江藥業(yè)提高紫杉醇注射液裝量過程能

護佑倉儲業(yè)務風險管理發(fā)表人：劉偉泰州石化油品車間QC小組

二〇一四年一月目前一頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

目錄一、小組概況及本次活動簡介二、課題名稱三、選題理由六、原因分析五、目標值四、現(xiàn)狀分析目前二頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

目錄九、效果檢查十、鞏固措施十一、總結和打算七、對策措施八、實施情況目前三頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

小組概況及本次活動簡況第一部分目前四頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點1.小組概況TSH-2012-006-002注冊編號----課題類型----攻關型小組人數(shù)----9人活動周期----2014.01-2014.12活動次數(shù)----18次出勤率----99%小組名稱----油品車間QC小組小組簡介目前五頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點2.小組成員簡介制表人：劉偉制表時間：2014年1月1日目前六頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點表二：小組活動計劃目前七頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

3.本次活動簡況本次活動課題于2014年1月由QC小組提出，并經(jīng)公司技術運行處注冊登記。本次QC課題以風險管理理論為基礎,緊扣風險分析、風險評估、風險控制這條主線研究泰州石化油品車間倉儲業(yè)防火防爆方面的風險管理問題,并結合中石化倡導推行的HSE管理體系實踐提出改進HSE管理的風險控制方案。并根據(jù)油品車間的實際情況,圍繞倉儲物流生產(chǎn)中實際存在的風險,進行了分析與辨識;提出了車間自動化高危崗位風險控制卡安全風險控制方案，活動目標提高風險管理能力，有效地減少可能引起的人員傷害、財產(chǎn)損失和環(huán)境污染。目前八頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

第二部分課題名稱選題理由現(xiàn)狀分析目標值原因分析t.

12345目前九頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

倉儲業(yè)務風險管理一

揚子江

業(yè)集團有限公司課題名稱目前十頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

二.選題理由隨著中國經(jīng)濟的高速發(fā)展,石化物流市場也由于化工產(chǎn)品產(chǎn)量的飆升而急劇擴張，方便快捷的現(xiàn)代石化物流一方面給人類帶來了大量財富和舒適的生活環(huán)境；另一方面也由于火災、爆炸、中毒等重大事故的頻頻發(fā)生給企業(yè)帶來了高額的經(jīng)濟損失,并使石油石化產(chǎn)業(yè)長期處于高能耗、高污染、高破壞的境地。為此，我們QC小組選擇《倉儲業(yè)務風險管理》為本次小組的活動課題，開展QC活動。目前十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點中國很快將成最大原油進口國第2期制作：袁健QQ：2315412625目前十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點爆炸高出墜落燙傷其他損傷3DChartsPlaceholderforyouownsubheadline石化行業(yè)事故比例目前十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點考慮到當前收集的技術數(shù)據(jù)尚無法準確給出罐區(qū)各事故引發(fā)各基本因素(物料因素、設備因素、作業(yè)環(huán)境因素、人員誤操作因素等)的概率值,因而尚無法得到各種事故的概率,故采用安全系統(tǒng)工程中的故障樹分析法,選擇油品車間典型單元(2600方汽油儲罐),考慮到儲罐區(qū)儲存過程中的最危險事故類型(火災爆炸),對導致該事故的基本事件進行從人、機、料、法、環(huán)五方面進行定性分析。小組本著“從最嚴重后果出發(fā)考慮問題”的原則,以油庫區(qū)發(fā)生燃燒爆炸事故為例,采用近似計算模型,計算事故發(fā)生后的有關損失后果,以及對事故原因的種類，各原因之間的關系等進行定量分析。目前十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點制表人：張寶玲制表時間：2011年08月01日2.現(xiàn)狀調(diào)查

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業(yè)集團有限公司

紫杉醇注射液配制用助溶劑兼穩(wěn)定劑-純化聚氧乙烯基蓖麻油35（簡稱ELP），25℃時用毛細管式黏度計測得的黏度為710厘泊，生產(chǎn)時以121℃，20分鐘加熱溶化后使用，因此配制液較為粘稠。中國藥典規(guī)定：灌裝標示裝量為不大于50ml的注射劑，應按下表適當增加裝量：目前十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點QA對2011年1～6月份生產(chǎn)的32批紫杉醇注射液裝量情況進行了回顧：制表人：靳文靜

制表時間：2011年08月01日2.現(xiàn)狀調(diào)查

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業(yè)集團有限公司目前十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點繪圖人：張寶玲繪圖時間：2011年08月01日2.現(xiàn)狀調(diào)查

