臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓

臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師

實踐技能培訓

體格檢驗

臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第1頁考

助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師

執(zhí)業(yè)醫(yī)師……

體格檢驗、基本操作（第二站）經(jīng)過對病員進行

問診、查體（體格檢驗）、綜合分析、診療、治療方案、……、出院。

問診、查體

診療病人首要、必須基本功臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第2頁定義：

體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第3頁定義：

體格檢驗是指醫(yī)師利用自己感官和借助于傳統(tǒng)或簡便檢驗工具，客觀地了解和評定患者身體情況一系列最基本檢驗方法。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第4頁體格檢驗方法4種?5種?臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第5頁體格檢驗方法

5種:視診、觸診、叩診、聽診和嗅診

過去是4種，增加了嗅診臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第6頁體格檢驗基本要求：

1.應以患者為中心，要關心、體貼患者，要有高度責任感和良好醫(yī)德涵養(yǎng)。2.檢驗過程中，應注意防止交叉感染。3.醫(yī)師應儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇和善。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第7頁體格檢驗基本要求：

4.醫(yī)師應站在患者右側。檢驗患者前，應有有禮貌地對患者做自我介紹，并說明檢驗原因、目標和要求，便于更加好地取得患者親密配合。檢驗結束應對患者配合表示感謝。5.檢驗患者時光線應適當，室內應溫暖，環(huán)境應平靜；檢驗手法應規(guī)范輕柔；被檢驗部位暴露應充分。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第8頁體格檢驗基本要求：

6.全身體格檢驗時應全方面、有序、重點、規(guī)范和正確。7.體格檢驗要按一定次序進行，防止重復和遺漏，防止重復翻動患者；力爭規(guī)范檢驗次序。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第9頁體格檢驗基本要求：

8.在體格檢驗過程中，應注意左、右及相鄰部位對照檢驗。9.應依據(jù)病情改變及時進行復查，這么才能有利于病情觀察，有利于補充和修正診療。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第10頁體格檢驗尤其說明：

1.獨立完成；2.注意“愛傷意識”和“考生素質”（1）檢驗前有暖手動作，盡可能降低被檢驗者體表暴露時間。（2）通知被檢驗者體格檢驗內容和配合方法，態(tài)度和藹。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第11頁體格檢驗尤其說明：

（3）著裝（工作服）整齊，儀態(tài)、舉止大方，語言文明。在體檢過程中操作規(guī)范，認真細致，表現(xiàn)出良好醫(yī)生素質。3.注意病人體位：坐位、臥位、站位。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第12頁年

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試綱領一、職業(yè)素質(一)醫(yī)德醫(yī)風(二)溝通能力(三)人文關心臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第13頁一、普通檢驗普通檢驗對于了解患者全身情況、評價病情嚴重程度以及正確診療疾病含有主要意義。它以視診觀察為主要檢驗方法，有時需配合應用觸診或借助于體溫表、血壓計、聽診器等進行檢驗。檢驗內容包含:性別、年紀、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表現(xiàn)、體位姿勢、步態(tài)等，還有皮膚和淋巴結。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第14頁(一)全身情況

1.性別多數(shù)正常人性征顯著，性別輕易判斷2.年紀年紀與疾病發(fā)生和預后判斷親密相關，所以應該確定3.生命體征生命體征是評定生命活動質量主要征象，包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，它是及時了解患者病情改變主要指標之一。(1)測體溫包含口測法、肛測法、腋測法。其中以腋測法應用較多。腋測法:正常值為36～37。C體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第15頁(2)脈搏指動脈搏動（普通檢驗撓動脈）檢驗方法:檢驗者將一手示、中、環(huán)指并攏，并將其指腹平放于撓動脈近手腕處，以適當壓力觸摸撓動脈搏動，最少30秒，并計算出每分鐘搏動次數(shù)。應注意其頻率、節(jié)律、強弱以及呼吸對它影響等。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第16頁(3)血壓指動脈血壓

