解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進第1頁/共49頁醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

核心條款解讀第2頁/共49頁醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

4個核心條款★

4.20.3.24.20.5.14.20.5.24.20.5.3第3頁/共49頁4．20．3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4．20．3．2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）【Ｃ】1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2．有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3．重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4．有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2．對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。第4頁/共49頁4．20．3．2【Ｃ】1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。

重點環(huán)節(jié)：如各種插管（動靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管）、手術、注射、內鏡、介入診療等操作過程的感染預防控制管理；醫(yī)療器械的清洗消毒滅菌各個過程的管理和監(jiān)測等。重點人群：侵入性操作患者、老年人、嬰幼兒、免疫力低下、手術后患者等，多是醫(yī)院感染的重點管理人群，我們要重點加強對這些人群的管理和監(jiān)測；

高危因素：中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、免疫抑制劑等，都是醫(yī)院感染的高發(fā)生因素，因此要我們要對進行侵入性操作和各種置管病人加強管理和監(jiān)測，及時預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

第5頁/共49頁

我們制定根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定了針對全院的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，并進行監(jiān)測，并對監(jiān)測結果進行統(tǒng)計、分析，通過院感通訊向全院各科室公布；對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的感染危險因素，進行分析，并向科室反饋，督導科室有效落實醫(yī)院感染預防控制措施，控制和減少醫(yī)院感染發(fā)生，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。

第6頁/共49頁

按照三級醫(yī)院評審要求，科室也必須按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目進行監(jiān)測，科室進行的監(jiān)測包括對住院病人進行醫(yī)院感染監(jiān)測、ICU、新生兒、血液透析的醫(yī)院感染目標監(jiān)測、手術部位的感染監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測、紫外線燈管強度監(jiān)測等，其他重點科室還要按照監(jiān)測要求做好各項項目，并分別做好記錄。對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的危險因素，及時分析原因，進行整改；

這是科室各項監(jiān)測資料（包括監(jiān)測記錄、監(jiān)測報告，對危險因素的分析（失控原因）及整改措施、整改效果）（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒）

第7頁/共49頁

各科室監(jiān)測的醫(yī)院感染病例，24小時內通過院感上報系統(tǒng)上報院感科，并同時登記在科室醫(yī)院感染病例登記本上。對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)科室短期內出現(xiàn)3例及3例以上同種同源醫(yī)院感染病例，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時報告科主任并報院感科。監(jiān)控醫(yī)生要監(jiān)測并督促科室醫(yī)生對醫(yī)院感染病例的上報。科室定期（至少每季度，或根據(jù)科室感染病例發(fā)生情況，隨時進行）對科室醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計分析，查找感染的危險因素，制定措施進行控制，減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

這是科室醫(yī)院感染病歷登記、科室醫(yī)院感染病例統(tǒng)計分析資料（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒）第8頁/共49頁【Ｃ】2．有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。

醫(yī)院感染防管理的重點科室包括：重癥監(jiān)護病房、手術室、血液透析室、消毒供應中心、新生兒室、產房、內鏡室、導管、介入室、口腔科以及醫(yī)院感染發(fā)生率較高的科室，如我院的神經外科等；對這些感染較高風險科室及感染控制情況進行風險評估，針對評估出的高風險因素，制定控制措施并落實。

第9頁/共49頁【Ｃ】3．重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。

這就是指的ICU目標性監(jiān)測，院感科及重癥醫(yī)學科均要對住在ICU的所有病人加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，并對動靜脈置管、導尿、使用呼吸機的病人進行導管相關性血源感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染的目標性監(jiān)測，并定期對目標性監(jiān)測結果進行匯總分析，統(tǒng)計相關感染率；并通過監(jiān)測分析，及時發(fā)現(xiàn)感染風險因素，對高風險因素針對性的采取改進措施，以減少和控制醫(yī)院感染發(fā)生。第10頁/共49頁【Ｃ】4．有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》我們制訂了預防與控制重點部位醫(yī)院感染的管理制度及措施：（1）呼吸機相關性肺炎（2）血管內導管所致血行感染（3）留置導尿管所致尿路感染（4）手術部位感染（5）皮膚軟組織感染

