妊娠與甲狀腺疾病姚文娟

妊娠與甲狀腺疾病姚文娟妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第1頁經(jīng)典病例患者女性，27歲，妊娠8周，發(fā)覺甲功異常1周?；颊呒韧】?，其姐曾被確診“甲亢”。查體：顏面及下肢無浮腫，雙眼球無突出，雙側(cè)甲狀腺I°大，質(zhì)偏韌，無觸痛，未觸及結(jié)節(jié)，心率72次/分,體重53kg。輔助檢驗：血游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.9pmol/L（參考范圍3.5~6.5pmol/L），游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）16.6pmol/L（11.5~22.7pmol/L），TSH7.43mIU/L（0.55~4.78mIU/L），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）382IU/ml（＜60IU/ml），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）246IU/ml（＜60U/ml），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）10.11IU/ml（0~30IU/ml）妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第2頁診療：本身免疫性甲狀腺病（亞臨床甲減期）；妊娠8周治療：①適碘飲食；②左甲狀腺素鈉（L-T4，50μgqd）服3天，如無不適，加量至75μgqd；③4周后門診復(fù)查甲功和抗體。復(fù)查結(jié)果：孕12周時血FT34.5pmol/L，F(xiàn)T418.1pmol/L，TSH1.61mIU/L；孕16周和20周時血TSH分別為1.47mIU/L和2.09mIU/L。患者堅持口服L-T475μgqd。妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第3頁概述妊娠與甲狀腺功效減退癥妊娠與甲狀腺功效亢進(jìn)癥治療妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第4頁概述-甲狀腺甲狀腺位于氣管前方，兩側(cè)葉經(jīng)過峽部連接主要分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），能夠增加代謝、促進(jìn)生長發(fā)育、提升神經(jīng)系統(tǒng)和心血管興奮性等分泌調(diào)整

下丘腦（促甲狀腺釋放激素）↓垂體前葉（促甲狀腺激素）↓甲狀腺（合成、分泌激素）妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第5頁

甲狀腺功效指標(biāo)三碘甲狀腺原氨酸T3含有三個碘原子碘化酪氨酸甲狀腺素T4含有四個碘原子碘化酪氨酸游離甲狀腺素FT4游離三碘甲狀腺素FT3促甲狀腺素TSH抗甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb對甲狀腺細(xì)胞含有細(xì)胞毒性作用甲狀腺球蛋白抗體TgAb妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第6頁甲狀腺激素貯存甲狀腺球蛋白（Tg）上形成甲狀腺激素，在甲狀腺濾泡內(nèi)以膠質(zhì)形式貯存特點:1貯存在細(xì)胞外，在濾泡腔內(nèi)

2貯存量很大，可供機體使用50-120天，所以應(yīng)用抗甲狀腺藥品較長時間才能奏效妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第7頁甲狀腺激素釋放與轉(zhuǎn)運甲狀腺受到TSH刺激后，Tg在濾泡腔內(nèi)經(jīng)蛋白裂解后，將T3和T4直接釋放進(jìn)入血液T3和T4釋放入血后，以兩種形式存在:與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合和游離狀態(tài)二者能夠相互轉(zhuǎn)化，維持動態(tài)平衡妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第8頁血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘去除率增加妊娠期甲狀腺功效改變?nèi)焉锱c甲狀腺疾病姚文娟第9頁甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)增加—最早最顯著改變TBG是四個亞基組成酸性糖蛋白，是甲狀腺激素在血液循環(huán)中主要載體蛋白TBG對甲狀腺激素貯存、運輸、代謝以及維持甲狀腺激素濃度和游離甲狀腺激素動態(tài)穩(wěn)定均含有主要作用在妊娠前三個月，因為TBG濃度升高，總TT4和TT3濃度比未懷孕婦女升高大約1.5倍妊娠期甲狀腺功效改變?nèi)焉锱c甲狀腺疾病姚文娟第10頁促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤絨毛膜促性腺激素（hCG）升高到達(dá)最高值時，TSH受抑制而下降到達(dá)最低妊娠時血清hCG濃度在受孕后第一周就開始增加,在3個月內(nèi)到達(dá)高峰,然后下降,所以這種改變主要影響妊娠1～3個月(孕早期)妊娠期甲狀腺功效改變?nèi)焉镏軘?shù)TSHHCG妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第11頁妊娠期甲狀腺功效（小結(jié)）注:E2,雌乙醇;hCG,人絨毛膜促性腺激素;TBG,甲狀腺素結(jié)合球蛋白;TT4,總T4;TSH,促甲狀腺激素;FT4,游離T4TBG濃度從孕6～10周開始增加,在孕20～24周到達(dá)平臺,并連續(xù)妊娠全過程因為TBG濃度增加,血清總T4(TT4)、總T3(TT3)濃度增加妊娠期母體血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐步回升妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在8～12周,較基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第12頁妊娠與甲狀腺功效減退癥妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第13頁妊娠與甲狀腺功效減退癥妊娠合并甲減發(fā)生率約為1/1600-1/病因分類原發(fā)甲狀腺功效減退：慢性淋巴性甲狀腺炎

