應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響

應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體影響

遵醫(yī)五院普外科

吳曰清應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響1/30應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受到傷害性刺激,造成以交感神經(jīng)興奮和垂體一腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),并由此而引發(fā)機(jī)體各種功效和代謝改變過程。Hansselye（1907.01-1982.10)匈牙利人最早研究應(yīng)激人。ASyndromeProducedbyDiverseNocuousAgents,”byHansSelye(DepartmentofBiochemistry,McGillUniversity,Montreal,Canada)isreprintedbypermissionfromNature(vol.138,July4,1936,p.32);copyright?1936MacmillanMagazinesLtd.應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響2/30Hansselye在1946年將應(yīng)激描述為“全身適應(yīng)綜合癥”（generaladaptationsyndrome），同時(shí)將應(yīng)激分為三個(gè)期：1.警覺期（alarmstage）：此期快速出現(xiàn)，連續(xù)時(shí)間較短；2.抵抗期（resistancestage）：機(jī)體適應(yīng)階段，此期時(shí)間長，應(yīng)激主要部分，主要是機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌改變；3.衰竭期（exhaustionstage）：應(yīng)激原刺激過大或者時(shí)間長才會(huì)發(fā)展到此期。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響3/30若干年hansselye提出應(yīng)激三要素：應(yīng)激原、應(yīng)激、適應(yīng)性反應(yīng)；適應(yīng)性反應(yīng)就是在應(yīng)激原刺激下發(fā)生應(yīng)激過程產(chǎn)生適應(yīng)性狀態(tài)，其內(nèi)容包含發(fā)生機(jī)制及最終結(jié)果。最終經(jīng)過探索研究又首先提出機(jī)體應(yīng)激過程中神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫反應(yīng)軸這個(gè)概念。到這里hansselye已經(jīng)把應(yīng)激這個(gè)樹干豎起來了。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響4/30近年來,免疫系統(tǒng)在應(yīng)激反應(yīng)中作用逐步被重視,并發(fā)展成為新型邊緣學(xué)科-精神神經(jīng)免疫學(xué)。認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)調(diào)整是雙向,前者主要經(jīng)過神經(jīng)遞質(zhì)和激素作用于免疫細(xì)胞上對(duì)應(yīng)受體而實(shí)現(xiàn),而后者經(jīng)過白細(xì)胞介素-l(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)等細(xì)胞因子和促腎上腺皮質(zhì)激素(TCTH)、β-內(nèi)啡膚等激素調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌功效。細(xì)胞因子在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)中作用以及麻醉、手術(shù)諸原因?qū)ζ溆绊懭找媸艿街匾?因而有些人提出了免疫細(xì)胞-下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸觀點(diǎn),為研究手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生機(jī)制及有效調(diào)控伎倆開辟了新路徑。WeissmanC，Themetabolicresponsetostress：anoverviewandupdate；anesthesiology，1990，Aug；73（2）：308.應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響5/30Recentinvestigationhasdemonstratedthattheresponsetostressismediatedbycomplexinteractionsbetweenthenervous,endocrine,

immune,andhematopoieticsystems.Notonlyistheneuroendocrine

system

operativebutmonokinesandlymphokines,suchasIL-1,IL-6,andTNF,alsoplayimportantroles.Thediscoveryofthesemediators,alongwiththatofmacrophage-derivedsubstancesthatoperateatthelocalwoundlevel,suchasplatelet-derived,basicfibroblast,transforming,andepidermalgrowthfactors,coupledwithadvancesinmolecularbiologyportendsmuchforthefuture.Theabilitytoaltertheendocrineresponsewithtechniquessuchasepiduralanesthesia,theabilitytospecificallyblockcertainaspectsoftheresponse(e.g.,withadrenergicandprostaglandinantagonists),andtheabilitytosynthesizepotentialbeneficialmediatorswithrecombinantDNAtechniques(e.g.,GH)mayallowformodulatingtheresponsetodecreasedebilityandcomplications.應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響6/30應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響7/30一