重點是各臨床科室要加強對各項制度及預防控制措施的培訓學習及有效落實，檢查時重點內容還是看醫(yī)務人員對制度及措施的掌握和具體落實情況。第11頁/共49頁呼吸機相關性肺炎管理制度及措施

1、嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，并根據(jù)病情盡早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

2、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度。

3、對建立人工氣道患者，吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前、后，醫(yī)務人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。氣管內導管采取高壓蒸汽滅菌，定時更換。

4、注意患者口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時1次。

5、如無禁忌證，應將床頭抬高30-45°，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生。

6、重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。第12頁/共49頁

7、連接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾倒，應作為污水及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道，冷凝器應始終保持在最低位。

8、對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，盡量減少機械通氣和插管天數(shù)。

9、盡可能減少或消除口、咽部和胃腸病原菌的定植和吸入。

10、一次性吸痰管嚴禁重復使用。

11、盡量使用一次性氣管插管；在病情允許情況下盡可能早的拔除氣管內插管；在拔插管或解除氣囊前，需將插管氣囊以上的氣管分泌物清除干凈。

12、定期進行重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。

13、有完整的操作與觀察處置記錄。第13頁/共49頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施?？剖颐吭轮辽僖淮螌剖裔t(yī)務人員在醫(yī)院感染管理制度落實、預防控制措施執(zhí)行、遵守無菌操作技術及操作規(guī)程、執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離措施實施、醫(yī)務人員職業(yè)防護、使用的器械物品的清潔消毒滅菌和科室衛(wèi)生保潔、醫(yī)療廢物分類和管理等院感防控工作質量的各個方面進行自查，對存在的問題進行總結、分析，并在科室反饋，制定改進措施加以整改，并對整改效果進行評價，體現(xiàn)科室醫(yī)院感染管理工作質量持續(xù)改進。這是科室醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進資料（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒）

第14頁/共49頁【Ｂ】2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。

院感科定期對各科室監(jiān)控小組質控情況、科室落實醫(yī)院感染規(guī)章制度、無菌操作及遵守操作規(guī)程、醫(yī)院感染預防控制措落實、消毒隔離等工作質量進行督導檢查，對存在問題及時反饋相關科室，并提出整改建議，（下發(fā)督導單）督導科室進行整改落實。

科室根據(jù)整改建議，制定整改措施進行整改，并對整改效果進行評價，院感科進行追蹤檢查，保證整改有效，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。這也是科室醫(yī)院感染質量持續(xù)改進資料（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒）第15頁/共49頁

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。自2012年下半年我們開始做手術部位感染監(jiān)測，但由于采集數(shù)據(jù)不全（手術持續(xù)時間、術中出血量、麻醉ASA評分等），對手術的危險因素無法評定，無法進行手術風險分類及相關方面的統(tǒng)計分析，所以現(xiàn)在統(tǒng)計分析的資料不全面；（2）我們醫(yī)院現(xiàn)在沒有手術麻醉系統(tǒng)，有些數(shù)據(jù)無法統(tǒng)計、追蹤。

2．對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。

雖然我們醫(yī)院感染總體監(jiān)測指標在控制指標之內，但有些重點科室仍然感染率比較高，受各方面的因素影響，改進效果不是很明顯。

3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。

我院院感監(jiān)測信息系統(tǒng)2012年12月份安裝使用，目前存在一些問題（如統(tǒng)計數(shù)據(jù)不準確、信息采集內容不足等），現(xiàn)在一直和信息科及工程師聯(lián)系處理。第16頁/共49頁針對4.20.3.2條款可能評審檢查的內容1、查閱院感科對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃及落實情況；查看院感科對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理及監(jiān)測資料，對存在的問題是否及時反饋，有無整改建議。2、查ICU及新生兒科相關管理、監(jiān)測的實施情況；查看科室院感防控工作的自查資料，對科室自查存在的問題有無總結、分析、報告及改進措施；3、查看各種感染監(jiān)測資料及管理制度4、查看微生物室監(jiān)測陽性報告，追蹤醫(yī)院感染病例，到科室現(xiàn)場檢查預防控制措施實施情況5、抽調近期微生物室ICU各種送檢培養(yǎng)的陽性結果報告，追蹤感染病例，現(xiàn)場檢查導管相關性血源感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染情況6、查看手術部位感染、導管相關性血源感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染的監(jiān)測及匯總資料，計算各類感染率，感染率應符合管理要求，并且感染率呈現(xiàn)逐步降低。7、到重點科室現(xiàn)場查看重點部位預防控制制度，現(xiàn)場檢查相關預防控制措施落實。第17頁/共49頁4．20．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2．醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。第18頁/共49頁