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業(yè)集團有限公司對2011.1-6月紫杉醇注射液裝量過程能力進行統(tǒng)計分析：目前十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點2.現(xiàn)狀調(diào)查

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業(yè)集團有限公司對2011年1-6月紫杉醇注射液裝量過程能力進行統(tǒng)計分析：

CpL=(5.37062-5)/3*0.147849=0.83558≈0.84σ—標準差目前十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點可能導致市場抽檢不合格，影響產(chǎn)品療效提高紫杉醇注射液裝量過程能力該產(chǎn)品價格昂貴，減少裝量不合格品數(shù)，降低生產(chǎn)成本意義重大加強紫杉醇注射液裝量過程控制能力批次間灌裝裝量分散程度較大質(zhì)管部要求控制成本質(zhì)量風險車間現(xiàn)狀3.選題理由

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業(yè)集團有限公司目前十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點4.確定目標值

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業(yè)集團有限公司

小組成員對2011.1-6月份紫杉醇液射液裝量排除>5.50ml，<5.20ml裝量影響，對其中19批裝量過程能力又進行分析，CpL為1.35。繪圖人：張寶玲繪圖時間：2011年08月06日目前二十頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點4.確定目標值

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業(yè)集團有限公司繪圖人：張寶玲繪圖時間：2011年08月06日CPL目前二十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

紫杉醇注射液裝量過程能力CpL1.355.可行性分析

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業(yè)集團有限公司目前二十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點6.原因分析

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業(yè)集團有限公司繪圖人：張寶玲繪圖時間：2011年08月16日目前二十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點1.人員培訓不夠2.質(zhì)量意識不強3.泵體與泵芯不匹配4.硅膠管老化5.灌裝泵密封圈老化6.灌裝泵精度不高7.灌裝針頭長8.設備保養(yǎng)制度不健全9.保養(yǎng)制度執(zhí)行效果差10.ELP質(zhì)量不穩(wěn)定11.配制投料量不固定12.量筒檢測誤差大13.儲液罐液位探頭位

置低末端因素6.原因分析

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業(yè)集團有限公司目前二十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

查閱灌裝6人培訓記錄，均經(jīng)過約100小時培訓，考試合格后上崗，并于8月進行一次技能考核，其中5人優(yōu)秀，1人良好。1.人員培訓不夠

通過調(diào)查分析目前車間每月召開兩次質(zhì)量分析會，班組為每周召開一次，特殊情況隨時召開，每年還多次組織GMP基本知識的教育，定期對工人進行質(zhì)量教育。2.人員質(zhì)量意識不強7.要因確認

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業(yè)集團有限公司目前二十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

QA在器具清洗間自檢時發(fā)現(xiàn)，部分灌裝泵體與泵芯編號不對應，通過灌裝試驗發(fā)現(xiàn)，泵體與泵芯不對應灌裝精度下降0.03%。

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業(yè)集團有限公司7.要因確認3.泵體與泵芯安裝不匹配目前二十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點經(jīng)驗證硅膠管清洗滅菌30次后檢查仍無破損老化現(xiàn)象（驗證編號VP-3119-2011），車間制訂灌裝崗位清潔SOP3-20032，硅膠管清洗滅菌30次后更換，現(xiàn)場檢查按要求更換并及時記錄。4.硅膠管老化

通過查閱現(xiàn)有的灌裝崗位清潔SOP3-20032，明確規(guī)定泵體內(nèi)密封圈每周定期檢查，且清洗滅菌30次后更換經(jīng)驗證過。更換后均有更換記錄，現(xiàn)場檢查，更換周期內(nèi)使用時無老化現(xiàn)象。5.灌裝泵內(nèi)的密封圈老化7.要因確認

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業(yè)集團有限公司目前二十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點查詢資料工藝確認，高林格灌裝泵的加藥精度在正常泵容量的±0.5%范圍內(nèi)，在該設備性能確認時灌裝注射用水取樣檢測結果誤差均不超過±

0.3%

6.灌裝泵精度不高

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業(yè)集團有限公司7.要因確認目前二十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點灌裝半加塞時，10ml西林瓶灌裝5.5ml粘稠藥液，由于針頭較長，插入液面下后回升時有藥液殘余在針頭上造成裝量損耗。附：灌裝機灌裝示意圖7.灌裝針頭長灌裝泵硅膠管儲液罐灌裝頭硅膠管西林瓶針頭灌裝位置7.要因確認