（非常主要生命體征）

1)檢測方法血壓測量有兩種方法，即直接測量法和間接測量法。①直接測量法:普通用于重癥患者，在動脈穿刺后直接測定動脈內壓力;②間接測量法:使用血壓計進行測量。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計，以汞柱式血壓計最為慣用。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第17頁2)血壓計測量血壓方法與步驟注意事項：檢測血壓前30分鐘內禁止吸煙和飲用咖啡，并在平靜環(huán)境下休息5～10分鐘。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第18頁2)血壓計測量血壓方法與步驟先檢驗血壓計水銀柱是否在"0"點；然后檢驗血壓計水銀柱"0"點、被檢驗者肘部、與心臟是否在同一水平。將血壓計袖帶縛于上臂:氣囊中部應對準肱動脈，袖帶松緊以恰能放進一個手指為宜，袖帶下緣應距肘橫紋2～3cm。將聽診器膜型體件置于……。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第19頁2)血壓計測量血壓方法與步驟聽診器體件在氣袖下面？下緣？測血壓2次，取兩次檢驗值平均值為血壓值并統(tǒng)計。

體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第20頁4.發(fā)育(包含身高、體重、頭圍)和體型正常成人身體上部量與下部量之比約1:1

5.營養(yǎng)狀態(tài)6.意識狀態(tài)7.語氣和語態(tài)

8.面容表情

9.體位患者臥位時身體所處狀態(tài)。一些疾病時患者出現(xiàn)特征性體位，對診療含有一定意義。常見體位有:自主體位;被動體位;強迫體位。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第21頁10.姿勢與步態(tài)11.體味或呼吸氣味被檢驗者呼吸或口腔中一些特殊氣味含有特殊診療意義，如飲酒或酒精中毒者有酒味；一些農藥中毒特殊氣味。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第22頁一、普通檢驗(二)皮膚檢驗

檢驗內容包含:顏色、溫濕度、彈性、皮疹、脫屑、皮下出血、蜘蛛痣與肝掌、水腫、皮下結節(jié)、潰殤和糜爛、瘢痕和毛發(fā)。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第23頁一、普通檢驗(三)淋巴結檢驗

檢驗方法：視診和觸診。觸診是檢驗淋巴結主要方法：將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢驗部位皮膚上進行滑動觸診。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第24頁頭頸部淋巴結和腋窩淋巴結檢驗

（1）、頭頸部淋巴結體位正確：囑被檢驗者頭稍低或偏向檢驗側，放松肌肉。手法正確：檢驗者手指緊貼檢驗部位，由淺及深進行滑動觸診。次序正確：普通次序為耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第25頁

（2）、腋窩淋巴結檢驗檢驗者站在被檢者對面，囑被檢驗者兩臂放松。檢驗左側腋窩淋巴結：檢驗者應以左手握住被檢驗者左手腕，將其前臂稍外展，以右手插入右側腋窩，直達腋窩頂部，自腋窩頂部沿胸壁自上而下進行觸摸，依次檢驗右側腋窩尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側群。

（3）、怎樣描述腫大淋巴結？部位、大?。ǎ猚m3）與形狀、數(shù)目與排列、表面特征、質地、有沒有壓痛、活動度、界限是否清楚及局部皮膚有沒有紅腫、瘢痕、瘺管等。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第26頁一、普通檢驗(三)外周血管檢驗

1、脈搏檢驗主要是觸診淺表動脈，普通多檢驗橈動脈，特殊情況下亦可檢驗其它動脈(如頸動脈、股動脈、足背動脈等)搏動。通慣用3個手指(示指、中指和環(huán)指)指腹進行觸診。觀察其速率、節(jié)律、擔心度、強弱、波形和動脈壁情況。

2、血管雜音動脈雜音多見于局部血流豐富(如甲狀腺功效亢進癥)、血管狹窄(粥樣硬化、大動脈炎)。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第27頁二、頭部檢驗(一)眼檢驗

外眼檢驗:

包含眼瞼、鞏膜、結膜、眼球運動瞳孔大小與形狀體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第28頁二、頭部檢驗(一)眼檢驗1、眼球運動檢驗檢驗者置目標物（筆或指尖）于被檢者眼前30～40cm處，通知被檢者頭部不動，眼球隨目標物方向移動，普通按左、左上、左下、右、右上、右下6個方向次序進行。每一個方向代表一對配偶肌功效

2、眼球集合反射檢驗通知被檢者頭部不動，雙眼注視1m以外目標物，然后將目標物逐步移近距眼球約5～10cm，正常反應是雙眼內聚、瞳孔縮小。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第29頁3、瞳孔直接與間接對光反射檢驗（1）直接對光反射：將光源直接照射被檢驗者瞳孔，觀察瞳孔改變情況。（2）間接對光反射：以一手立于被檢者鼻梁部擋住光線（以防光線照射到被檢驗之眼而形成直接對光反射），將光線照射一側瞳孔，觀察另一側瞳孔改變。正常反應是瞳孔馬上縮小，移開光線，瞳孔恢復正常大小。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第30頁口咽部扁桃體:體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第31頁三、頸部檢驗