手術(shù)或放射治療后地方性克汀病

散發(fā)性先天甲減藥品性甲減

炎癥繼發(fā)性甲狀腺功效減退：垂體性疾病妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第14頁臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為體重增加乏力浮腫很輕易被誤認(rèn)為是妊娠期表現(xiàn)妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第15頁妊娠期甲減危害妊娠期甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低體重兒發(fā)生相關(guān)。妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第16頁對胎兒影響影響妊娠前20周胎兒神經(jīng)發(fā)育在孕12周左右，胎兒甲狀腺開始具備濃聚碘并合成甲狀腺素能力大約在20周胎兒甲狀腺功效才能完全建立合成和分泌足量甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來自母體，甲狀腺激素缺乏可致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷，造成大腦皮質(zhì)中管語言、聽覺和智力個別不能分化和發(fā)育；嬰兒出生后生長遲緩，反應(yīng)遲鈍，面容愚笨呆小癥視力發(fā)育異常產(chǎn)前甲狀腺素缺乏可引發(fā)子代視力顯著下降懷孕早期甲狀腺激素不足，后代視覺注意力、反應(yīng)力以及基礎(chǔ)運動基能也會出現(xiàn)異常晚期甲狀腺激素不足增加視覺差異敏感性和視覺空間能力異常風(fēng)險

妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第17頁診斷妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減診療同普通人群臨床型甲減含有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn),試驗室檢驗血清TSH增高,不過TSH濃度受HCG影響，美我國分泌協(xié)會和中國甲狀腺疾病診治指南均推薦TSH2.5mIU/L作為妊娠早期上限，F(xiàn)T4和TT4減低亞臨床甲減沒有顯著臨床癥狀,試驗室檢驗血清TSH增高,FT4和TT4正常妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第18頁預(yù)防對甲減高危人群應(yīng)做妊娠前篩查高危人群包含：有甲狀腺疾病個人史和家族史者甲狀腺腫甲狀腺手術(shù)切除131I治療后本身免疫性疾病個人史和家族史者既往TSH增高既往甲狀腺本身抗體陽性者妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第19頁妊娠與甲狀腺功效亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第20頁妊娠與甲狀腺功效亢進(jìn)癥妊娠期甲亢病因分類常見：Graves病

亞急性甲狀腺炎毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤橋本病等其它：

甲狀腺癌

妊娠劇吐等

妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第21頁妊娠Graves病95%妊娠期甲亢由Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)所致伴有浸潤性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清甲狀腺刺激性抗體(TSAb)陽性

促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)

Graves病人孕期TRAb活性連續(xù)一直

Graves病人預(yù)后和抗甲狀腺藥品停藥指標(biāo)

TRAb經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒血中易引發(fā)胎兒或新生兒甲亢孕期測定母親血清TRAb可預(yù)測新生兒甲亢可能性妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第22頁妊娠一過性甲狀腺毒癥妊娠婦女發(fā)生率是2-3%常在妊娠前三個月發(fā)生，是一個hCG相關(guān)性甲亢，hCG對甲狀腺細(xì)胞TSH受體有輕度刺激作用臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀，病情程度與血清hCG水平增高程度相關(guān)，不過無突眼，TRAb及TPOAb陰性伴猛烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時出現(xiàn)脫水和酮癥妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第23頁妊娠期甲亢危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒新生兒甲亢妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第24頁診療疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而對應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率在100次/分確診甲亢：血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高判別甲亢原因：妊娠Graves病妊娠一過性甲狀腺毒癥：一過性，不需治療

妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第25頁指南對妊娠期甲狀腺功效試驗推薦意見1)在正常妊娠人群中建立起每三個月所特異TSH參考值范圍。2)假如試驗室未能建立每3個月所特異TSH正常值范圍，則推薦以下參考值：妊娠前三個月為0.1-2.5mIU/L;妊娠中間三個月為0.2-3.0mIU/L;妊娠后三個月為0.3-3.0mIU/L。3)評定妊娠期間血清FT4水平最正確方法是將血清樣本透析液或超濾液用固相萃取-液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜(LC/MS/MS)法進(jìn)行測定。4)相比其它指標(biāo)而言，TSH是反應(yīng)妊娠期間甲狀腺功效狀態(tài)最為準(zhǔn)確指標(biāo)。5)考慮到FT4檢測結(jié)果變異性較大，特異性FT4檢測方法以及每3個月所特異性血清FT4參考值范圍應(yīng)該建立。妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第26頁指南對妊娠期甲減診療及處理推薦意見

6)妊娠期臨床甲減均應(yīng)治療，包含TSH水平在每三個月所特定參考值范圍以上同時伴FT4下降，假如孕婦TSH高于10mIU/L時，則不論FT4濃度高低，均需治療。7)妊娠期母體孤立性低T4血癥無需治療。8)即使亞臨床甲減可能對孕婦和胎兒造成不良影響，但因為缺乏隨機對照研究，當(dāng)前對甲狀腺抗體陰性亞臨床甲減孕婦是否需要LT4治療尚缺乏充分依據(jù)(美我國分泌協(xié)會提議LT4治療)。9)亞臨床甲減孕婦假如TPOAb陽性則應(yīng)該給予LT4治療(此點未能在教授中達(dá)成共識)。妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第27頁指南對妊娠期甲減診療及處理推薦意見

10)妊娠期甲減治療推薦選取LT4，不提議采取其它甲狀腺制劑如T3或甲狀腺片治療。11)LT4治療目標(biāo)是使孕婦血清TSH值恢復(fù)正常(1-3個月在0.1-2.5mIU/L;4-6個月在0.2-3.0mIU/L;7-9個月在0.3-3.0mIU/L)。12)亞臨床甲減孕婦假如開始未予治療，則應(yīng)每4周檢測一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，在孕26周和32周期間最少應(yīng)檢測一次13)正在接收LT4治療甲減患者，明確妊娠甲減女性，需增加25%-30%LT4劑量。比較簡單方法是從懷孕前天天服用一次LT4改為每七天服用9次LT4，這么大約能夠增加29%LT4量。14)妊娠期間LT4量增加存在較大變異，有孕婦僅需增加10%-20%，而有孕婦可能需要增加80%，所以需要個體化。妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第28頁指南對妊娠期甲減診療及處理推薦意見15)對于計劃懷孕甲減女性，應(yīng)該在懷孕前調(diào)整LT4劑量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再懷孕，妊娠前較低水平TSH(在非妊娠女性正常參考范圍內(nèi))能夠降低妊娠前3個月TSH增高可能性。16)對于正在接收LT4治療妊娠女性，在孕期前半期應(yīng)該每4周監(jiān)測一次TSH，因為LT4劑量往往需要依據(jù)TSH值進(jìn)行調(diào)整。17)對于正在接收LT4治療妊娠女性，在孕期第26周和32周期間必須最少檢測一次TSH。18)產(chǎn)后甲減患者，LT4劑量恢復(fù)到妊娠前劑量，在產(chǎn)后6周應(yīng)該檢測一次TSH。妊娠與甲狀腺疾病姚文娟第29頁指南對妊娠期甲減診療及處理推薦意見19)對于接收充分治療橋本甲狀腺炎患者，除了需要檢測母親甲狀腺功效以外，不提議進(jìn)行其它檢驗如孕婦其它甲狀腺項目檢驗、胎兒超聲檢驗、臍血樣本檢驗等20)對于甲狀腺抗體陽性但甲狀腺功效正常且未接收LT4治療孕婦，在孕期前半期應(yīng)該每4周監(jiān)測一次TSH，在孕期第26周和32周期間必須最少檢測一次TSH。21)即使有隨機對照研究證實妊娠期間硒治療能夠降低產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)生，不過沒有后續(xù)研究證實或推翻這個結(jié)論，所以當(dāng)前硒補充不推薦用于TPOAb陽