應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)機(jī)制

1麻醉和情緒引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)

手術(shù)前病人焦躁不安、恐懼失眠、術(shù)中麻醉和手術(shù)侵襲、術(shù)后疼痛均可使循環(huán)血內(nèi)垂體-腎上腺皮質(zhì)終末激素皮質(zhì)醇和分解代謝激素兒茶酚胺等濃度急劇上升2

外科創(chuàng)傷范圍和嚴(yán)重程度

傳入神經(jīng)刺激

體液因子應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響8/30傳入神經(jīng)刺激傷害性信號(hào)從損傷部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入主要經(jīng)過有髓鞘(A)和無髓鞘(C)感覺傳入神經(jīng)纖維。神經(jīng)抵達(dá)中樞后,引發(fā)HPA軸興奮,自主神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng),造成各種應(yīng)激激素釋放,從而介導(dǎo)了經(jīng)典內(nèi)分泌一代謝反應(yīng)。其基本特征是分解激素(可松,高血糖素)水平升高,合成激素(胰島素)分泌降低,造成底物動(dòng)員,呈高代謝狀態(tài),造成血糖升高,血脂分解,蛋白質(zhì)消耗。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響9/30體液因子外科創(chuàng)傷后,損傷區(qū)直接大量釋放各種炎癥介質(zhì)(如組胺、前列腺素、緩激肽、P物質(zhì)等),并激活各級(jí)體液級(jí)聯(lián)絡(luò)統(tǒng),包含花生四烯酸代謝路徑,補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞因子等。即使各種體液因子在外科應(yīng)激反應(yīng)中所發(fā)揮作用有待深入研究,但己知外科應(yīng)激狀態(tài)下高熱反應(yīng),凝血和纖溶功效異常、毛細(xì)血管滲出及免疫抑制等改變均與應(yīng)激因子產(chǎn)生相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響10/30免疫系統(tǒng)免疫細(xì)胞在各種抗原刺激下可合成并釋放一些經(jīng)典內(nèi)分泌激素和神經(jīng)肽類,如β-內(nèi)啡膚、ACTH、TsH、GH、PRL等各種激素均可有免疫細(xì)胞合成、釋放,從而產(chǎn)于調(diào)整應(yīng)激反應(yīng)。另外,免疫細(xì)胞受抗原刺激后產(chǎn)生各種細(xì)胞因子(IL-1,IL-2,IL-6,TNF)在應(yīng)激反應(yīng)中亦發(fā)揮主要作用，有些人發(fā)覺內(nèi)毒素可誘發(fā)TNF產(chǎn)生,TNF可使體內(nèi)AcTH和腎上腺激素水平提升。IL-1還引發(fā)外周淋巴細(xì)胞釋放ACTH類物質(zhì),并能直接引發(fā)胰島素和胰高血糖素釋放。這些因子還作用于下丘腦、垂體、腎上腺水平,繼而激活HPA軸,從而增強(qiáng)并延長應(yīng)激反應(yīng)。AdrianM.Splanehnicischemiaandmultipleorganfailuer[J」,Washington:Thec.vmosbycompanyWshington.1989,365-378.應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響11/30

二

應(yīng)激反應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)影響應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響12/30心血管系統(tǒng)

應(yīng)激反應(yīng)時(shí),引發(fā)交感-腎上腺素軸興奮,兒茶酚胺水平增高十倍，在早期,這一應(yīng)激反應(yīng)含有代償意義,心率增高、心排出量增加,小血管收縮,使組織回流量增多,外周阻力升高,有利于維持血壓和確保腦、心等主要臟器血液供給。不過假如應(yīng)激反應(yīng)連續(xù)存在,大量內(nèi)源性去甲腎上腺素和腎上腺素,能引發(fā)致命性心律失常和心肌壞死,與隨即激活腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)和皮質(zhì)激素系統(tǒng),共同造成動(dòng)-靜脈短路開放,血流重新分布,引發(fā)內(nèi)臟供血不足,尤其是腎臟和胃腸器官功效障礙。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響13/30呼吸系統(tǒng)