多重耐藥菌的概念：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。

常見多重耐藥菌包括：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE

耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)

多重耐藥結核分枝桿菌等。第19頁/共49頁4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進（★）

【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)

《關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》2008《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》2011

我們結合我院實際制訂了多重耐藥菌目標性監(jiān)測方案、多重耐藥菌管理制度

，包含診斷、報告、監(jiān)測、預防和控制等共八項具體管理制度及防控措施。第20頁/共49頁

【Ｃ】2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

在多重耐藥菌預防和控制措施中，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌技術操作、保潔與環(huán)境清潔消毒等具體措施。

重點：科室要對相關制度及預防控制措施組織培訓學習，并進行考核，要求人人掌握，并能有效落實。第21頁/共49頁

【Ｃ】3．根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用

為有效控制多重耐藥菌的產生，臨床醫(yī)師應及時了解我院細菌耐藥信息及前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，根據(jù)我院細菌耐藥率預警信息及病人送檢標本檢出的細菌種類和藥敏結果，合理選用抗菌藥物。（相關信息通過院感通訊、醫(yī)院感染信息平臺發(fā)布）

藥事辦加強抗菌藥物臨床應用的管理，并根據(jù)細菌耐藥率預警信息及管理要求，指導臨床合理應用抗菌藥物，落實對抗菌藥物的管理。第22頁/共49頁

【Ｃ】4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。

根據(jù)管理要求，我們分別制定了對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。

科室要組織全科醫(yī)務人員進行培訓學習，對檢出的ＭＲＳＡ或ＶＲＥ按相應的控制措施執(zhí)行，并保證落實到位。第23頁/共49頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。

要求：1、各臨床科室（特別是管理重點科室：ICU、新生兒室、血液科、呼吸科、神經內外科、燒傷病房等）根據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測制度，加強對重點人群：長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎疾病的患者（包括新入院的感染性疾病患者）應及時送檢相應的病原學標本，（必要時開展主動篩查），以便及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，并采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。

2、微生物室檢測到多重耐藥菌株，應立即電話通知所在臨床科室，以便臨床及時獲取細菌耐藥信息，為臨床用藥提供依據(jù)；并便于臨床在第一時間采取預防和控制措施，阻斷傳播。檢驗報告單也要盡快發(fā)放到科室。第24頁/共49頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施

自2012年8月我們加強多重耐藥菌以來，對細菌室檢測到并上報的多重耐藥菌，全部填寫多重耐藥菌陽性患者監(jiān)測及控制措施落實情況督查表，然后到各相關科室進行監(jiān)測，重點督導檢查科室多重耐藥菌預防控制措施的落實及醫(yī)務人員對多重耐藥菌相關知識的掌握情況，對落實不好及相關知識不掌握的科室及人員，全部都現(xiàn)場進行了指導和相關知識培訓。第25頁/共49頁

我們對衛(wèi)生部下發(fā)的《關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》全部發(fā)送到各科室，并制定了多重耐藥菌管理相關制度，人手一冊，要求科室組織學習，對全員進行培訓，人人掌握，并在實際中嚴格遵照執(zhí)行。雖然這項工作開始已近10個月，但從我們督導檢查及對醫(yī)務人員現(xiàn)場提問看，醫(yī)務人員對多重耐藥菌知識及相關制度和預防控制措施仍然不能全部掌握，科室在落實預防控制措施方面也不到位。評審時這一條款必查第26頁/共49頁

