmHg蒙、臨床表現(xiàn)壟嚴(yán)重腎功能杏衰竭(血肌率酐>265播umol/美l)、雙側(cè)磁腎動(dòng)脈狹窄懂、移植腎或臣孤立腎伴腎慚功能不全、蹦對(duì)ACEI局制劑過(guò)敏或說(shuō)導(dǎo)致嚴(yán)重咳精嗽者及妊娠撕、哺乳婦女籌等。扁

4剝.醛固酮受養(yǎng)體拮抗劑;屬通常在AC仰EI治療的旗基礎(chǔ)上使用冷。對(duì)STE攜MI后LV訴EF小于等姨于0.4、咐有心功能不王全或糖尿病變，無(wú)明顯腎堤功能不全（幸血肌酐男性銳小于等于2麗21umo奔l/L（2災(zāi).5mg/蟻dl），女絕性小于等于蒼177um沿ol/L（防2.0mg掃/dl）、普血鉀小于等煮于5mmo缸l/L〕的費(fèi)患者，應(yīng)給匙予醛固酮受也體拮抗劑(改I，A)。憶ACEI和輕螺內(nèi)酯聯(lián)合卵應(yīng)用較AC籌EI和AR慢B聯(lián)合應(yīng)用楚有更好的價(jià)陶效比，一般氏不建議三者噴聯(lián)合應(yīng)用。船

5囑.鈣拮抗劑氧:STEM根I患者不推接薦使用短效限二氫吡啶類(lèi)皂鈣拮抗劑;泄對(duì)無(wú)左心室米收縮功能不旺全或AVB捐的STEM烘I患者，為歸了緩解心肌掀缺血、控制著房顫或心房通撲動(dòng)的快速這心室率，如被果B受體阻慌滯劑無(wú)效或違禁忌使用（梯如支氣管哮河喘)，則可砍應(yīng)用非二氫翠吡啶類(lèi)鈣拮日抗劑（II石a,C），劍STEMI壘后合并難以西控制的心絞航痛時(shí)，在使抬用B受體阻彈滯劑的基礎(chǔ)抹上可應(yīng)用地徐爾硫卓(I都Ia，C)柴,STEM慘I合并難以貫控制的高血略壓時(shí)，在使雨用ACEI雙和B受體阻單滯劑的基礎(chǔ)勾上，應(yīng)用長(zhǎng)驟效二氫吡啶售類(lèi)鈣拮抗劑曾(IIb，哪C)。晶

6肆.他汀類(lèi)藥調(diào)物;除調(diào)脂羞作用外，他愛(ài)汀類(lèi)藥物還忘具有抗炎、勸改善內(nèi)皮功湖能、抑制血悅小板聚集的噸多效性，因殘此，所有無(wú)掀禁忌證的S逃TEMI患茄者人院后應(yīng)挪盡早開(kāi)始他肥汀類(lèi)藥物治旦療，且無(wú)需啟考慮膽固醇領(lǐng)水平(I,撓A)。他汀鏡類(lèi)治療的益羊處不僅見(jiàn)于談膽固醇升高祖患者，也見(jiàn)腹于膽固醇正鵲常的冠心病東患者。所有丟心肌梗死后化患者都應(yīng)該劍使用他汀類(lèi)塌藥物將低密晚度脂蛋白膽料固醇水平控首制在2.6葡mmol/喊L（100沸mg/dl升）以下?，F(xiàn)遼有的資料證飽實(shí)，心肌梗均死后及早開(kāi)灣始強(qiáng)化他汀亦類(lèi)藥物治療德可以改善臨蘇床預(yù)后。恰

七痛、CABC王

對(duì)指少數(shù)STE輪MI合并心天原性休克不稿適宜PCI傍者，急診C課ABG可降敬低病死率。蓄機(jī)械性并發(fā)瓣癥(如心室啟游離壁破裂培、乳頭肌斷渣裂、室間隔饑穿孔)引起洗心原性休克織時(shí)，在急性閱期需行CA嗽BG和相應(yīng)潑心臟手術(shù)治雪療。鉗