（一）甲狀腺觸診1、甲狀腺峽部觸診：檢驗者位于被檢驗者前面，用拇指（或站于被檢驗者后面用示指）從胸骨上窩向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有沒有增厚，此時請受檢者做吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有沒有增大和腫塊。2、甲狀腺側葉觸診：（1）前面觸診：一手拇指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢驗者配合吞咽動作，重復檢驗，可觸及被推擠甲狀腺。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第32頁（2）后面觸診：被檢者取坐位，檢驗者站在被檢驗者后面，一手示、中指施壓于一側甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，用示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復檢驗。（用一樣方法檢驗另一側甲狀腺）體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第33頁（二）氣管檢驗方法囑被檢驗者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，檢驗者將示指與環(huán)指分別置于兩側胸鎖關節(jié)上，再將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間；或以中指置于氣管與兩側胸鎖乳突肌之間間隙，據(jù)兩側間隙是否等寬來判斷氣管有沒有偏移。向健側移位，見于大量胸腔積液、氣胸、一側甲狀腺顯著腫大等。向患側移位，多見于……。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第34頁

頸動脈搏動觸診(血管檢驗)：

檢驗者用拇指輕置于被檢驗者一側頸動脈搏動（甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內側）處，以右拇指觸診被檢驗者左側頸動脈，或以左拇指檢驗右頸動脈，觸知并比較兩側頸動脈搏動。

（如同時壓兩側頸動脈，禁止！?。。w格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第35頁四、胸部檢驗

(一)胸部體表標志和主要垂直標志線1、主要胸部體表標志

鎖骨上、下窩、胸骨上窩、胸骨角、腋窩。2、主要垂直標志線

前正中線、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第36頁(二)

胸部視診內容

1、胸廓外形：桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸。2、呼吸運動：女性…?成年男性及兒童…?

3、呼吸頻率，呼吸過速（頻率＞20次/分）、呼吸過緩（頻率＜12次/分）。4、呼吸節(jié)律：潮式呼吸、間停呼吸、抑制性呼吸、嘆息樣呼吸。5、肋間隙。6、乳房。7、心尖搏動。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第37頁

（三）胸部觸診內容和方法1、胸部（廓）擴張度觸診方法

前胸廓擴張度測定：檢驗者兩手置于被檢驗者胸廓下面前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正線兩側對稱部位，兩手掌和伸展手指置于前側胸壁。囑被檢驗者深呼吸，以此對比被檢驗者呼吸時兩側胸廓擴張度是否一致。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第38頁

2、語音震顫觸診檢驗語音震顫時，可采取雙手或單手進行。檢驗者用手尺側緣放于胸壁對稱部位，囑患者用同等強度重復輕發(fā)低音調“yi”長音，經(jīng)過單手或雙手進行檢驗，由上而下，左右對比。3、胸膜摩擦感觸診檢驗胸膜摩擦感時，檢驗者以手掌平放于前胸下前側部或腋中線第5、6肋間，囑被檢驗者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相粗糙摩擦感為陽性，常見于纖維素性胸膜炎。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第39頁（四）胸部叩診1、間接叩診（1）以左中指第一、二指關節(jié)作為叩診板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行，貼于叩擊部位表面，右手中指指端以右腕關節(jié)和掌指關節(jié)活動為主，每次叩2-3次，叩擊力量均勻，輕重適當。在叩肩胛區(qū)時，左手板指能夠與脊柱平行。（2）次序正確：首先檢驗前胸，叩診從第2肋間開始，沿鎖骨中線、腋前線，左右對比，上下對比；自上而下，逐一肋間進行叩診。其次檢驗側胸壁，最終叩診背部。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第40頁2、叩出右肺下界（肩胛線）移動范圍

（1）首先在平靜呼吸時，于被檢驗者右肩胛線上叩出右肺下界位置。（2）囑被檢驗者深吸氣后在屏住呼吸同時，沿該右肩胛線繼續(xù)向下叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為深吸氣時右肺（肩胛線）下界最低點。（3）囑被檢驗者恢復平靜呼吸后，做深呼氣并屏住呼吸，然后由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡簦礊樯詈魵庥曳危珉尉€）下界最高點，測量出最高點與最低點之距離為右肺（肩胛線）下界移動度。

