急性左心衰竭

急性左心衰竭第1頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一主要內(nèi)容概念常見(jiàn)病因臨床表現(xiàn)鑒別診斷治療第2頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一心力衰竭的概念心力衰竭（heartfailure）是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。包括收縮性心力衰竭(systolicheartfailure)、舒張性心力衰竭（diastolicheartfailure）。第3頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一心力衰竭的概念充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）：心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動(dòng)性充血。心功能不全（cardiacdysfunction）：又稱心功能障礙，是一個(gè)更廣泛的概念。包括心力衰竭及器械檢查已有心臟收縮或舒張功能異常而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。第4頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一心力衰竭的類型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰心功能分級(jí)第5頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一左心衰/右心衰/全心衰左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征單純右心衰主要見(jiàn)于肺心病及某些先心病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)左心衰后肺動(dòng)脈壓力增高，右心衰繼之出現(xiàn)為全心衰第6頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性/慢性心力衰竭急性心衰因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭慢性心衰有一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程，一般有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制第7頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一收縮性/舒張性心力衰竭收縮性心衰指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，出現(xiàn)肺循環(huán)/體循環(huán)淤血的表現(xiàn)舒張性心衰指心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，由于舒張功能障礙，而致異常的左心室充盈壓增高，使肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血第8頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一NYHA心功能分級(jí)(1928,根據(jù)患者自覺(jué)活動(dòng)能力分級(jí))Ⅰ級(jí)：活動(dòng)量不受限制Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：不能從事體力活動(dòng)第9頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一心力衰竭分期A期存在心衰危險(xiǎn)因素（高血壓、冠心病、糖尿?。?，但尚無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟?。粺o(wú)心衰癥狀。B期存在結(jié)構(gòu)性心臟病變（即左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低、左室擴(kuò)張），但仍無(wú)心衰癥狀。C期存在結(jié)構(gòu)性心臟病，并且有心力衰竭的癥狀（此期患者最常見(jiàn)）。D期需要采取特殊治療（如CRT、心臟移植等）的重癥心力衰竭。第10頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一心力衰竭的病因第11頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概念急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合癥。第12頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一心力衰竭的病因一、基本病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重第13頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一心力衰竭的病因二、誘因感染心律失常血容量增加過(guò)度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病第14頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Killip法分級(jí)第15頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的常見(jiàn)病因慢性心衰急性加重。急性心肌壞死和（或）損傷。急性血流動(dòng)力學(xué)障礙。第16頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素早期表現(xiàn)急性肺水腫心原性休克第17頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種原因。老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ?。年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。第18頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一早期表現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺(jué)需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有細(xì)濕性羅音，還可有干性羅音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。第19頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性肺水腫起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30~50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰。聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。第20頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一心原性休克⑴持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。⑵組織低灌注狀態(tài)，可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動(dòng)過(guò)速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無(wú)尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；⑶血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml?s-1?m-2。⑷低氧血癥和代謝性酸中毒。第21頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1、心電圖2、胸部X線檢查3、超聲心動(dòng)圖4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查6、心衰標(biāo)志物7、心肌壞死標(biāo)志物第22頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別。還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合癥）以及非心原性休克等疾病相鑒別。第23頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心衰的治療治療目標(biāo)一般處理藥物治療非藥物治療處理流程第24頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療目標(biāo)控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因緩解各種嚴(yán)重癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后

第25頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物以控制高血壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常；應(yīng)用硝酸酯類藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，又要防止低血糖。對(duì)血紅蛋白低于60g/L的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血。第26頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一緩解各種嚴(yán)重癥狀

⑴低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無(wú)創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療；⑵胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；⑶呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；⑷淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。第27頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

維持收縮壓≥90mmHg：糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血壓過(guò)高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。第28頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡

靜脈應(yīng)用襻利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（＜110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3%~6%氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/3~1/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以糾正。第29頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的一般處理體位四肢交換加壓吸氧做好救治的準(zhǔn)備工作飲食出入量管理第30頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一體位

靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。第31頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四肢交換加壓四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每隔15~20min輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過(guò)，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。第32頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一吸氧適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度＜90%）的患者。應(yīng)盡早應(yīng)用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2＞90%）。⑴鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（1~2L/min）開(kāi)始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆?jiàn)CO2潴留，可采用高流量給氧6~8L/min。⑵面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。第33頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一做好救治的準(zhǔn)備工作至少開(kāi)放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無(wú)創(chuàng)血氧儀測(cè)定電極等。第34頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一飲食進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐。應(yīng)用襻利尿劑情況下不要過(guò)分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。第35頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一出入量管理每天液體攝入量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，嚴(yán)重肺水腫者的水負(fù)平衡為1000~2000ml/d，甚至可達(dá)3000~5000ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。第36頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的藥物治療鎮(zhèn)靜劑支氣管解痙劑利尿劑血管擴(kuò)張藥物正性肌力藥物第37頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡：用法為2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射。第38頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿0.125~0.250g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min)，4~6h后可重復(fù)一次；或以0.25~0.50mg?kg-1?h-1靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25~0.50g靜脈滴注，速度為25~50mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。第39頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一利尿劑應(yīng)用指征：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。亦可應(yīng)用托塞米10~20mg或依那尼酸25~50mg靜脈注射。氫氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20~40mg/d。第40頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用指征：可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓＞110mmHg；收縮壓在90~110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。第41頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一血管擴(kuò)張藥物

⑴硝酸酯類藥物：硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min，每5~10min遞增5~10ug/min，最大劑量100~200ug/min。靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物應(yīng)十分小心滴定劑量，經(jīng)常測(cè)量血壓，防止血壓過(guò)度下降。⑵硝普鈉：從小劑量10ug/min開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量至50~250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過(guò)72h。第42頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一血管擴(kuò)張藥物

⑶rhBNP：新活素，先給予負(fù)荷劑量1.500ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075~0.0150ug?kg-1?min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過(guò)7d。⑷烏拉地爾：通常靜脈滴注100~400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5~25.0mg。第43頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一正性肌力藥物⑴洋地黃類：一般應(yīng)用毛花甙C0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。⑵多巴胺：250~500ug/min靜脈滴注，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。⑶多巴酚丁胺：100~250ug/min靜脈滴注。⑷磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，首劑25~50ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25~0.50ug?kg-1?min-1靜脈滴注。⑸左西孟旦：鈣增敏劑，首劑12~24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug?kg-1?min-1靜脈滴注。第44頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心衰的非藥物治療一、IABP二、機(jī)械通氣三、血液凈化治療四、心室機(jī)械