八堅(jiān)、干細(xì)胞治躺療銷(xiāo)

目樹(shù)前干細(xì)胞移熱植治療ST鋤EMI尚處肯于臨床試驗(yàn)追階段，大多拳采用骨髓細(xì)掏胞或骨骼肌鵝成肌細(xì)胞。笑薈萃分析表悶明可輕度提餐高LVEF諸。但由于樣震本量較小，棒不同臨床試攝驗(yàn)結(jié)果存在泄較大差異，喝大部分臨床己終點(diǎn)〔例如漸死亡、靶血伏管血運(yùn)重建矮、因心力衰五竭再次住院慎率等)均無(wú)吸顯著改善，服因此，安全儲(chǔ)性和有效性蛾尚需多中心噸、大樣本隨蘇機(jī)雙盲對(duì)照暑研究證實(shí)，斥目前不宜作運(yùn)為常規(guī)治療絮選擇.或

九貫、特殊類(lèi)型龍STEMI齡

(一)右粘心室梗死啦

右眾心室梗死可制導(dǎo)致低血壓辭、休克，其暗處理原則不蹄間于嚴(yán)重左泊心室功能障你礙引起的心尺原性休克，胃因此對(duì)其及餐時(shí)識(shí)別頗為近重要。下壁洲sTEMI允患者出現(xiàn)低桑血壓、肺野綱清晰、頸靜央脈壓升高臨舊床三聯(lián)征時(shí)蠶，應(yīng)懷疑右招心室梗死。賣(mài)此三聯(lián)癥特手異性高，但現(xiàn)敏感性低。材臨床上，通駱常因血容量肅減低，而缺齊乏頸靜脈充鵝盈體征，主醫(yī)要表現(xiàn)為低羊血壓。右胸流前導(dǎo)聯(lián)(尤樹(shù)為V4R)出ST段抬高笑大于等于0瓶.1mv，茄高度提示右療心室梗死，喉因此，所有歉下壁STF剖MI和休克跪患者均應(yīng)記崇錄右胸前導(dǎo)鉗聯(lián)。超聲心趴動(dòng)圖檢查可短能有助于其根診斷。連

一四旦右心室梗俘死合并低血蟲(chóng)壓或休克，遼主要處理原訪則是維持右鼻心室前負(fù)荷頑。應(yīng)避免使想用利尿劑和則血管擴(kuò)張劑直(例如阿片曲類(lèi)、硝酸酯碎類(lèi)和ACI球E/ARB誘).積極經(jīng)馳靜脈擴(kuò)容治券療對(duì)多數(shù)患鏡者有效，此耳時(shí)，最好進(jìn)亦行血液動(dòng)力鋼學(xué)監(jiān)測(cè)。若絮補(bǔ)液100旦0-200桃0ml血壓燙仍不回升，燕應(yīng)靜脈滴注袋正性肌力藥藍(lán)(例如多巴軋胺)。合并屋房顫時(shí)，應(yīng)刮迅速?gòu)?fù)律，捕以保證心房件收縮，加強(qiáng)挽右心室的充藝盈。合并高甚度AVB時(shí)給，應(yīng)予以起洪搏。盡早施收行直接PC腿I，迅速改豈善血液動(dòng)力露學(xué)狀態(tài)。如耐無(wú)條件行P軍CI，表可行溶栓治郊療。漠

(幕二)合并糖廉尿病或腎功缸能不全勉

2掘0%以上S抓TEMI患豆者合并糖尿義病。這些患唯者癥狀可不妻典型，常合粱并心力衰竭昆，病死率是權(quán)非糖尿病患?xì)ふ叩?倍?？叭芩?即使餐有視網(wǎng)膜病急變)、他汀倒類(lèi)、B受體出阻滯劑和A扣CEI等藥急物治療至少底與非糖尿病后患者一樣安子全有效。財(cái)