應(yīng)激狀態(tài)下,呼吸加緊、換氣增加,但因應(yīng)激激素使肺血管收縮,而致肺動(dòng)脈壓力增高、肺間質(zhì)水腫、通氣/血流百分比失調(diào),而有可能引發(fā)ARDS。所以有些人認(rèn)為SR和ARDS可能是MOF開啟器官.應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響14/30消化系統(tǒng)

全部重大創(chuàng)傷、燒傷、各種休克、心、腦、腎、肝、肺等臟器功效衰竭時(shí),都有可能引發(fā)應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎。除胃粘膜缺血、缺氧損傷之外,組織細(xì)胞嚴(yán)重缺氧時(shí),釋放細(xì)胞介質(zhì),如腫瘤壞死因子(TNF)、內(nèi)皮素(ET)、5-HT、組織胺等,愈加重了內(nèi)臟血管收縮。皮質(zhì)激素還可促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌增加,破壞胃粘膜屏障。陳擷珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社.1997,1561-1568.應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響15/30泌尿系統(tǒng)

在連續(xù)而強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)情況下,尤其是伴有血容量不足、擠壓傷致壞死物質(zhì)大量排出時(shí),腎功效受損將相當(dāng)快速而顯著。兒茶酚胺和血管擔(dān)心素系統(tǒng)對(duì)腎血管有強(qiáng)烈收縮作用,致腎小管濾過下降和腎細(xì)胞缺血缺氧,繼發(fā)腎功效損害。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響16/30內(nèi)分泌系統(tǒng)

因?yàn)閮?nèi)臟缺血、缺氧,胰島對(duì)糖刺激反應(yīng)降低,胰島素分泌降低,胰高搪素分泌增加,組織利用糖顯著降低,糖原分解增加。腎上腺皮質(zhì)缺血、激素分泌降低,引發(fā)機(jī)體應(yīng)激及抗病能力下降。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響17/30內(nèi)環(huán)境

因?yàn)檠褐匦路植荚斐蓜?dòng)靜脈分流而繼發(fā)內(nèi)臟局部組織及器官缺血缺氧造成代謝產(chǎn)物積聚和局部酸中毒,細(xì)胞通透性增加;除引發(fā)內(nèi)臟器官本身功效障礙之外,還會(huì)引發(fā)全身內(nèi)環(huán)境紊亂,如代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。內(nèi)臟缺血、氧輸送不足造成細(xì)胞無氧酵解,可引發(fā)血乳酸水平顯著升高。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響18/30免疫系統(tǒng)

應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，合成代謝下降，營養(yǎng)不足，機(jī)體成相對(duì)免疫抑制狀態(tài)。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響19/30三

應(yīng)激反應(yīng)評(píng)定

對(duì)人體應(yīng)激反應(yīng),當(dāng)前文件報(bào)道中主要從生理、生化、心理方面來評(píng)定與監(jiān)測以及進(jìn)行綜合評(píng)定,因?yàn)樯笜?biāo)客觀性及可操作性強(qiáng),多數(shù)研究者用生化指標(biāo)來評(píng)定人體應(yīng)激反應(yīng)。主要包含：血漿兒茶酚胺水平、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇激素、醛固酮、胰島素、胰高血糖素和血糖等，還包含一些細(xì)胞因子及急相蛋白。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響20/30四

圍手術(shù)期應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)前向病人詳細(xì)介紹住院環(huán)境、疾病及其治療過程、出院后注意事項(xiàng)等內(nèi)容,消除病人對(duì)醫(yī)院和治療陌生及恐懼感;采取微創(chuàng)技術(shù)或創(chuàng)傷最小手術(shù)方式降低手術(shù)創(chuàng)傷;術(shù)中嚴(yán)格保溫辦法;適量而不是過多地補(bǔ)液;盡可能不輸血以防止免疫功效抑制;防止濫用胃腸減壓、導(dǎo)尿管和機(jī)械性腸道準(zhǔn)備;術(shù)后盡早拔除氣管插管;采取硬膜外止痛(不使用全身止痛劑);早期進(jìn)食、恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)及離床活動(dòng);適當(dāng)應(yīng)用止吐劑、抗生素及對(duì)癥治療等辦法應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響21/30