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業(yè)集團有限公司目前二十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點通過現(xiàn)場檢查車間有完善的設備維護管理制度，各工段均設有機長對各個機器進行日常的維護和保養(yǎng)工作。8.設備保養(yǎng)制度不健全設備機長每日、每周、每月定期對設備進行清潔、維護和保養(yǎng)；每次都有相關的維修和保養(yǎng)記錄?，F(xiàn)場QA監(jiān)控檢查執(zhí)行制度情況。9.保養(yǎng)制度執(zhí)行效果差7.要因確認

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業(yè)集團有限公司目前三十頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點查閱連續(xù)5批純化聚氧乙烯基蓖麻油35（ELP）質(zhì)量檢驗報告書：黏度本品在25℃時用毛細管式黏度計（烏氏黏度計）測得的黏度應為600～750厘泊。檢測結果均在合格范圍內(nèi)，且BASF為我企業(yè)固定供應商。7.要因確認

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業(yè)集團有限公司10.

ELP質(zhì)量不穩(wěn)定目前三十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

通過現(xiàn)場檢查每批產(chǎn)品批量及投料量均固定，QA連續(xù)跟蹤10批該產(chǎn)品配制過程，嚴格按生產(chǎn)指令執(zhí)行，且按驗證（V-3626-2011）的工藝組織生產(chǎn)。11.投料量不固定7.要因確認

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業(yè)集團有限公司目前三十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點現(xiàn)場確認及分析：進入無菌區(qū)物品均須滅菌處理，包括檢測裝量用的量筒，經(jīng)過堿除熱原及濕熱滅菌處理后，量筒刻度不清晰；其次，將西林瓶內(nèi)倒入量筒檢測，因藥液呈油狀，使西林瓶內(nèi)藥液有殘余，導致檢測結果不準。數(shù)據(jù)不能真實反映灌裝裝量。7.要因確認

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業(yè)集團有限公司12.量筒檢測誤差大目前三十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

因藥液較粘稠，生產(chǎn)過程中觀察當儲液罐藥液液位到達低液位探頭位置時，藥液供應不足，灌裝泵及硅膠管中產(chǎn)生少量氣泡，導致裝量不穩(wěn)。7.要因確認

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業(yè)集團有限公司13.儲液罐液位探頭位置低目前三十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

泵體與泵芯安裝不匹配灌裝針頭長量筒檢測誤差大儲液罐液位探頭位置低7.要因確認

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業(yè)集團有限公司目前三十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

制定對策第三部分

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業(yè)集團有限公司目前三十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點對策實施表

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業(yè)集團有限公司制表人：張寶玲制表時間：2011年09月16日目前三十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

對策實施第四部分

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業(yè)集團有限公司目前三十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

1.首先從源頭上加強灌裝泵的維護，對每個部件進行單獨清洗，清洗后，泵的部件必須平整放置在干凈的表面，避免出現(xiàn)泵體或泵芯損壞現(xiàn)象正確

灌裝泵嚴格按規(guī)定擺放，因灌裝泵擦傷或其他損傷而更換組裝的頻次由3次/月降為0次/月。錯誤實施一：泵體與泵芯安裝不匹配實施效果

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業(yè)集團有限公司目前三十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

2.QA

規(guī)定清洗滅菌前組裝雙人復核泵的編號對應情況，車間形成制度，在清洗處理后重新組裝前，必須核對好泵體與泵芯的編號后方可安裝硅膠管，送至滅菌柜內(nèi)滅菌后傳入灌裝區(qū)

通過現(xiàn)場跟蹤檢查編號復核表，灌裝泵擺放及組裝，雙人復核正確無誤實施一：泵體與泵芯安裝不匹配實施效果

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業(yè)集團有限公司目前四十頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點實施二：灌裝針頭長實施效果消除了藥液殘余在針頭上造成裝量損耗，確保裝量準確穩(wěn)定

針對灌裝針頭長粘附藥液現(xiàn)象，通過現(xiàn)場觀察將針頭由110mm

改為95mm，這樣灌裝時灌裝針頭定位在小瓶開口的上部，然后垂直移動，完全進入小瓶中。且針頭出現(xiàn)在液位上方，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)針頭外表面無殘留液。

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業(yè)集團有限公司制圖人：張澤民制表時間：2011年09月20日目前四十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

