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肝脾醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表體檢日期：年月日姓名工作單位病史家族史外甲狀腺科淋巴肛門泌尿生殖器其它血壓神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官其它心轉(zhuǎn)五電氨眼圖酶脊柱脊柱乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：右矯正右其它醫(yī)師簽字：主主檢結(jié)果官力左視力左眼疾科聽右耳耳力左疾鼻及鼻竇疾病咽喉其它)結(jié)果：1、健康或良好2、一般或較弱3、有慢性病(如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示：)2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎核病8、神經(jīng)或精神疾病9、其它慢性病(具體)：體檢醫(yī)院蓋章填寫日期：年月日注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期：年月日注：1、表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫

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