白內(nèi)障(第七)本科黎宗漢

晶狀體病廣東醫(yī)學(xué)院眼科學(xué)教研室黎宗漢目前一頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)晶狀體的解剖和生理解剖位置：虹膜、瞳孔后面，玻璃體前面大?。褐睆郊s9mm,厚4mm形狀：雙凸透鏡前曲率半徑10mm后曲率半徑6mm晶狀體懸韌帶晶狀體懸吊于睫狀體環(huán)上目前二頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)晶狀體的解剖和生理晶狀體的解剖部位前皮質(zhì)前極前囊下后囊下冠狀核后極后皮質(zhì)前囊膜后囊膜赤道部目前三頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)晶狀體的解剖和生理生理營養(yǎng)來源：房水能量來源：無氧酵解無血管，透明雙凸面，有折射性，相當(dāng)于約19D凸透鏡有彈性，可調(diào)節(jié)目前四頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)晶狀體主要病變透明度改變晶狀體混濁——白內(nèi)障正常白內(nèi)障目前五頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)晶狀體主要病變位置的改變產(chǎn)生異位和脫位概念：出生時晶狀體不在正常位置——異位因外傷等因素晶狀體位置改變——脫位目前六頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障概述定義：晶狀體混濁稱為白內(nèi)障病因：老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射中毒等目前七頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障分類1、按病因年齡相關(guān)性先天性外傷性代謝性并發(fā)性藥物及中毒性放射性后發(fā)性

2、按發(fā)病時間先天性后天性目前八頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障分類3、按晶狀體混濁形態(tài)點(diǎn)狀冠狀板層等4、按晶狀體混濁部位皮質(zhì)性核性囊膜下5、按晶狀體混濁程度未成熟期成熟期過熟期目前九頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障臨床表現(xiàn)癥狀①視力下降②對比敏感度下降③屈光改變④復(fù)視或多視⑤畏光或眩光⑥色覺改變⑦視野缺損混濁不均的晶狀體對光線起遮擋、散射、改變光方向的作用目前十頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障癥狀：①視力下降目前十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障癥狀：②對比敏感度下降③屈光改變目前十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障癥狀：④復(fù)視或多視

⑤畏光或眩光⑥色覺改變目前十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障癥狀：⑦視野缺損目前十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)白內(nèi)障臨床表現(xiàn)體征：晶狀體混濁

檢查方法

①手電筒徹照②裂隙燈顯微鏡檢查目前十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)一、年齡相關(guān)性白內(nèi)障（老年性白內(nèi)障）(age-relatedcataract)

〖病因〗

可能是環(huán)境、營養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素，對晶狀體長期綜合作用的結(jié)果流行病學(xué)：與紫外線、飲酒、吸煙、心血管、高血壓、外傷等因素相關(guān)

目前十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)〖分類〗

（一）皮質(zhì)性白內(nèi)障（二）核性白內(nèi)障（三）囊下性白內(nèi)障目前十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)

〖臨床表現(xiàn)〗

（一）皮質(zhì)性白內(nèi)障(corticalcataract)

臨床分四期：1.初發(fā)期2.未成熟期（膨脹期）3.成熟期4.過熟期目前十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)1.初發(fā)期：

①皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡、水裂、板層分離②晶狀體周邊部楔形混濁③一般不影響視力目前十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)2.未成熟期（膨脹期）：①晶狀體大部分混濁,膨脹②虹膜投影呈半月形③視力明顯下降④易誘發(fā)青光眼目前二十頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)復(fù)習(xí):房水循環(huán)（易誘發(fā)青光眼）后房前房目前二十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)3.成熟期：①晶狀體呈全混濁②虹膜投影消失③視力：眼前指數(shù)、手動或光感目前二十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)4.過熟期：——晶體核——溶解的皮質(zhì)——囊膜①皮質(zhì)溶解囊膜皺縮核下沉②虹膜震顫目前二十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)③可引起晶狀體過敏性葡萄膜炎或晶狀體溶解性青光眼④視力：核下沉后可略有增進(jìn)晶狀體溶解性青光眼皮質(zhì)漏到囊膜外目前二十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)（二）核性白內(nèi)障(nuclearcatract)