今天重點介紹多重耐藥菌的管理要求及科室具體的落實措施，希望今后各科室能重視管理并有效落實。臨床科室

管理要求：

1、科室強化對本科室全體人員多重耐藥菌相關知識及管理制度的培訓學習及考核，有人員簽到、相關學習培訓課件或講稿，有考核、考試資料及成績。（這也是科室每次進行培訓學習的資料要求）

2、科室全體醫(yī)務人員全部掌握多重耐藥菌的相關知識及多重耐藥菌管理制度并執(zhí)行落實。

3、科室加強對多重耐藥菌高危病人（包括定植和感染）的監(jiān)測。

4、科室對檢出的多重耐藥菌病人要采取有效的隔離措施，并嚴格落實多重耐藥菌預防控制措施。

5、抗菌藥物的合理使用。

6、科室認真做好多重耐藥菌的各種相關資料記錄。第27頁/共49頁科室對檢出多重耐藥菌病人的具體施實措施：臨床科室、微生物室、院感科一、落實多重耐藥菌診斷報告制度

1、臨床科室應及時對高危患者送檢相應的病原學標本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染或定植患者。

2、微生物實驗室檢測到多重耐藥菌株（MDRO）立即電話通知所在臨床科室，并對結果進行必要的解釋，以便科室第一時間采取預防和控制措施，阻斷傳播,并為臨床用藥提供科學依據(jù)。

3、微生物實驗室同時將多重耐藥菌（MDRO）報告給院感染科，院感科及時到科室對科室多預防控制措施實施情況進行督導檢查。第28頁/共49頁4、臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報告后，登記在多重耐藥菌監(jiān)測報告登記本進行登記，并立即報告科主任、護士長及主管醫(yī)生。護士長還要通知保潔人員主管醫(yī)生下“接觸隔離”醫(yī)囑，責任護士落實隔離措施，科主任、護士長通知當班醫(yī)生、護士。確診為醫(yī)院感染的，必須在24小時內通過醫(yī)院感染上報系統(tǒng)報院感科。在第二天在科室早會上主任要通知全科人員，并對多重耐藥菌的預防控制措施及相關知識進行學習，做到人人知曉，全員掌握、人人落實隔離措施。5、微生物實驗室加強對多重耐藥菌的監(jiān)測，每季度向全院公布細菌耐藥性監(jiān)測分析。6、醫(yī)院感染管理科每季度對醫(yī)院感染多重耐藥菌株分布情況進行分析并向臨床科室反饋。7、微生物室、臨床科室及院感科均建立多重耐藥菌報告登記本，并做好登記，以備調查。第29頁/共49頁

預防控制措施（臨床科室）

一、認真落實隔離措施

1、對確定或高度疑似MDRO感染患者或定植者，在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施。

2、盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間，沒有條件實施單間隔離時，應當進行床邊隔離。

3、不宜將多重耐藥菌感染者或定植者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。

4、在病歷夾、病床或隔離單間貼或懸掛多重耐藥菌隔離標識，并通知相關人員

5、與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。第30頁/共49頁

6、醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。

7、醫(yī)務人員接觸多重耐藥菌感染者或定植者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣。完成診療、護理操作后，及時脫去手套或隔離衣，并進行手衛(wèi)生。

8、多重耐藥菌感染者或定植者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措

9、多重耐藥菌感染病人如需手術，應在《手術通知單》上標注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術室，并在指定手術間實施手術，術后嚴格消毒。

10、患者臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24小時）方可解除隔離，病人出院做好終未消毒處理。第31頁/共49頁

二、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（依從性要達到100%）

1、醫(yī)務人員在對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。

2、醫(yī)務人員直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都必須實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。三、嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是在實施中心靜脈置管、氣管切開、各種插管等侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術操作和標準操作規(guī)程，避免污染，減少感染的危險因素。各種插管滿24小時后應每天進行評估，適時撤離。第32頁/共49頁

四、加強環(huán)境清潔和消毒工作

1、科室要加強對多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，抹布、拖把用后徹底消毒，晾干備用。

2、加強物體表面清潔消毒，對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等），應當每天進行清潔和擦拭消毒，出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次。