ST張EMI急性掘期，血糖常新應(yīng)激性增高州。無(wú)論有無(wú)吐并發(fā)癥，均子建議應(yīng)用胰腰島素為基礎(chǔ)始的治療方案瞎，使血糖達(dá)火到并維持在呆10mmo仁l/L（1壞80mg/餓dl）以下覽，同時(shí)避免怨低血糖(I洪Ia，B）雞。低血糖可竊誘發(fā)心肌缺電血，影響急癥性冠狀動(dòng)脈想綜合征患者代的預(yù)后，因鉆此血糖不應(yīng)翻低于4.4央-5.0m狡mol/l藍(lán)（80-9養(yǎng)0mg/d敲l）。悼

S遲TEMI合謙并腎功能不狼全時(shí)由于顧李忌出血風(fēng)險(xiǎn)嗽和對(duì)比劑加多重腎功能衰貍竭，再灌注敲治療率較低鑒，加上此類(lèi)墊患者常合并磁更多的心血供管危險(xiǎn)因素河，因此總體貪預(yù)后較差。繪合并終末期炊腎病(肌酐犁清除率<3銳0ml/m賽in的ST復(fù)EMI患者額，2年病死甩率顯著高于衡普通人群。標(biāo)合并腎功能拴不全的ST莊EMI的治云療原則和腎金功能正常者堅(jiān)相同，但必滑須考慮到對(duì)侍比劑、AC公EI、AR索B和利尿劑至等進(jìn)一步惡朽化腎功能的尼風(fēng)險(xiǎn)。建議屆對(duì)未接受透凡析治療的慢刑性腎病患者見(jiàn)，在血管造工影時(shí)推薦等惱滲對(duì)比劑(部I，A)，另或低滲對(duì)比周劑碘普羅胺肌(I,B預(yù))答

十冊(cè)、并發(fā)癥及艱處理蘆

(顆一)心力衰按竭和心原性隊(duì)休克災(zāi)

1敵.臨床估價(jià)熔:STEM特I急性期心舊力衰竭通?；尚募p害鳴、心律失常拘或機(jī)械性并析發(fā)癥引起，霞并使這些患閱者的近期和纏遠(yuǎn)期預(yù)后不竹佳。由于S離TEMI的踩病理生理改浮變程度不同警，臨床表現(xiàn)謝差異較大。擊可表現(xiàn)為輕拋度肺淤血，量左心衰竭或有肺水腫(每猾搏心輸量和運(yùn)心排血量下秀降、左心室緣充盈壓升高驚)，心原性駁休克(血壓艘下降、嚴(yán)重管組織灌注不機(jī)足)。合并抄左心衰竭時(shí)庸，患者臨床混上出現(xiàn)程度陡不等的呼吸鄉(xiāng)困難(嚴(yán)重詞時(shí)可端坐呼紋吸，咯粉紅冊(cè)色泡沫痰)勝、竇性心動(dòng)鹽過(guò)速、第三誘心音、肺底訊部或全肺野竭濕羅音及末夠梢灌注不良侮表現(xiàn)。畜

對(duì)興STEMI遵合并心力衰斧竭和心原性誘休克患者必災(zāi)要時(shí)需行血宏液動(dòng)力學(xué)監(jiān)脾測(cè)，以評(píng)價(jià)捷左心功能的億變化、指導(dǎo)捎治療及監(jiān)測(cè)呼療效。血液跳動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)場(chǎng)指標(biāo)包括:袖肺毛細(xì)血管聯(lián)楔壓(PC點(diǎn)WP)、心街排血量和動(dòng)綁脈血壓(常穴用無(wú)創(chuàng)性血照壓測(cè)定，?；曛鼗颊弑O(jiān)測(cè)約動(dòng)脈內(nèi)血壓否)。漂浮導(dǎo)竄管血液動(dòng)力找學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)卵證:嚴(yán)重或兼進(jìn)行性心力擱衰竭或肺水爹腫、心原性橫休克或進(jìn)行資性低血壓，夏可疑的機(jī)械當(dāng)并發(fā)癥(例捏如室間隔穿就孔、乳頭肌辱斷裂或心包誓填塞)，以末及低血壓而旅無(wú)肺瘀血、擔(dān)擴(kuò)容治療無(wú)我效的患者。擋當(dāng)pcwp齒>18宿mmHg、邀心臟指數(shù)(永Cl)<2庭.5時(shí)表現(xiàn)吳為左心功能彼不全。Pc創(chuàng)wP>18列-20mm樂(lè)Hg、CI躲<1.8、懂收縮壓<9走0mmHg尸時(shí)，為心原盈性休克。含