（成人肺下界移動范圍：6～8cm）普通腋中線及腋后線上移動度最大

體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第41頁（五）胸部聽診次序及內容

1、次序：由肺尖開始，自上而下，分別檢驗前胸部、側胸部、背部，而且注意上下、左右對稱部位進行對比。被檢者微張口均勻呼吸；深呼吸有利于發(fā)覺不顯著體征。

2、正常人能聽到哪些呼吸音（1）氣管呼吸音：胸外氣管部位；（2）支氣管呼吸音：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。（3）支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部；（4）肺泡呼吸音：除上述部位外肺野部位，如乳房下部及肩胛下部、腋窩下部、肺尖及肺下緣。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第42頁（五）胸部聽診次序及內容

3、異常呼吸音啰音胸膜摩擦音體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第43頁乳房檢驗

視診：觸診：

體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第44頁

（六）心臟視診1、視診方法（1）被檢驗者仰臥位（或坐位），正確暴露胸部、上至頸以下，下至中上腹，兩側至腋中線。（2）站在被檢者右側，其視線先與胸部同水平開始視診，然后正俯視整個前胸。2、視診主要內容（1）心前區(qū)有沒有異常隆起與凹陷。（2）心尖搏動位置及范圍。（3）心前區(qū)有沒有異常搏動。3、正常人心尖搏動位置及范圍（1）位置：第五肋間左鎖骨中線內側0.5～1.0cm（2）范圍：搏動范圍直徑為2.0～2.5cm體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第45頁

（七）心臟觸診1、手法：被檢驗者仰臥，檢驗者在其右側，先用右手掌開始檢驗，置于心前區(qū)，然后逐步縮小到用手掌尺側（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診。2、心尖搏動所在體表位置與搏動范圍（1）心尖搏動所在體表位置：第五肋間左鎖骨中線內側0.5～1.0cm（2）心尖搏動范圍：2.0～2.5cm體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第46頁3、觸診震顫、心包摩擦感

（1）震顫：用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有沒有微細震動感。（2）心包摩擦感：用上述手法在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸診，特征為收縮期和舒張期雙相粗糙摩擦感，收縮期更易觸及，坐位前傾呼氣末顯著。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第47頁

（八）心臟叩診1、手法、姿勢

以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診部位，右手中指指端垂直叩擊之。當被檢驗者平臥時，板指與肋間平行；被檢驗者取坐位時，板指與肋間垂直。2、叩診次序先叩左界，后右界；由下而上，由外向內。左側在心尖搏動外2～3cm開始叩診，由外向內逐一肋間向上，直至第2肋間；右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第48頁

3、叩出實際心濁音界，在體表標識出。

自左側心尖搏動最強點外2～3cm處開始叩診，由外向內輕叩，由清變濁時作出標識，板指每次移動距離不超出O.5cm，再逐一肋間向上叩診直至第2肋間，將其標識點統(tǒng)計下來。右側方法同上。叩診結束后用直尺測量心臟外緣到前正中線投影距離，準確到O.5cm，并統(tǒng)計。同時統(tǒng)計左鎖骨中線距前正中線距離。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第49頁心濁音界左鎖骨中線距前正中線8～10cm體格檢驗右濁音界組成右界(單位：cm)肋間左界cm(單位：cm)左濁音界組成升主動脈和上腔靜脈2～3

Ⅱ2～3肺動脈段右心房2～3Ⅲ3.5～4.5（3～4）左心耳部3～4Ⅳ5～6左心室Ⅴ7～9左心室臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第50頁

（九）心臟聽診心臟瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)(、三尖瓣區(qū)聽診次序：從二尖瓣區(qū)開始，二尖瓣區(qū)(心尖部)→肺動脈瓣區(qū)(胸骨左緣第2肋間)→主動脈瓣區(qū)(胸骨右緣第2肋問)→主動脈瓣第二聽診區(qū)(胸骨左緣第3肋間)→三尖瓣區(qū)(胸骨左緣第4、5肋間)。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第51頁

（十）心臟聽診

聽診內容：

心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第52頁

（十一）外周血管檢驗

1、脈搏：脈率、脈律。2、血管雜音：靜脈雜音、動脈雜音。3、周圍血管征：體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第53頁五、腹部檢驗

