精神障礙的診斷學基礎

精神疾病的診斷學基礎王新友新鄉(xiāng)醫(yī)學院臨床二系

第一頁，共五十六頁。授課重點1、精神疾病的病史采集2、晤談技巧3、精神檢查第二頁，共五十六頁。第三頁，共五十六頁。精神病的診斷精神障礙的診斷主要取決于可靠的病史和全面的精神檢查。第四頁，共五十六頁。精神疾病病史的特點病史特點：

1、多數病人否認有病，需了解多方面因素

2、病史本身的復雜性第五頁，共五十六頁。病史采集精神病史的重要性1）功能性占多數，不能用儀器檢查，只有病史和精檢。2）人精神活動是極其復雜的，牽涉范圍廣泛，生物，心理，社會等。3）有的精神障礙患者與正常人界限模糊。4）否認自己有病，病史可能是唯一資料。第六頁，共五十六頁。病史采集病史來源：家屬，社區(qū)工作者，患者本人。方法：1）口頭提問

2）書面記錄

3）社區(qū)實地調查

4）其他第七頁，共五十六頁。第八頁，共五十六頁。病史采集應注意的問題：1）詢問時首先觀察患者一般情況2）患者不宜在場3）對患者表示關心4）談話內容應盡可能原話記錄5）突出時間概念和前后順序6）問過最主要最明顯癥狀后，應向前追問7）注意病前人格，家庭社會的適應情況第九頁，共五十六頁。病史采集內容（書寫病歷的內容）：1）一般資料2）主訴：對病史作簡明概括。3）現病史：病因，起病形式，發(fā)展，癥狀演變，發(fā)病次數，治療經過，鑒別診斷，一般情況。第十頁，共五十六頁。病史采集病因：病因或誘因由病史提供者根據自己的文化程度對疾病提出歸因，我們不能盲從。形式：從極輕微到癥狀充分顯現前小于2周為急性，大于3月為慢性，中間為亞急性。病程：分間歇性和持續(xù)性。第十一頁，共五十六頁。病史采集癥狀演變經過：對癥狀的描述要有時間順序。治療經過：何種治療，藥物及劑量，療程，不良反應可指導以后治療。第十二頁，共五十六頁。病史采集此外，現病史還應有重要的有鑒別診斷意義的正常表現，一般情況、有無沖動及消極表現等。第十三頁，共五十六頁。病史采集4）既往史：既往患病及治療史。第十四頁，共五十六頁。病史采集5）個人史：幼年應著重了解孕娩期，嬰幼兒期生長發(fā)育情況及智能發(fā)育，老年患者著重了解其職業(yè)史，婚姻史，在家庭及社會中表現。病前性格。不良嗜好。第十五頁，共五十六頁。病史采集家族史：有無陽性家族史，包括癲癇，癔病，精神發(fā)育遲滯及特殊性格史，家庭經濟情況，成員和睦情況等。第十六頁，共五十六頁。檢查性交談在精神障礙的診斷中，檢查性交談尤為重要，經驗豐富功底深厚的精神病學家，在初次會晤病人時，就能很快建立起相互信任的關系，并有針對性地發(fā)現病人不愿暴露的異常精神活動。第十七頁，共五十六頁。檢查性交談定義：是醫(yī)師與患者之間有目的的交談，目的是了解患者的心理狀況。第十八頁，共五十六頁。檢查性交談1、主動求醫(yī)的：他們事先了解交談目的，能主動敘述心理上的痛苦和不適，希望獲得幫助，交談較順利。但也不排除神經癥的贅述，此時醫(yī)師可作適當的引導。2、被動求醫(yī)的：對于重精神病患者，他們不知道交談目的，不完全自愿甚至回避，敵視，交談過程便遇到阻力和困難，需醫(yī)師利用自己的特殊專科訓練和已獲得的工作經驗和技巧去克服，才能達到目的。第十九頁，共五十六頁。3.檢查性交談的場所