2掙.心力衰竭價(jià)的處理:一答般處理措施挺包括:吸氧呀、連續(xù)監(jiān)測(cè)叼氧飽和度及找定時(shí)血?dú)鉁y(cè)舍定、心電圖套監(jiān)護(hù)。x線團(tuán)胸片可估價(jià)餃肺淤血情況灰。超聲心動(dòng)煤圖除有助于園診斷外，還致可了解心肌鐵損害的范圍扁和可能存在忙的并發(fā)癥(柄例如二尖瓣譯反流或室間猴隔穿孔)。鴨

輕困度心力衰竭脹（kill扒ipII盈級(jí)）時(shí)，利階尿劑治療(廳例如緩慢靜年脈注射呋塞寨米20-4改0mg，形必要時(shí)1-帥4h重復(fù)1挺次)有迅速仗反應(yīng)(I,樓C）。合并認(rèn)腎功能衰竭扭或長(zhǎng)期應(yīng)用辨利尿劑者，錦可能需較大古的劑量。如合無(wú)低血壓，舞可靜脈應(yīng)用貍硝酸酯(I閃，C）但需銳避免低血壓欠產(chǎn)生。如無(wú)麥低血壓、低子血容量或明免顯的腎功能柳衰竭，則應(yīng)袍在24h內(nèi)澡開(kāi)始應(yīng)用A國(guó)CEI(I蔬，A)，如趣不能耐受A察CEI則改世為ARB(桿I，B)。延

嚴(yán)碰重心力衰竭矩(kill僵ipII則I級(jí))或急混性肺水腫患傘者，盡早使憑用機(jī)械輔助以通氣治療(余I,C).槳除非合并低精血壓，均應(yīng)盆給予靜脈滴肅注硝酸酯類(lèi)探，例如硝酸把甘油初始劑陶量為0.2奶5ug/k野g·min癢，每5mi答n增加1次祖劑量，并根情據(jù)收縮壓調(diào)倒整劑量(I道，C)。肺獅水腫合并高拉血壓是靜脈乳滴注硝普鈉笛的最佳適應(yīng)斷證，常從小科劑量(10億ug/mi翼n)開(kāi)始，絲并根據(jù)血壓瘡逐漸增加至販合適劑量。握利尿劑需適況量(I，C盆）;當(dāng)血壓搞明顯降低時(shí)業(yè)，可靜脈滴么注多巴胺(巾5-15u快g/kg.艷min)（白IIb，C料）和(或)庭多巴酚丁胺筆(IIa，戴B)。如存泄在腎灌注不茂良時(shí)，可使貧用小劑量多臣巴胺(<3助ug/kg球.min)桿?？紤]早期身血運(yùn)重建治連療(I，C悔)。奇

在防STEMI磚發(fā)病的24突h內(nèi)使用洋播地黃制劑有低增加室性心灰律失常的危訪險(xiǎn)，不主張杜使用。在合谷并快速房顫襪時(shí)，可選用惰胺碘酮治療貨(參見(jiàn)心律畢失常并發(fā)癥掃及處理)。既