五

應(yīng)激反應(yīng)對(duì)術(shù)后康復(fù)影響應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響22/30

血糖、胰島素與術(shù)后康復(fù)

研究發(fā)覺：術(shù)后空腹血糖快速升高到7mmol/L,或隨機(jī)血糖大于11.17mmol／L可顯著增加病人死亡率及感染發(fā)生,并延長住院時(shí)間。對(duì)于重癥病人,血糖濃度每升高5mmol／L,可顯著性增加死亡率,而血糖水平在4.5一5.5mmol／L死亡率較低.所以術(shù)后嚴(yán)格控制血糖將促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響23/30

胰島素抵抗術(shù)后早起就會(huì)出現(xiàn)，普通連續(xù)數(shù)周，胰島素抵抗首先會(huì)增加葡萄糖合成,另首先造成外周肌肉組織葡萄糖攝入減少。術(shù)后胰島素抵抗與手術(shù)大小直接相關(guān)，研究顯示：腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)后胰島素敏感性比術(shù)前僅下降15%~20%,而開腹膽囊切除術(shù)比術(shù)前下降了約75%。圍術(shù)期血液丟失量多少也影響到術(shù)后胰島素抵抗程度。

另外有資料提醒：在非復(fù)雜開腹膽囊切除手術(shù)患者中,術(shù)后胰島素抵抗引發(fā)代謝異常如要正?；謴?fù),普通需要約2~3周時(shí)間。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響24/30

術(shù)后胰島素抵抗在三個(gè)方面影響到患者術(shù)后康復(fù)速度:(l)胰島素抵抗直接引發(fā)高血糖,而高血糖己是公認(rèn)造成術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)原因之一。(2)胰島素是合成激素,當(dāng)發(fā)生胰島素抵抗時(shí),會(huì)造成肌肉蛋白質(zhì)丟失增加。(3)胰島素抵抗發(fā)生時(shí),首先因?yàn)榧∪鈱?duì)葡萄糖攝入降低,糖元貯備降低;另首先因?yàn)榧∪獾鞍踪|(zhì)丟失增加,會(huì)引發(fā)手術(shù)后患者肌肉強(qiáng)度下降,造成體弱而影響康復(fù)。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響25/30CRP、IL-6與術(shù)后康復(fù)

C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)主要是肝臟產(chǎn)生并分泌一個(gè)蛋白質(zhì)。各種細(xì)胞因子可誘導(dǎo)其產(chǎn)生,以IL-6最為強(qiáng)烈，正常人血清C即定性為陰性,含量極微,但在應(yīng)激反應(yīng)、炎癥急性期、惡性腫瘤、局部缺血、組織損傷等患者血漿中,CRP含量能夠千倍增加。IL一6在手術(shù)或創(chuàng)傷早期則有表示,在手術(shù)創(chuàng)傷炎癥急性期可調(diào)控T淋巴細(xì)胞增殖分化、誘導(dǎo)殺傷性T淋巴細(xì)胞及誘導(dǎo)CRP,它是組織損傷后恒定升高細(xì)胞因子,升高水平與組織損傷程度相關(guān)。cRP、IL一6較敏感反應(yīng)組織創(chuàng)傷程度。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響26/30

研究表明:腫瘤手術(shù)、心臟手術(shù)病人基礎(chǔ)IL-6水平與術(shù)后并發(fā)癥親密相關(guān),脊柱手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥病人較未并發(fā)癥患者術(shù)前術(shù)前CRP濃度顯著偏高,術(shù)前CRP能夠預(yù)測術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生。這說明術(shù)前應(yīng)激狀態(tài)亦會(huì)對(duì)術(shù)后康復(fù)造成影響,術(shù)前CRP、IL-6水