（一）腹部視診、腹部體表標志1、視診方法：（1）被檢驗者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，通知被檢驗者放松腹部，自上而下視診全腹。（2）檢驗者視線與被檢驗者腹平面同水平，自側面切線方向觀察。2、體表標志肋弓下緣、劍突、腹上角（胸骨下角）

、腹中線、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝韌帶、臍、肋脊角、恥骨聯(lián)合。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第54頁五、腹部檢驗

（一）腹部視診、腹部體表標志

3、腹部外形、腹圍4、呼吸運動5、腹壁靜脈6、胃腸型和蠕動波體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第55頁

體格檢驗

腹部分區(qū)包含四分區(qū)法、九分區(qū)法和七分區(qū)法。七分區(qū)法依據(jù)九分區(qū)法兩條水平線將腹部分為上中下區(qū)，上下腹部再由腹正中線分為左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部則按照九分區(qū)法兩條垂直線分為左右中腹部和中腹部。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第56頁

體格檢驗四分區(qū)法臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第57頁

體格檢驗

九分區(qū)法臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第58頁

體格檢驗

七分區(qū)法臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第59頁

體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第60頁（二）腹部觸診1、腹部觸診

（1）體位：平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側，兩腿屈起稍分開，放松腹肌，檢驗者立于被檢驗者右側，右手前臂與被檢驗者腹部在同一水平面。（2）手法：檢驗者先手溫暖，以全手掌放于腹壁上，使被檢驗者適應片刻，并感受腹壁擔心程度及表淺腫塊。然后以輕柔動作開始觸診，自左下開始逆時針方向檢驗，動作要輕柔，邊檢驗邊交談，以分散被檢驗者注意力而降低腹肌擔心，注意被檢驗者面部表情。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第61頁（二）腹部觸診

1、腹部觸診（3）、內容：腹壁擔心度

壓痛及反跳痛

肝脾觸診及測量方法

腹部包塊

液波震顫

振水音體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第62頁

體格檢驗腹部觸診方法淺部觸診用于腹部觸診起始，主要用近端手指掌面輕觸腹壁，不用滑動，下壓腹壁lcm深度，用以發(fā)覺腹壁擔心度、抵抗感、表淺壓痛、腫塊、搏動和腹壁上腫物(皮下脂肪瘤、結節(jié)等)深部觸珍繼淺部觸診之后施行，經(jīng)過掌指關節(jié)和遠端手指掌面深壓腹壁，壓力約為下壓腹壁2cm以上，可達3-4cm，包含深壓、滑動觸診，有時還要用雙手觸診感知肝、脾、腎、子宮等臟器，用于了解腹腔內臟器情況，如大小、形態(tài)、壓痛、反跳痛以及腹內腫塊情況等沖擊觸診又稱浮沉觸診，用于大量腹水時檢驗深部臟器或腫物鉤指觸診多用于肝、脾觸診。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第63頁

觸診時應防止用指尖猛戳腹壁！

標準上先觸診未訴疼痛部位！體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第64頁（2）、腹部包塊觸診

手法：①深部滑行觸診：檢驗者以并攏2、3、4指端逐步觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸。②雙手觸診：將左手置于被檢臟器或包塊后部，并將被檢部位向右手方面推進，有利于右手觸診。描述：位置、大小、形態(tài)、質地、壓痛、移動度及與周圍臟器關系。

（3）、反跳痛用手觸及被檢驗者腹部壓痛（正常腹部觸壓時沒有疼痛感）部位，手指于原處稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定后快速將手抬起，被檢驗者腹痛加重者為反跳痛陽性。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第65頁2、脾臟觸診

（1）、平臥位觸診：被檢驗者抑臥，兩腿屈曲。檢驗者左手被檢驗者繞過腹前方，手掌置于其左腰部，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，被檢驗者配合深呼吸，以手指彎曲力量下壓腹壁，直至觸及脾緣或肋緣。

（2）、側臥位觸診：當平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢驗者取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第66頁

3、膽囊觸診

（1）、單手觸診法：

被檢驗者仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，被檢驗者站在其右側，檢驗者將右手4指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢驗者右上腹部，然后隨被檢驗者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上在膽囊點下方向前上滑行觸診下移膽囊。

（2）、鉤指觸診手法（Murphy）征檢驗：

檢驗者左手掌平放于被檢驗者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點，通知被檢驗者遲緩做深吸氣，判斷Murphy征陽性（突然因疼痛而屏住呼吸）或膽囊觸痛。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第67頁