第二十頁，共五十六頁。檢查性交談4、在檢查性交談中建立良好的醫(yī)患關系：不同于一般朋友聊天，醫(yī)生的職業(yè)常識應事先知道交談對象都有不同程度的心理障礙和特殊個性的心理的患者，他們對周圍事物和人物的感知及對自己的認識都有偏向，如敏感、多疑、嫉妒、敵視等。第二十一頁，共五十六頁。檢查性交談建立良好的醫(yī)患關系注意以下幾點：1）尊重病人人格，平等待人?！跋?，勇于關愛”2）平易近人，和藹可親。醫(yī)師是受人尊重的職業(yè)，救死扶傷，解除患者痛苦。3）既要通情，又要避免移情。設身處地為病人著想，又要避免感情過渡卷入。第二十二頁，共五十六頁。檢查性交談5、檢查性交談的技巧不能只注意軀體癥狀與精神癥狀，采取純生物學觀點而忽視宏觀方面的社會人際關系、社會文化因素、性格因素對此類疾病的影響。應注意患者個人生活史、性格特點、人際關系、家庭情況及社會功能等。下面介紹幾種基本技巧：第二十三頁，共五十六頁。檢查性交談1）開始和傾聽：對合作病人，先自我介紹，建立好醫(yī)患關系，然后傾聽病人對病情與心理問題的敘述?？刹扇　巴馑蓛染o”的辦法。2）問答或交談。問答應以開放性交談為主，另外還應重視非言語性交流，眼神、手勢、身體的姿態(tài)等，醫(yī)生可以通過使用這種手段鼓勵或者制止患者的談話。第二十四頁，共五十六頁。檢查性交談3）在交談中醫(yī)師采取開放，兼容，中立，態(tài)度。在交談中患者希望獲得同情、共鳴和支持，此時除非生死攸關醫(yī)師不要輕易表態(tài)。醫(yī)生要吸取病人的各種意見，不管閑言碎語，荒誕離奇都聽入耳，不于駁斥，不加批判，也不肯定，堅持中立和理解。第二十五頁，共五十六頁。檢查性交談4）從交談中醫(yī)師要迅速了解病人性格，掌握當前的心理狀況與求助的主要問題。一見面先察言觀色，短時間接觸應了解患者大概情況，有經驗醫(yī)生十分鐘應有初步診斷。第二十六頁，共五十六頁。檢查性交談5）對病人提出的心理問題不要輕易表態(tài)，提出解決答案。第二十七頁，共五十六頁。檢查性交談6）有些問題，在交談時病人出現難言之隱，語調出現慢吞吐等，要不追不逼，耐心啟發(fā)病人和盤托出，并保證為病人保密。第二十八頁，共五十六頁。檢查性交談7）重構和代述重構是把病人說的話用不同的措辭和句子加以復述或總結，但不改變病人說話的意圖和目的。重構可以突出重點話題，也向病人表明醫(yī)生能夠充分理解患者的感受。有些想法和感受病人不好意思說出來，或者是不愿明說，然而對患者又十分重要，這時，醫(yī)生可以代述。代述這一技術也可以促進醫(yī)患之間的溝通。第二十九頁，共五十六頁。檢查性交談8）灌輸希望。有精神問題的患者常感極度孤獨和與他人的聯(lián)系割裂，并可能感到他們是唯一曾體驗到癥狀的人。醫(yī)生應反復向他們保證這些癥狀僅是某種可以治療的疾病的一部分表現形式，向患者傳達你的觀點：這種疾病是可以理解的，且有痊愈前景。第三十頁，共五十六頁。

檢查性交談9）檢查性交談結束后，作簡單小結。對交談中發(fā)現重要的最后解釋，不很清楚地向患者加以證實，然后道別，感謝病人合作。檢查性交談即使醫(yī)師很有經驗也不一定能成功。第三十一頁，共五十六頁。精神檢查精神檢查一般包括與患者談話和對患者進行觀察兩種方式。此外，臨床心理學和神經心理學測試也可作為了解患者精神狀況的一種輔助檢查手段。第三十二頁，共五十六頁。精神檢查注意事項：

1)在精神狀況檢查之前，應對患者的病史有詳細的了解。

2)與患者交談時，親友不宜在場。

3)要學會善于觀察病人，觀察有精神障礙的患者，“察其言，觀其行”，“知其情，解其意”。

4）樹立跨文化精神病學觀點，全面考慮精神障礙的診斷。

第三十三頁，共五十六頁。合作患者精神檢查分四部分|1、一般表現：觀察儀態(tài)、姿態(tài)、舉止、衣著、接觸、貌齡相符、衛(wèi)生自理情況等，第一印象很重要。第三十四頁，共五十六頁。第三十五頁，共五十六頁。第三十六頁，共五十六頁。精神檢查2、認識活動1)感知覺障礙錯覺幻覺感知綜合障礙現實解體與人格解體第三十七頁，共五十六頁。精神檢查2）思維形式障礙思維破裂、思維散漫、思維不連貫等。思維內容障礙思維被控制，被奪，被廣播等。第三十八頁，共五十六頁。精神檢查