①核混濁，呈深黃或棕黑色②早期晶狀體周邊部較透明③老視減輕，近視增加（雙焦點(diǎn)）④發(fā)展緩慢目前二十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)（三）囊下性白內(nèi)障(subcapsularcataract)后囊下混濁后囊下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色混濁，為致密小點(diǎn)組成目前二十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)1、年齡2、病史3、臨床表現(xiàn)

①視力、晶狀體混濁程度

②分型、分期注意：除白內(nèi)障外別的眼病

〖診斷〗目前二十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)

〖治療〗目前觀點(diǎn)先藥物治療，發(fā)展到影響工作、生活時手術(shù)治療1.藥物治療目前尚無療效肯定的藥物2.手術(shù)治療

目前二十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)藥物治療原理：抗氧化、營養(yǎng)、蛋白分解酶激活劑等方面機(jī)制著手研制藥物藥物①法可林——蛋白分解酶激活劑②吡諾克辛鈉——對抗醌類物質(zhì)和自由基目前二十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)手術(shù)治療①白內(nèi)障針撥術(shù)（古代）②白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)（手術(shù)中把囊摘除）③白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（保留晶體囊膜）④超聲乳化白內(nèi)障外摘除術(shù)目前三十頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)超聲乳化白內(nèi)障吸出+人工晶體植入術(shù)目前三十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)

二、先天性白內(nèi)障

（CongenitalCataract)〖病因〗1.遺傳因素2.孕期母體及胚胎因素〖臨床表現(xiàn)〗1.多為雙眼2.因晶狀體混濁部位、范圍、形態(tài)不同分多種類型目前三十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)前后極性白內(nèi)障皮質(zhì)性白內(nèi)障核性白內(nèi)障全白內(nèi)障目前三十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)花冠狀白內(nèi)障核性白內(nèi)障點(diǎn)狀白內(nèi)障繞核性白內(nèi)障目前三十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)星狀白內(nèi)障花冠狀白內(nèi)障彩色星狀白內(nèi)障目前三十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)〖診斷〗1.發(fā)病年齡2.臨床表現(xiàn)主要根據(jù)晶狀體混濁形態(tài)和部位注意：排除其它原因的白內(nèi)障〖治療〗1.視力好，不需治療2.視力不好，盡早手術(shù)3.矯正屈光不正目前三十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)

三、外傷性白內(nèi)障〖病因〗各種外傷引起目前三十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)

四、代謝性白內(nèi)障〖病因〗

由于代謝障礙引起常見：（一）糖尿病性白內(nèi)障（二）半乳糖性白內(nèi)障（三）手足搐搦性白內(nèi)障（低鈣性）目前三十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)〖治療〗

1.治療原發(fā)病2.藥物治療3.手術(shù)治療目前三十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)

五、并發(fā)性白內(nèi)障〖病因〗

由眼部的疾病引起的晶狀體混濁常見于:葡萄膜炎視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜脫離青光眼高度近視等

目前四十頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)〖臨床表現(xiàn)〗⑴有原發(fā)病改變。⑵晶狀體后囊膜、后囊下皮質(zhì)混濁，發(fā)展至全混濁〖治療〗⑴治療原發(fā)?、剖中g(shù)治療目前四十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)六、藥物及中毒性白內(nèi)障〖病因〗

長期應(yīng)用或接觸對晶狀體有毒性作用的藥物、或化學(xué)藥物導(dǎo)致晶狀體混濁常見藥物:糖皮質(zhì)激素、氯丙嗪、等常見化學(xué)藥品：三硝基甲苯、汞、等

目前四十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)七、放射性白內(nèi)障〖病因〗因放射線所致的晶狀體混濁1、紅外線2、電離輻射3、微波目前四十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)八、后發(fā)性白內(nèi)障〖病因〗

白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或晶狀體外傷后，殘留皮質(zhì)及脫落在晶狀體后囊上的上皮細(xì)胞增生形成膜狀混濁目前四十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)〖治療〗