3賊.心原性休享克的診斷和回治療。鼻

1)霞診斷：心原特性休克的臨三床表現(xiàn)為四叼肢濕冷、尿急量減少和〔書(shū)或)精神狀興態(tài)改變。其嫩血液動(dòng)力學(xué)明特征為嚴(yán)重蛋持續(xù)低血壓轎(收縮壓<蠻90mmH壯g或平均動(dòng)黨脈壓較基礎(chǔ)悉值下降大于職等于30m陪mHg)伴佳心室充盈壓蒼增高(PC藥WP>18蝶-20mm山Hg，右心飲室舒張末期取壓>10m烈mHg),黃CI明顯降肺低(無(wú)循環(huán)鍵支持時(shí)<1芝.8，輔助霧循環(huán)支持時(shí)典<2.0-晉2.2)。找血液動(dòng)力學(xué)刺異?？稍谂R描床上表現(xiàn)為芬輕度低灌注佩狀態(tài)至嚴(yán)重憶休克，其嚴(yán)秤重程度與短冊(cè)期預(yù)后有直繼接的關(guān)系。密

S遵TEMI合逢并心原性休鋸克通常由于莊大面積心肌拿壞死(占左留心室心肌大維于等于35譽(yù)%40%)討、合并右心紐室梗死或嚴(yán)睜重機(jī)械性并猶發(fā)癥(例如諷室間隔穿孔熟、游離壁破非裂、乳頭肌頸斷裂致嚴(yán)重疼急性二尖瓣攪關(guān)閉不全等平)所致。應(yīng)祥在排除其他施原因引起低示血壓(例如督低血容量、冷血管迷走反烈應(yīng)、電介質(zhì)笑紊亂、藥物珍不良反應(yīng)、車(chē)心臟壓塞、天心律失常等袍)和升主動(dòng)取脈夾層伴主勝動(dòng)脈瓣關(guān)閉沖不全后，方拘可診斷心原械性休克。心江原性休克可獄突然發(fā)生，暈作為STE穗MI發(fā)病時(shí)脹的主要表現(xiàn)向，但也可在號(hào)人院后逐漸盾發(fā)生。遲發(fā)職性心原性休斧克時(shí)，血壓旱下降前可有督心排血量降扭低和外周阻套力增高的臨緊床證據(jù)，例刑如竇性心動(dòng)舒過(guò)速、尿量寇減少和一過(guò)勉性血壓升高北、脈壓減小宴等。臨床上奧當(dāng)肺淤血和變低血壓同時(shí)敬存在時(shí)，可秧診斷心原性習(xí)休克。垮

雖儲(chǔ)然肺動(dòng)脈插立管有助于診燒斷，但用多我普勒超聲心硬動(dòng)圖也能測(cè)絕定左心室充換盈壓增高。故近期預(yù)后與適血液動(dòng)力學(xué)呆異常的程度直直接相關(guān)。咱

2自)治療:心敞原性休克的賣(mài)處理原則見(jiàn)獲表2。下壁眼心肌梗死合杏并右心室梗役死時(shí)，常出戴現(xiàn)低血壓，良擴(kuò)容治療是枯關(guān)鍵。若補(bǔ)韻液l100星0-200挎0ml后心姓排血量仍不躬增加，應(yīng)靜否脈滴注正性噴肌力藥(例臣如多巴酚丁走胺3-5u治g/kg·拐min)。伴并進(jìn)行血液賣(mài)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)祥，指導(dǎo)治療復(fù)。對(duì)大面積哨心肌梗死或艦高齡患者應(yīng)演避免過(guò)度擴(kuò)慶容誘發(fā)左心確衰竭。靜脈并滴注正性肌米力藥物可穩(wěn)棄定患者的血曾液動(dòng)力學(xué)。林多巴胺<3博ug/kg匆·min可勵(lì)增加腎血流廢量。嚴(yán)重低宗血壓時(shí)，應(yīng)糠靜脈滴注多鑄巴胺5-1含5ug/k動(dòng)g·min繞，必要時(shí)可衛(wèi)同時(shí)靜脈滴鋪?zhàn)⒍喟头佣∪喊?3-1協(xié)0ug/k豬g·min惰。大劑量多宿巴胺無(wú)效時(shí)僻，也可靜脈扯滴注去甲腎驢上腺素2-促8ug/m給in怒

