產(chǎn)后出血基本知識

產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀WHO公布每年全世界約有14萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。在發(fā)達(dá)國家產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡幾近消失。在我國和大多數(shù)發(fā)展中國家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因?！敖^大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理”。一、定義產(chǎn)后出血（PPH）：胎兒娩出后24小時內(nèi)：陰道分娩出血量≥500ml；剖宮產(chǎn)出血量≥1000ml。嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml;子宮收縮乏力（tone）70%胎盤因素（tissue）10%產(chǎn)后出血病因軟產(chǎn)道裂傷（trauma）20%凝血功能障礙（thrombin）1%子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見原因，常見因素有：全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾??；產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血，影響收縮；子宮收縮乏力子宮因素:子宮肌纖維過分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等；

子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤、子宮畸形）；

子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷）藥物因素：臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；

胎盤因素胎盤因素包括：胎盤滯留胎盤粘連植入胎盤胎膜殘留胎盤滯留胎盤多在胎兒娩出后15分內(nèi)娩出，若30分鐘未排出，將導(dǎo)致出血。

1.膀胱充盈：已剝離的胎盤滯留宮腔。

2.胎盤嵌頓：宮頸內(nèi)口附近的子宮肌出現(xiàn)環(huán)形收縮。

3.胎盤剝離不全：第三產(chǎn)程過早的牽拉臍帶、按壓子宮，影響胎盤正常剝離，已剝離的胎盤血竇開放而出血。胎盤滯留的原因胎盤植入指胎盤絨毛與其附著部位和子宮肌層緊密連接。

根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度分為：胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入。

正常情況下胎盤與子宮之間蛻膜海綿層有生理性裂縫線

胎盤絨毛粘附于子宮肌層表面未達(dá)肌層—胎盤粘連

胎盤絨毛深入子宮肌壁間—胎盤植入

胎盤絨毛穿過子宮肌層到達(dá)或超過子宮漿膜面—胎盤穿透導(dǎo)致胎盤植入的誘因子宮內(nèi)膜損傷如多次人工流產(chǎn)史、宮腔感染史胎盤附著部位異常子宮手術(shù)史：兇險性前置胎盤Increta:胎盤侵入到肌層NormalImplantation:注意附著面Accreta:胎盤粘連Percreta:胎盤穿透肌層和漿膜胎盤胎膜殘留可影響子宮收縮導(dǎo)致出血

包括：部分胎盤小葉

部分胎膜

副胎盤

胎盤娩出后的檢查至關(guān)重要

軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷病因：陰道助產(chǎn)（產(chǎn)鉗、胎吸）、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道靜脈曲張、外陰水腫、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)。

凝血功能障礙先天性：孕前合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血以及肝臟疾病等引起的凝血功能障礙的疾病.后天性：產(chǎn)科并發(fā)癥所致:胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、子癇前期重度等，引起DIC。產(chǎn)后出血原因總結(jié)子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙四大原因可以合并存在，可以互相影響，也可以互為因果。三、臨床表現(xiàn)陰道流血低血容量表現(xiàn)陰道出血胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道出血，色鮮紅-軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出數(shù)分鐘后出現(xiàn)陰道出血，色暗紅-胎盤因素胎盤娩出后陰道出血較多，大量，或陣發(fā)性-子宮收縮乏力、胎膜殘留。胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝-凝血功能障礙失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛，但是外出血不多，考慮隱匿性產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。低血容量表現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)頭昏、面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓縮小等休克表現(xiàn)四、診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)出血量，明確病因,及時處理。臨床表現(xiàn)子宮收縮乏力

發(fā)生時間

胎盤娩出后

腹部體征宮底升高，軟，

輪廓不清

出血性質(zhì)急性大量或

陣發(fā)性時多時少

血塊性質(zhì)血色暗紅、有凝

血塊臨床表現(xiàn)胎盤因素：

胎兒娩出后15分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道流血多、色暗紅—考慮胎盤因素胎盤娩出后仔細(xì)檢查胎盤：胎盤或胎膜不全—胎盤胎膜殘留

胎膜胎兒面有斷裂的血管—副葉胎盤殘留徒手剝離胎盤時，發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮粘連緊，但可以順利剝離，考慮胎盤粘連。若粘連致密，難以剝離，牽拉臍帶時子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，考慮胎盤植入臨床表現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性出血、鮮紅色。懷疑產(chǎn)道裂傷，應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸、子宮下段、陰道、會陰是否裂傷。臨床表現(xiàn)凝血功能障礙

胎兒娩出后陰道出血呈持續(xù)性，無凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜等多發(fā)性出血，切口滲血。