3）注意力：靠觀察4）記憶力：包括遠記憶、近記憶和瞬時記憶。瞬時記憶及近記憶檢查是否有器質性精神障礙，特別是腦器質性精神障礙。第三十九頁，共五十六頁。精神檢查5）智能檢查：要提前說明，以免患者不配合。包括計算力、理解力、判斷力、一般常識、生活常識等。6）自知力：問患者為何住院，有什么病，對病的認識，對治療的依從性。第四十頁，共五十六頁。精神檢查3、情感活動：主要靠觀察。面部表情、姿態(tài)行為、內心情感體驗及與患者、工作人員接觸情況等?？蓮囊韵滤姆矫孢M行：1）情感的反應性2）情感的靈活性3）情感的誘發(fā)性，穩(wěn)定性4）情感配合的一致性或協(xié)調性第四十一頁，共五十六頁。精神檢查4、意志行為：主要靠收集資料和觀察。問病人對將來打算察其意志，看有無病理性的意志增強。通過談話看其本能欲望有無增強或減退。觀察行為時注意辨別多動癥、靜坐不能、遲發(fā)性運動障礙、扭轉痙攣、緊張性木僵和興奮、臘樣屈曲、強迫動作、刻板動作、違拗癥等。都要客觀描述。第四十二頁，共五十六頁。2023/4/2443不合作患者的精神檢查對緘默，木僵，興奮躁動或明顯攻擊行為的無法進行正常的精神檢查，只能通過觀察來了解患者的精神狀況，此時觀查必須全面而仔細。第四十三頁，共五十六頁。第四十四頁，共五十六頁。第四十五頁，共五十六頁。第四十六頁，共五十六頁。2023/4/2447精神檢查1、一般情況與合作患者相似，著重患者住院期間的飲食、主動性、個人生活自理情況等。2、與周圍環(huán)境的聯(lián)系周圍環(huán)境是否引起患者的注意、眼神是呆滯或有意與人回避，眼神靈活左顧右盼或是神色警覺，對醫(yī)務人員合作還是冷漠、敵視或抗拒，對提問是應答或是以手勢表態(tài)、在病室參加工娛活動及與病友接觸情況等。第四十七頁，共五十六頁。精神檢查3、面部表情及反應對周圍人的談論和醫(yī)生的詢問是否有情感反應，面部表情如何，當醫(yī)生問及有關生活工作或某些心理因素時有無情感反應。對木僵患者給予刺激是有無痛苦表情，有無流淚、出汗、面色改變，同時注意患者脈搏、呼吸有關變化。住院患者應注意親屬探望時有無情感反應。此外還應記錄患者有無與環(huán)境不協(xié)調的情感變化，如無故苦笑、病理性激情發(fā)作、強制性哭笑等。第四十八頁，共五十六頁。精神檢查4、言語是緘默、少語或是欲言又止，有無自言自語，語句是否連貫，有無模仿、刻板語言，有無大喊大叫、吵鬧不休。緘默患者能否進行筆談，筆談的問題是否中肯，文句是否通順。第四十九頁，共五十六頁。精神檢查5、姿勢動作和行為有無強制性體位，姿態(tài)是否固定不變，步態(tài)是否緩慢或怪異、被動運動肢體時肌肉的緊張度如何，有無動作遲緩或增多，有無模仿、刻板、持續(xù)、強迫動作，有無東窺西聽，掩耳塞鼻，對空跪拜，扮鬼臉等古怪行為，有無自傷、傷人、沖動攻擊或破壞行為，有無東奔西跑、上蹦下跳、滿地滾等表現。第五十頁，共五十六頁。風險評估精神檢查結束后，應對患者作一下精神科風險評估。在精神科只有兩種情況需要做出緊急風險評估，一種是病人存在傷人行為，另一種是病人可能存在自傷的危險。風險評估的目的是：①確定病人可能會出現的不良后果；②確定可能會誘發(fā)病人出現危險行為的因素；③確定可能會阻止病人出現危險行為的因素；④確定哪些措施可以立即采取。第五十一頁，共五十六頁。風險評估良好的風險評估是建立在全面的病史采集和認真的精神檢查基礎之上的，其它來源的信息，包括知情者提供的情況、既往的醫(yī)療記錄、公安局檔案等，都可作為重要的參考資料。一般說來，嚴重的抑郁癥患者、老年男性、支持系統(tǒng)差、社會經濟地位低、以往出現過自傷史等，都是自傷或自殺的高風險因素；而精神分裂癥、命令性幻聽、男性、既往暴力史等，提示傷人風險性較高。第五十二頁，共五十六頁。風險評估可針對不同情況采取相應措施降低風險。如事先警告患者的監(jiān)護人，對患者可能出現的行為采取防備；在人身安全受到威脅時通知警察；入院前嚴格檢查病人隨身攜帶的物品;在緊急情況下強制病人住院治療等。第五十三頁，共五十六頁。思考題1、精神疾病病史采集和其它科有何不同？2、晤談技巧有哪些？3、合作精神病患者與不合作精神病患者的精神檢查有何不同？第五十四頁，共五十六頁。再見第五十五頁，共五十六頁。內容總結精神疾病的診斷學基礎。內容（書寫病歷的內容）：。病因：病因或誘因由病史提供者根據