體格檢驗方法：醫(yī)師以左手掌平放于病人右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（即膽囊點），左手其余四指與肋骨垂直交叉。只有壓痛而無吸氣動作中止或停頓，不能稱為murphy征陽性，只稱膽囊壓痛。臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第68頁

體格檢驗同時出現(xiàn)壓痛、反跳痛和肌擔心，稱為“……三聯(lián)征”。“腹膜炎三聯(lián)征”臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第69頁

4、肝臟觸診

（1）、肝臟觸診

被檢驗者仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，檢驗者站在其右側。

1)單手觸診手法

檢驗者將右手4指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢驗者右上腹部或臍右側，預計肝下緣下方。隨被檢驗者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移肝緣。如此重復進行并逐步向肋緣滑動，直至觸及肝緣或肋緣為止。

2)雙手觸診手法

檢驗者右手位置同單手法，而用左手托住被檢驗者腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移幅度，可提升觸診效果。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第70頁

（2）、肝上、下徑測量方法

1)沿右鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當由清音轉為濁音時即為肝上界。

2)從腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉為濁音處即是肝下界（因肝下界與胃、結腸等重合，極難叩準，故多用觸診法確定）。

3)測量肝上下徑：勻稱體型者正常肝臟（在右鎖骨中線上）上界在第五肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間距離即為肝上下徑。（正常成人肝上下徑約為9～11cm）體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第71頁

（三）腹部叩診

1、腹部叩診音

2、肝濁音界

3、移動性濁音

4、肋脊角叩擊痛

5、膀胱叩診體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第72頁

（三）腹部叩診

移動性濁音

被檢驗者仰臥位，雙腿屈起。叩診自腹中部開始，向左側腹部叩診，出現(xiàn)濁音時，板指不離開腹壁，請被檢驗者右側臥，使板指直至腹最高處，再繼續(xù)叩診，叩仍呈鼓音，當叩診向腹下側移動時，叩診音又為濁音；再請被檢驗者左側臥，一樣方法叩擊，這種因體位不一樣而出現(xiàn)濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第73頁

肋脊角叩擊痛

被檢者采取坐位或側臥位，檢驗者用左手掌平放在被檢驗者肋脊角處，右手握掌用輕到中等力量叩擊左手掌，出現(xiàn)疼痛者為叩擊痛陽性。

需叩擊雙側對比。

正常無叩擊痛。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第74頁

脊柱、四肢、肛門1、脊柱檢驗(1)脊柱彎曲度(2)脊柱活動度(3)脊柱壓痛與叩擊痛2、四肢、關節(jié)檢驗3、肛門指診體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第75頁六、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗

神經(jīng)反射：深反射（跟腱、肱二頭肌、膝反射）

1、膝反射檢驗方法：坐位時，被檢驗者坐于床邊，小腿完全松馳下垂;仰臥位時，檢驗者以左手托起其膝關節(jié)使之屈曲約120度;右手持叩診錘叩髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2～4節(jié)。2、跟腱反射被檢驗者仰臥，髖及膝關節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢驗者左手將被檢驗者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第76頁六、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗

神經(jīng)反射：淺反射（腹壁反射）腹壁反射

（1）檢驗方法：檢驗時囑患者仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常在受剌激部位可見腹壁肌收縮。（2）臨床意義：①上、中或下腹壁反射消失，分別見于不一樣平面胸髓病損。②雙側上、中、下部腹壁反射均消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。③一側上中下腹壁反射消失，見于同側錐體束病損。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第77頁3、腦膜刺激征（頸強直、Kernig征、Brudzinski征）

1）克匿克（Kernig）征被檢驗者仰臥，雙下肢伸直。檢驗者先將其一側髖關節(jié)屈曲成直角，然后將小腿抬高伸膝。正常人膝關節(jié)可伸達1350以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽性。2）頸強直

被檢驗者去枕仰臥，檢驗者先左右轉動其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體病變。然后左手托被檢驗者枕部，右手置于胸前作屈頸動作，感覺頸部有沒有抵抗感。陽性表現(xiàn)為被動屈頸時抵抗力增強。體格檢驗臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能培訓第78頁4、錐體束病理反射（1）巴氏（Babinski）征

①方法：用鈍竹簽沿被檢者足底外側緣，由后向前劃至小趾根部并轉向內側。②陽性：趾背伸，余趾呈扇形展開。

（2）奧本漢姆（Oppenheim）征