凝血功能、血小板異常。失血量的估測稱重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05

失血量的估測面積法：

血濕面積按10cm×10cm＝10ml

簡單易行，但主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確。失血量的估測容積法接血，實(shí)量用醫(yī)用聚血器緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測量其總出血量。

該法簡單，與稱重法相配合可得出比較準(zhǔn)確的失血量。

聚血器容積法容積法失血量的估測休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmHg)

SI=0、5正常

SI=0、5-1.0<20%（500-750ml)輕

SI=1.0-1.520-30%(1000-1500ml)中

SI=1.5-2.030-50%(1500-2500ml)重

SI=2.050-70%(2500ml-3500ml)

失血量的估測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定

Hb：

下降1g約失血400ml-500ml

產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。失血量的絕對值會對不同體重者意義不同，因此，最好能計(jì)算失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期總血容量（L）的簡易計(jì)算方法：（2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南）非孕期體重（Kg）×7%×（1+40%）或

非孕體重（Kg）×10%五、處理原則：針對出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血常規(guī)處理生命體征、氧飽和度監(jiān)測吸氧開放靜脈通路保暖尿量監(jiān)測(尿量/h)出血量監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及凝血功能等合理補(bǔ)液，及時輸血病因治療子宮收縮乏力

1.子宮按摩（排空膀胱）

方法——①腹壁按摩宮底

②腹部—陰道雙手

按摩到有效宮縮.注意：

評價子宮按摩有效的標(biāo)準(zhǔn)是：子宮輪廓清楚、收縮有皺褶、陰道或子宮切口出血減少。

病因治療子宮收縮乏力

2.應(yīng)用宮縮劑

縮宮素：一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10-20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250ml/h。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（1~6min），故需持續(xù)靜脈滴注。

縮宮素的使用相對安全，但快速靜脈輸入未稀釋的縮宮素可引起全身血管平滑肌松弛而發(fā)生低血壓。10U

NS稀釋到10ml

iv24小時總量應(yīng)控制在60U。二線

前列腺素制劑:包括米索、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯等

應(yīng)用方法：米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。

卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）：

為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000μg。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。卡前列甲酯1mg貼附于陰道前壁下1/3處或直腸內(nèi)約2分鐘，必要時酌情再次給藥。不良反應(yīng)，腹瀉、惡心或嘔吐等。病因治療子宮收縮乏力

3.止血藥物

一般用于

頑固性宮縮乏力，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75~2.00g。

病因治療子宮收縮乏力

4.宮腔填塞術(shù)

有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48h后取出，注意預(yù)防感染

宮腔填紗

紗布：寬6厘米，四層，長1.5-2米

√用碘伏或滅滴靈浸透并擠干

√有序填塞，壓緊不留空隙

宮腔填紗宮腔水囊填塞

方法：

◆

注入250-500ml的生理鹽水（37℃）膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去

◆

為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布

子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，通過垂直壓迫橫行進(jìn)入子宮的血管而達(dá)到機(jī)械性止血的目的。適用于子宮按摩和宮縮劑無效子宮收縮乏力、凝血功能異常性產(chǎn)后出血。

B－Lynch縫合

◆

2號腸線、可吸收線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm進(jìn)針

◆

穿過宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處出針

◆

縫線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對部位進(jìn)針至宮腔

病因治療子宮收縮乏力

5.盆腔血流阻斷：

子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中，經(jīng)上述處理無效，可行動脈結(jié)扎。

子宮動脈結(jié)扎術(shù)

◆子宮動脈上行支結(jié)扎：用可吸收縫線，于剖宮產(chǎn)切口稍下方將針從前向后穿過肌層（直接從前壁縫到后壁），然后自子宮側(cè)動靜脈叢的最外側(cè)的闊韌帶無血區(qū)向前穿過打結(jié)（將2-3cm子宮肌結(jié)扎在內(nèi)非常重要）；

◆子宮動脈下行支結(jié)扎應(yīng)下推膀胱，在切口下2-3cm進(jìn)行結(jié)扎病因治療子宮收縮乏力

6.經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)

行股動脈穿刺插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入栓塞劑。栓塞劑2-3周后吸收，血管復(fù)通。病因治療子宮收縮乏力

7.子宮切除術(shù)

經(jīng)過積極搶救，危及產(chǎn)婦生命時，行子宮切除。宮縮乏力的治療——總結(jié)

