各種疼痛治療指南解讀

各種疼痛治療指南解讀第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一進入新世紀后疼痛治療快速發(fā)展得益于以下方面的進步現代社會倫理學的發(fā)展疼痛基礎醫(yī)學的研究鎮(zhèn)痛藥物的改進與開發(fā)影像學診斷和導航技術微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術計算機技術第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權（painreliefisabasichumanright）”。疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。

全世界的共識“慢性疼痛是一類疾病”對疼痛認識的進展第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一2004年世界疼痛日主題:

“免除疼痛是患者的基本權利”2005年世界疼痛日主題:

“疼痛無憂，幸福相伴”2006年世界疼痛日主題:

“關注老年疼痛”2007年世界疼痛日主題:

“關注女性疼痛”2008年世界疼痛日主題:

“消除疼痛是基本人權”疼痛已經成為世界關注的話題第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一慢性疼痛治療的目的減輕癥狀促進功能快速完全恢復提高病人的生活質量第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一注意具體細節(jié)，關注危險因素劑量個體化按階梯給藥按時給藥：慢性疼痛使用控緩釋制劑口服首選規(guī)范疼痛的治療第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一NCCN成人癌痛臨床實踐指南解讀第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一NCCN成人癌痛臨床實踐

指南目錄NCCN癌痛專家組成員全面篩查和評估未控疼痛的治療未控疼痛的后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類藥物治療中-重度疼痛的療效介入治療策略疼痛強度評分全面的疼痛評估阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛問題社會心理支持患者與家屬宣教NSAID和對乙酰氨基酚處方專科會診第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一癌痛癌痛或癌癥相關性疼痛與非惡性腫瘤相關性疼痛對患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一癌痛病理生理學分類傷害感受性軀體和內臟結構遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內臟、肌肉和結締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現為鈍痛和痙攣痛。神經病理性外周或中樞神經系統遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時給藥

短效阿片滴定靈活

個體化注意具體細節(jié)是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關系第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一癌痛治療篩查評估治療后續(xù)治療阿片類藥物副作用的處理介入治療特殊疼痛的處理非藥物治療第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當的止痛劑量根據前24小時內使用阿片類藥物的總劑量計算增量增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量＞4g/d時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑患者出現難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達到穩(wěn)態(tài)第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方原則

任何患者過去使用過的認為有效的NSAID類藥物均可使用。另外，還需考慮口服或靜滴布洛芬是否達到最大劑量。胃腸道或腎毒性風險高的患者使用NSAIDs需謹慎NSAIDs治療的進一步決策：如果連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物都無效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法如果NSAID治療有效但是出現非重度毒性反應，考慮試用其他NSAID第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

阿片類藥物的處方、滴定和維持

維持治療原則對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物當24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關的疼痛、或在給藥間期末出現的疼痛—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物如果患者經常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應或給藥結束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

阿片類藥物的處方、滴定和維持轉換為芬太尼透皮貼劑1.在使用貼劑前，需先應用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)。對疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調整劑量的患者不推薦使用貼劑。2.計算出所需的24小時腸外嗎啡的等效劑量。3.貼劑的療效持續(xù)時間為72小時，對于有些患者可能只維持48小時。發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱等，會加速藥物的釋放，應盡量避免4.同時應處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物，在最初的8-24小時尤為需要。第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強度、現行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉換如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一鎮(zhèn)痛藥給藥方式臨床廣泛使用的給藥方式：按時按需患者自控鎮(zhèn)痛第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一阿片類藥物的給藥途徑目的：

確保達到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。

經胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有吸收阿片類藥物障礙的患者。第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一阿片類藥物副作用的處理第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一便秘該指南強調預防的重要性

預防措施預防性用藥

刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應的處理第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一呼吸抑制謹慎使用解救藥物如果出現呼吸異常或急性意識障礙，考慮給予納洛酮。第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一惡心強調預防的重要性預防措施在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥如果出現惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進行相應的處理。第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一過度鎮(zhèn)靜強調預防的重要性預防措施根據患者的阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用建議的起始劑量如果阿片類藥物必須加量，增加25%~50%如果發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周或更換阿片類藥物治療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相應的處理方式第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一特殊疼痛的處理與炎癥有關的疼痛—試用NSAIDs或糖皮質激素不伴有腫瘤急癥的骨痛—考慮NSAIDs或理療等神經壓迫或炎癥—試用糖皮質激素神經病理性疼痛阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑郁藥、抗驚厥藥和局部藥物；合理劑量試用2~3周后結果不理想：考慮疼痛科轉診/疼痛?？漆t(yī)師會診或求助于麻醉師/神經外科醫(yī)師預期對抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變—試用放療、激素或化療第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一非藥物治療社會心理支持患者家屬宣教?？茣\第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一NCCN成人癌痛臨床實踐指南

關鍵點全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經病理性）盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應的預防和處理注重癌痛的綜合治療第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

中樞鎮(zhèn)痛藥物---曲馬多

的臨床治療地位第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一長期、大量地臨床文獻報道，證明曲馬多有廣泛地臨床使用價值：慢性腰背痛關節(jié)痛神經病理性疼痛整形外科疼痛《PrescribingGuidelinesforPrimaryCareCliniciansGeneralPrinciplesRationalUseofOpioidsinChronicorRecurrentNon-malignantPain》《

臨床醫(yī)師處方指南：總原則

阿片類疼痛藥在慢性、復發(fā)的非癌性疼痛的合理應用》第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一在治療骨關節(jié)炎（OA）的任何階段，當用非甾體抗炎藥（NSAIDs)不能有效緩解疼痛時，可以單獨應用曲馬多或者曲馬多與非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯合使用。

《GuidelineForTheManagementofPaininOsteoarthritis，RheumatoidArthritis,andJuvenileChronicArthritis》

《骨關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎和兒童慢性關節(jié)炎的疼痛管理指南》2ndEdition,AmericanPainSociety,2002,第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一Source:GrünenthalDrugSafetyDatabase33rdECDDreview

濫用/依賴的報告極低

而臨床使用數量大幅增長

1980年—2005年全球曲馬多濫用/依賴和使用數量的統計數據曲馬多在全球的廣泛應用第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一

阿片類鎮(zhèn)痛藥在慢性癌痛治療中具有重要地位第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一緩解重度疼痛治療

-WHO推薦嗎啡世界衛(wèi)生組織在《癌癥三階梯止痛方案》中推薦嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥物，并提出以嗎啡的消耗量作為評價對《癌癥三階梯止痛方案》貫徹力度的一項重要指標。在WHO和INCB多年來的大力推動下，嗎啡的全球醫(yī)療消耗量逐年上升，由1980年的2299kg→1990年的7419kg→2000年的21661kg。第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告劑量單位：kg

CodeineMorphine

OxycodoneMethadonePethidine

可待因嗎啡羥考酮美沙酮哌替啶中國

20023,272