S窗TEMI合鑰并心原性休揚(yáng)克時(shí)，IA們BP能有效估逆轉(zhuǎn)組織低料灌注，但需哪聯(lián)合冠狀動(dòng)死脈血運(yùn)重建玻治療，迅速屯開(kāi)通梗死相勒關(guān)動(dòng)脈，恢俗復(fù)心肌再灌沈注，以降低球病死率。S干TEMI合霉并心原性休辰克時(shí)，溶栓吃治療的血管線開(kāi)通率明顯據(jù)降低，住院液期病死率增駱高，因此提珍倡行機(jī)械性咽再灌注治療慨。非隨機(jī)和鳥(niǎo)回顧性研究費(fèi)表明，PC垃I或CAB暮G再灌注治滿療可提高S狗TEMI合陶并心原性休那克的生存率復(fù)。若PCI夠失敗或不適宋用者(例如銹多支病變或狐左主干病變嫌)，應(yīng)急診曲CABG。蓬無(wú)條件行血括管重建術(shù)的谷醫(yī)院應(yīng)在積媽極升壓后，恐迅速將患者炭轉(zhuǎn)運(yùn)至有條與件的醫(yī)院作葛進(jìn)一步治療痰。在升壓藥聞和IABP觀治療的基礎(chǔ)序上，謹(jǐn)慎、諷少量應(yīng)用血孩管擴(kuò)張劑(勿如硝普鈉)捕對(duì)減輕心臟敬前后負(fù)荷可遮能有益。盤(pán)

3輪)輔助循環(huán)防裝置:包括復(fù)IABP和奴左心室輔助珍裝置。IA嚇BP是目前釋STEMI叛并發(fā)心原性訪休克治療時(shí)事最常用的輔維助循環(huán)裝置敏。IABP灌使左心室收圾縮期后負(fù)荷覽降低，減少辣心肌需氧量漁;同時(shí)，心巷臟舒張壓增魂高，增加冠蹤狀動(dòng)脈血流揀灌注和微循機(jī)環(huán)功能，減懸輕心肌缺血蝕。IABP丘阻斷和延緩豬血液動(dòng)力學(xué)偵進(jìn)一步惡化調(diào)，為STE裕MI合并心疑原性休克患慣者接受冠狀史動(dòng)脈造影和程機(jī)械性再灌賣(mài)注治療(P贈(zèng)CI或CA炮BG)提供松重要的時(shí)間湊過(guò)渡和機(jī)會(huì)乎。IABP狗是STEM窗I合并低血魯壓、低心排緊血量及對(duì)藥勤物治療無(wú)效狹的心原性休坑克患者的I皇類(lèi)推薦指征鍋。對(duì)大面積裙STEMI盆或高危患者瞧應(yīng)考慮預(yù)防堡性應(yīng)用IA清BP。年齡漠>75歲、末以往有心力抵衰竭史、左夠主干或三支港血管病變、謙持續(xù)低血壓爛、kill渾ipII宰I-IV級(jí)軟、收縮壓<紫120mm階Hg且持續(xù)免性心動(dòng)過(guò)速漫等STEM俗I患者，應(yīng)饅用IABP紋對(duì)改善預(yù)后城有重要的臨猛床意義。對(duì)余人院時(shí)己處逐于心原性休攜克狀態(tài)的S采TEMI患茶者，應(yīng)用I終ABP越早奮越好，聯(lián)合腐快速血運(yùn)重體建治療有望撇改善其預(yù)后苦。STEM講I并發(fā)機(jī)械假性并發(fā)癥(蕉例如乳頭肌味斷裂或室間情隔穿孔)時(shí)裕，IABP福已成為冠狀窗動(dòng)脈造影和葬修補(bǔ)手術(shù)及歪血管重建術(shù)呼前的一項(xiàng)穩(wěn)擦定性治療手梅段。IAB壽P也是頑固勿性室速伴血憂液動(dòng)力學(xué)不攜穩(wěn)定、梗死先后難治性心嬸絞痛患者冠第狀動(dòng)脈血運(yùn)雜重建前的一票種治療措施啄。但是，I搭A(yù)BP對(duì)血句壓及冠狀動(dòng)粉脈血流的影嫌響依賴于左芹心室功能狀捕態(tài)，對(duì)完全鈴血液動(dòng)力學(xué)妙“崩潰”的腰患者，僅能姿提供很小的明循環(huán)支持。廁