◆治療方法選擇原則：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)；盡量保留生育能力

宮縮劑+按摩子宮→宮腔填塞或B-Lynch縫合→子宮動脈結(jié)扎→子宮動脈栓塞→子宮切除

◆一旦保守治療方法失敗，果斷手術(shù)，及時切除子宮

病因治療軟產(chǎn)道裂傷出血原則：找到出血部位，縫合止血，恢復(fù)解剖位置，預(yù)防感染。注意：軟產(chǎn)道裂傷縫合

◆

第一針要超過裂傷頂端0.5cm，防止血管回縮造成止血失敗

◆

宮頸裂傷大于1cm且有活動性出血或出血活躍者應(yīng)予縫合

◆

會陰陰道裂傷縫合時避免遺留死腔，避免縫合線穿透直腸粘膜

軟產(chǎn)道大血腫：切開血腫，清除積血，徹底止血，縫合，必要時放置橡皮引流。軟產(chǎn)道裂傷出血的處理及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血

宮頸裂傷縫合病因治療胎盤因素的處理

胎盤滯留：排空膀胱，臍靜脈注射縮宮素10-20U，宮頸內(nèi)口較緊，肌肉注射阿托品0.5mg和哌替啶100mg。對胎盤胎膜殘留者，應(yīng)行鉗刮或刮宮術(shù)確認(rèn)胎盤剝離不全、粘連，可一手按壓宮底一手進(jìn)入宮腔行徒手剝離胎盤，產(chǎn)后常規(guī)刮宮.1.保守治療：一般情況良好，無活動性出血，胎盤植入面積小，子宮壁厚，子宮收縮好，出血量少。如氨甲喋呤、米非司酮等。注意感染和晚期產(chǎn)后出血。2.手術(shù)治療：活動性出血，病情加重，穿透性胎盤植入。

◆

胎盤植入的處理：病因治療胎盤因素的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。

1.血小板減少最常見：血小板計(jì)數(shù)低于（20~50）×l09/L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50×l09/L以上。濃縮血小板，每單位的血小板可以提升5000u/l。

（2）、新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~15ml/kg。每單位大約200ml，含0.4g纖維蛋白原及所有的凝血因子。

輸入250ml可以提高纖維蛋白100mg/L

（3）、冷沉淀：提高纖維蛋白原的濃度，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.1-0.15U/kg。

（4）、纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。

（四）、抗休克治療

關(guān)鍵在于盡快補(bǔ)充循環(huán)血容量維持組織灌注和氧供，從而避免重要臟器的損傷。

團(tuán)隊(duì)協(xié)作是搶救成功的關(guān)鍵。

1.快速建立靜脈路

2.監(jiān)測生命征、指脈氧

3.動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、生化全套

4.呼吸道管理，保持呼吸道通暢和氧供

5.保暖，合理補(bǔ)液

6.及時輸血

7.預(yù)防感染

補(bǔ)充血容量

◆補(bǔ)液種類：晶體和膠體

◆補(bǔ)液量：晶體液量應(yīng)是估計(jì)失血量的三倍?？偭靠刂圃?500ml以內(nèi)（快速輸入晶體不超過2000ml，膠體不超過1000ml）。

◆補(bǔ)液速度：急性失血時建議20min輸液500ml，已危及生命的失血性休克，快速于2000-3000ml液體。維持正常血壓和尿量（30ml/h）保證循環(huán)灌注。

◆輸液過程予保暖?！糨斞?/p>

指標(biāo)：出血量超過1000ml，出血無法控制

Hb<70g/L；

輸血的目標(biāo)：維持HB70g/l，有活動性出血的維持在10g/L。血小板不低于50×l09/L，凝血酶原時間和活化部分凝血酶時間不超過正常的1.5倍，纖維蛋白原不低于1g/l。

休克糾正的指標(biāo)：

1、收縮壓>100mmHg

2、脈搏<100bpm

3、脈壓差>30mmHg

4、尿量>30ml/h

六、預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健

(1)認(rèn)識到產(chǎn)后出血的高危因素，針對性加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。（舉例：糖尿病合并巨大兒、羊水過多；兇險型前置胎盤）孕前合并凝血功能疾病，積極治療糾正后懷孕。(2)宣傳計(jì)劃生育知識，減少人流次數(shù)。

2.產(chǎn)時預(yù)防

(1)第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，合理使用縮宮素、鎮(zhèn)靜劑，既要防止急產(chǎn)，又要防止產(chǎn)程延長。

(2)重視第二產(chǎn)程處理：適時正確保護(hù)會陰，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快。陰道助產(chǎn)，動作輕柔、規(guī)范，防止產(chǎn)道裂傷。

(3)積極正確處理第三產(chǎn)程：

預(yù)防使用縮宮素，正確協(xié)助娩出胎盤和按摩子宮，檢查胎盤胎膜是否完整、檢查軟產(chǎn)道情況。

3.產(chǎn)后預(yù)防：產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)，故胎盤娩出后15、30、60、90、120分鐘監(jiān)測生命征、神志、陰道出血量、