⑴薄者：YAG激光⑵厚者：手術(shù)后發(fā)性白內(nèi)障YAG激光治療后目前四十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)九、晶狀體異位和脫位〖病因〗1、先天性懸韌帶發(fā)育不全或松弛無力2、外傷斷裂3、眼部疾病，如眼球增大、眼內(nèi)炎癥〖分類〗1、全脫位2、半脫位目前四十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)晶狀體全脫位方向①前房②玻璃體③瞳孔嵌頓④眼球外目前四十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)晶狀體半脫位目前四十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)〖診斷〗根據(jù)病史、癥狀、和裂隙燈檢查〖治療〗1、晶狀體全脫位2、晶狀體半脫位目前四十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)九、白內(nèi)障手術(shù)治療與人工晶體植入術(shù)要回答的問題：1、手術(shù)需不需要做（必要性）2、手術(shù)能不能做（可行性）①身體條件②眼部條件3、手術(shù)如何做（可操作性）目前五十頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)（一）適應(yīng)癥：視力原因醫(yī)療原因（白內(nèi)障會引起其他疾?。┟廊菰蚰壳拔迨豁揬總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.全身檢查：①血壓：控制在正常值或接近正常值②胸部X線、心電圖③糖尿病患者：血糖＜8.3mmol/L（150mg％）④血常規(guī)、尿常規(guī)肝功能、出凝血時間目前五十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)2.眼部檢查：

①視力光感光定位色覺（主要是對術(shù)后視力的評估）目前五十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)②裂隙燈檢查、眼底檢查目前五十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)③淚道沖冼④測眼壓目前五十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)⑤角膜曲率、眼軸長度⑥抗感染藥物應(yīng)用目前五十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)

（三）白內(nèi)障的手術(shù)方法1、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除+人工晶體植入術(shù)2、白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)3、白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)目前五十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)十.無晶狀體眼視力恢復(fù)和矯正晶狀體屈光力:19D1.用眼鏡矯正:＋10D—＋14D目前五十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)2.角膜接觸鏡目前五十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)3.人工晶體植入術(shù)目前六十頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

（Retinoblastoma)

目前六十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是起源于視網(wǎng)膜核層的胚胎性惡性腫瘤是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤3歲前多見發(fā)病率：1:18000~1:21000多中心起源，約30%雙眼受累

〖定義〗目前六十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)

〖病因〗1.與遺傳有關(guān)，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因（Rb基因）定位于13q14

（13號染色體長臂1區(qū)4帶）2.Rb基因的缺失或失活是腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵Rb基因具有抗癌性（抑癌基因）目前六十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)〖臨床表現(xiàn)〗

分為四期：1.眼內(nèi)期2.青光眼期3.眼外蔓延期4.轉(zhuǎn)移期目前六十四頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)1.眼內(nèi)期：①白瞳或黃瞳（黑朦性貓眼）②斜視③實(shí)質(zhì)性視網(wǎng)膜脫離目前六十五頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)2.青光眼期：①眼痛、頭痛，②眼球增大，③繼發(fā)青光眼目前六十六頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)3.眼外蔓延期：

①視神經(jīng)→眶內(nèi)腫瘤②角膜、鞏膜穿破目前六十七頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)4.轉(zhuǎn)移期：①視神經(jīng)→顱內(nèi)②血行→肝、肺、骨骼③淋巴管目前六十八頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)〖診斷〗1.臨床表現(xiàn)2.X線：鈣化點(diǎn)3.超聲波：實(shí)質(zhì)性腫塊回波

晚期可有囊性型回波4.CT、MRI5.化驗(yàn)室檢查6.病理檢查目前六十九頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)

巨大視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤CT照片

患兒右眼眼外期。左眼眼內(nèi)期(上圖)。目前七十頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。玻璃體內(nèi)見強(qiáng)回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，可見鈣化。

目前七十一頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。腫塊內(nèi)見血流信號

目前七十二頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。玻璃體內(nèi)見一強(qiáng)回聲團(tuán)塊，其內(nèi)見血流信號

目前七十三頁\總數(shù)八十一頁\編于十二點(diǎn)

可見密集、染色深、似淋巴細(xì)胞樣,.圍繞著血管組成細(xì)胞罩或假菊花形。有的假菊花團(tuán)互相融合一起,周圍有染色淡的壞