3、嚴格醫(yī)療廢物處理：多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫(yī)療廢物及污物，均應按醫(yī)療廢物處置，床邊放醫(yī)療廢物袋，當按照醫(yī)療廢物有關規(guī)定進行密封，貼好標識，密閉運送。第33頁/共49頁

五、科室要加強對醫(yī)務人員進行多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面的知識培訓，強化醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施多重耐藥菌預防和控制措施，保障患者的醫(yī)療安全。六、科室責任護士對多重耐藥菌病人的預防控制措施落實情況記錄在多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控措施實施記錄單

病人轉出、出院、死亡后對病室及物品進行終末消毒。七、科室定期（每季度或根據(jù)檢出情況）對科室多重耐藥菌監(jiān)測情況進行統(tǒng)計、分析，預防控制多重耐藥菌交叉感染及傳播（科室多重耐藥菌監(jiān)測登記本、多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控措施實施記錄單、科室多重耐藥菌統(tǒng)計、分析，相關培訓學習資料等作為科室醫(yī)院感染管理資料放入科室院感檔案盒）第34頁/共49頁

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。雖然這項工作開始已近10個月，預防控制措施落實、醫(yī)務人員多重耐藥菌知識及相關制度和預防控制措施掌握、各科室隔離條件等，目前效果還不理想。還達不到“A”2．醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。

微生物室檢測設備等達不到要求第35頁/共49頁4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★）院感科微生物室藥學部門醫(yī)務科護理部臨床科室共同參與【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。第36頁/共49頁【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。

我們有多重耐藥菌協(xié)作管理制度、各部門職責，多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度，去年12月份召開一次會議，但在具體協(xié)作方面還需要加強協(xié)調配合。

2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告由微生物室負責完成；每季度對耐藥菌檢出情況進行匯總、分析耐藥菌趨勢，不同病原菌的構成比與抗菌藥物敏感性報告。同時交院感科、藥學部門等。第37頁/共49頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。有多重耐藥菌協(xié)作管理制度、各部門職責，多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度。去年12月份召開一次聯(lián)席會議，今后在具體協(xié)作方面還需要再加強協(xié)調配合。

2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。

院感科、微生物室、藥學部門要對每季度各自相關的統(tǒng)計、存在問題定期分析、措施等定期反饋，并互相對資料匯總、存檔；院感科每季度通過院感通訊向各科室發(fā)布和反饋相關信息。第38頁/共49頁

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。今后各部門要認真完成各自的工作要求及職責，在具體協(xié)作方面還需要再加強協(xié)調配合；

院感科以向信息科申請在我院信息系統(tǒng)增加院感信息平臺，今后將定期對相關信息進行發(fā)布，便于各科室及醫(yī)務人員加時獲取相關信息。

2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

每季度院感科通過院感通訊向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等，希望各科室對發(fā)送的院感通訊組織科室人員學習了解，并保存好，（放在科室院感管理資料盒內）第39頁/共49頁4．20．5．3有預防多重耐藥感染措施培訓。（★）負責部門：院感科、臨床各科室微生物室藥學部門醫(yī)務科【Ｃ】對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢?！荆痢糠稀埃隆?，并除達到“Ｂ”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。第40頁/共49頁【Ｃ】

對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。制定了培訓制度和培訓計劃1、科室對全科人員組織學習培訓，有學習人員簽到、講課資料（課件）、培訓學習時間、參加學習人員學習筆記，科室考試考核試卷及成績2、以和微生物室人員聯(lián)系協(xié)商，準備共同對多重耐藥菌進行一次全院講座第41頁/共49頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。

科室培訓學習、全院組織學習，都要保存好學習的相關資料：【學習人員簽到、講課資料（課件）、培訓學習時間、參加學習人員學習筆記，科室考試考核試卷及成績）最好再有影像資料（現(xiàn)場培訓學習的照片等）】，并且學習人員對組織的學習及相關學習知識掌握、知曉上述學習資料全部放入科室院感資料盒內第42頁/共49頁

【Ａ】符合“Ｂ”，并除達到“Ｂ”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。

目前我們通過多重耐藥菌的檢查督導及現(xiàn)場提問等，科室醫(yī)務人員對多重耐藥