對針頭改進前后生產(chǎn)的紫杉醇注射液灌裝裝量進行了統(tǒng)計和對比，通過下圖分析得知，灌裝針頭改進后，灌裝損耗量有所下降！

標準差由改進前的0.0956降到了0.0680，過程能力得到了改善實施二：灌裝針頭長實施效果制表人：張倩倩制表時間：2011年10月10日

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業(yè)集團有限公司批次目前四十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點方案一：按中國藥典規(guī)定：灌裝6瓶用分別用一次性注射器抽取藥液并轉(zhuǎn)移到6只量筒內(nèi)，目測（檢測后藥液廢棄，量筒分別用5ml無水乙醇蕩洗3次后倒置15分鐘后才可以再次使用，注射器使用后更換新的一次性注射器）方案二：采用相對密度-重量法檢測紫杉醇注射液裝量：先用電子天平稱量灌裝半成品重量，然后將藥液倒出并傾盡，再用5ml無水乙醇蕩洗空瓶3次，用電吹風吹至目視無可見殘留液體，稱空瓶重量。計算裝量（ml）=〔灌裝半成品重量（g）－空瓶重量(g）〕÷0.93（g/ml）藥液倒入燒杯后做不合格品處理；符合要求方可開始灌裝。

針對藥液粘度大，使用滅菌后的量筒檢測目測觀察結果不準確的現(xiàn)狀，我們實施了兩種方案：×

實施三：量筒檢測裝量誤差大

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業(yè)集團有限公司目前四十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點優(yōu)點：1.通過相對密度-重量法得出的灌裝裝量準確；2.檢驗在萬級區(qū)操作，減少無菌區(qū)污染風險；3.方法簡單，成本低。實施三：量筒檢測裝量誤差大√檢測裝量用天平

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業(yè)集團有限公司目前四十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點車間將實施前后的灌裝裝量進行了對比具體下：

效果檢查實施三：量筒檢測裝量誤差大制表人：靳文靜制表時間：2011年10月15日

改進裝量檢測方法后，裝量的標準差由0.1102下降為0.0663，同時裝量過程能力得到了提高。

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業(yè)集團有限公司目前四十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點針對藥液具有粘稠性，現(xiàn)有的儲液罐探頭位置低，可視性差，采取如下方案此方案不可行此方案可行實施四：儲液罐低液位探頭位置低

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業(yè)集團有限公司目前四十六頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點將儲液罐更換為抽濾瓶實施四：儲液罐低液位探頭位置低低液位上液位

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業(yè)集團有限公司√目前四十七頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點改進了貯液裝置后，裝量的標準差由0.0737下降為0.0647，裝量過程能力進一步得到改善效果檢查實施四：儲液罐低液位探頭位置低車間將實施前后的灌裝裝量進行了對比具體下：

制表人：李樂

制表時間：2011年11月25日

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業(yè)集團有限公司目前四十八頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

效果檢查第五部分

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業(yè)集團有限公司目前四十九頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點1.效果檢查

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業(yè)集團有限公司繪圖人：張寶玲繪圖時間：2012年02月20日對策實施后生產(chǎn)的12批紫杉醇注射液裝量過程能力CpL統(tǒng)計如下：實施后目前五十頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

將攻關前、目標值、攻關后的過程能力CpL進行了對比，具體如下圖所示:1.效果檢查我們的目標實現(xiàn)了！

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業(yè)集團有限公司對應柱狀圖繪圖人：張寶玲繪圖時間：2012年02月22日目前五十一頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點通過開展QC活動，5ml:30mg福王（紫杉醇注射液）灌裝裝量過程能力有了明顯的改善，并且有效的減少灌裝、燈檢過程裝量剔除的不合格品數(shù)，成品得率提高了0.30%?；顒悠陂g共節(jié)約149.9萬元，去除費用8.1萬元，共節(jié)約149.9-8.1=141.8萬元2.有形效益

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業(yè)集團有限公司目前五十二頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點產(chǎn)品質(zhì)量達到E.P.質(zhì)量標準，增加了市場競爭力和市場占有率

5ml:30mg福王（紫杉醇注射液）灌裝裝量過程能力有了明顯的改善3.無形效益增強了員工的質(zhì)量意識，提高了QC工具運用技巧為患者提供高質(zhì)量藥品，充分體現(xiàn)了“護佑眾生”的企業(yè)理念

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業(yè)集團有限公司目前五十三頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

實施后實施前實施前后評價雷達圖3.無形效果

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業(yè)集團有限公司繪圖人：張寶玲繪圖時間：2012年03月20日目前五十四頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點

鞏固措施第六部分

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業(yè)集團有限公司目前五十五頁\總數(shù)六十三頁\編于十五點修訂灌裝崗