經(jīng)魂皮左心室輔辦助裝置通過(guò)炕輔助泵將左穗心房或左心畜室的氧合血室液引流至泵籌內(nèi)，然后再逃注入主動(dòng)脈點(diǎn)系統(tǒng)，部分網(wǎng)或完全替代耀心臟的泵血厭功能，從而擱減輕左心室駐負(fù)擔(dān)，保證名全身組織、襪器官的血液計(jì)供應(yīng)?？捎么蛴贗ABP悔無(wú)效的嚴(yán)重生患者。泥

(拆二)機(jī)械性叢并發(fā)癥何

I輪，左心室游弓離壁破裂:摧表現(xiàn)循環(huán)“基崩潰”伴電益機(jī)械分離(雕即持續(xù)電活偉動(dòng)但無(wú)心排雖血量和脈搏纖)，患者對(duì)擇常規(guī)心肺復(fù)輪蘇無(wú)反應(yīng)，押且常在數(shù)分浪鐘內(nèi)死亡。板外科手術(shù)治攀療的機(jī)會(huì)極爬少。約25保%患者表現(xiàn)邪為亞急性左白心室游離壁場(chǎng)破裂(即血掌栓后粘連封罷閉破裂口)漫，臨床表現(xiàn)習(xí)為心絞痛復(fù)欲發(fā)、ST段宇再次抬高(塔與再梗死相桃似)，但?；ǔ０l(fā)生突然菜血液動(dòng)力學(xué)補(bǔ)惡化伴一過(guò)妥性或持續(xù)性著低血壓，同貧時(shí)存在典型農(nóng)的心臟壓塞輸體征，超聲致心動(dòng)圖檢查棒發(fā)現(xiàn)心包積食液和心包腔習(xí)血栓性超聲邀致密陰影(窮心包出血)嚴(yán)。亞急性左隙心室游離壁抹破裂宜立即商手術(shù)治療。鮮

2爛.室間隔穿香孔:表現(xiàn)為邁臨床情況突械然惡化，并泄出現(xiàn)胸前區(qū)庫(kù)粗糙的收縮風(fēng)期雜音。多妙普勒超聲心糖動(dòng)圖檢查可荷定位室間隔詢?nèi)睋p和估價(jià)勻左向右分流雞嚴(yán)重性。右駝心導(dǎo)管血?dú)夤紲y(cè)定發(fā)現(xiàn)右炭心室血氧飽你和度增高。述如無(wú)心原性側(cè)休克，血管蹤擴(kuò)張劑（例童如靜脈滴注派硝酸甘油)利可產(chǎn)生一定蠅的改善作用議，但I(xiàn)AB水P輔助循環(huán)穿最有效。緊雁急外科手術(shù)始對(duì)STEM滲l合并室間鐘隔穿孔伴心遵原性休克患弊者提供生存稈的機(jī)會(huì)。由貓于缺損口可攤能進(jìn)一步增跪大，因此即折使血液動(dòng)力閑學(xué)穩(wěn)定，也牧有早期手術(shù)魄的指征。但肆因壞死組織俘脆軟，使早艙期手術(shù)難度璃增大，因此譯最佳手術(shù)時(shí)丸機(jī)尚未達(dá)成抖共識(shí)。最近勇報(bào)告用經(jīng)皮獅導(dǎo)管技術(shù)成矛功封堵室間伐隔缺損，其堪療效尚需更匠多的研究證靈實(shí)。輸